Синдром острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей

Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхательных путей, наиболее распространенными являются острые респираторные заболевания (ОРЗ)— общее название ряда клинически сходных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно вирусами, передающимися воздуш­но-капельным путем; характеризуются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей при умеренных явлениях интоксикации; термин используется только до установления этиологического диагноза лабораторными методами. Однако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее название ряда болезней, а обозначение конкретного заболевания, хотя такой нозологической формы не суще­ствует. Следует помнить, что недифференцированное ОРЗ — лишь вынужденный синдромальный диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, поражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменнои этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактериоза в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего — более неблагоприятному течению болезни.

Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара дыхатель­ных путей трудна и не всегда дает возможность определять конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же исследования, в частности серологические, могут дать ответ только через 2...3 нед от начала заболевания, т. е. позволяют лишь ретроспективно поставить правильный диагноз.

Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы термина ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической практике. В частности, вместо термина ОРЗ иногда используют термин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия совсем не равнозначны. Термин «инфекция» включает не только манифестные формы (заболевания), но и бессимптомные (инаппарантные, субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повседневной практике, как правило, остаются невыявленными (если не проводится специального научного исследования). Следовательно, врач имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, которые проявляются в виде заболевания, т. е. с ОРЗ, и подменять один термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указывалось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются не только вирусными болезнями, так как среди них большой удельный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бактериальными агентами, которые к вирусам не относятся.

Если проводить даже полные серологические и вирусологические исследования с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следовательно, термин «ОРЗ недифференци­рованное» включает и диагнозы у больных, которые специально не обследова­лись, а также больных, этиология заболевания которых остается нерасшифро­ванной даже при проведении специальных исследований.

Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в специальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфекции (воздушно-капельный), так как им передается много других болезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ характеризуется преимуществен­ным поражением дыхательных путей. Однако нужно иметь в виду, что пора­жение верхних дыхательных путей наблюдается и при других болезнях (корь, краснуха и др.), при которых поражение дыхательных путей не играет ведущей роли, а является лишь одним из многих рядовых признаков.

Болезни, относящиеся к группе ОРЗ, являются самыми распространен­ными. Ежегодно ими переболевает свыше 25 % всего населения, а если возникает эпидемия гриппа, то заболеваемость значительно повышается. Этим объясняется большая роль ОРЗ в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Очень часто практические врачи ставят ошибочный диагноз ОРЗ при многих других инфекционных болезнях, которые не имеют к ОРЗ никакого отношения. Например, при ангине ошибочная диагностика достигает 40 %, и чаще всего болезнь смешивают с ОРЗ, а ведь лечение вирусных болезней и ангины совершенно различное. Даже в клинических клас­сификациях некоторых инфекционных болезней иногда выделяют так назы­ваемые «гриппоподобные» формы (сальмонеллез, орнитоз и др.), хотя при этих формах полностью отсутствуют признаки поражения респираторного тракта, являющиеся обязательными для всех болезней из группы ОРЗ.

Кратковременные болезни, протекающие с лихорадкой, но без признаков воспаления дыхательных путей, вызываются различными этиологическими агентами. Это могут быть легкие формы брюшного тифа и паратифов, орнитоза, лептоспироза, лихорадки Ку и многих других заболеваний. Легкость течения, стертость симптоматики, отсутствие характерных признаков и определенных эпидемиологических данных часто не позволяют клинически обосно­вать нозологическую диагностику этих инфекций. К сожалению, в номенкла­туре болезней нет синдромального диагноза для обозначения кратковременных лихорадочных состояний, протекающих без выраженных органных проявле­ний. В связи с этим на практике все эти болезни чаще всего ошибочно относят к ОРЗ. В литературе имеются термины «малая болезнь», «недифференциро­ванная лихорадка», но они относятся лишь к легким, стертым и атипичным формам энтеровирусных заболеваний. При дифференцировании синдрома воспаления дыхательных путей мы не будем рассматривать эти кратковременные лихорадки.

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней, сопровож­дающихся синдромом воспаления дыхательных путей, следующий. Вначале нужно выделить болезни с поражением респираторного тракта, затем решить вопрос, относится ли данная болезнь к группе ОРЗ или это другая нозологическая форма, протекающая с воспалением дыхательных путей. Если болезнь относится к группе ОРЗ, то нужно попытаться выяснить ее этиологию. В тех случаях когда природу возбудителя установить не удается, диагноз формулируется как «ОРЗ недифференцированное».

Для дифференциальной диагностики очень важно при обследовании больного не только выявить синдром воспаления дыхательных путей, но и охарактеризовать его. Этим, к сожалению, нередко пренебрегают. При обсле­довании больного нужно определить наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта, преимущественную локализацию патологических изменении, так как на этом базируется возмож­ность проведения клинической дифференциальной диагностики ОРЗ и всех других болезней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей. Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать изоли­рованно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях. Рассмотрим воз­можности распознавания отдельных компонентов этого синдрома.

При осмотре (фарингоскопии) фарингит характеризуется разной выра­женности признаками воспаления слизистой оболочки глотки. Воспаление проявляется в гиперемии слизистой оболочки, причем при стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая (влияние эритрогенного токсина); при катаральной дифтерии зева — с цианотичным оттенком. Степень гиперемии пропорциональна выраженности воспаления. Признаком воспаления является также отечность слизистой оболочки: она утолщена, складки ее сглажены, при ряде ОРЗ, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой оболочки глотки, у некоторых больных можно заметить мелкие кровоизлияния. Диагностическое значение имеет и характер отделяемого, оно может быть слизистым, слизисто-гнойным, иногда гнойным, причем гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингококковом назофарингите. В не­которых случаях отделяемого нет, наоборот, отмечается своеобразная сухость слизистой оболочки. Для правильной оценки изменений слизистой оболочки глотки важно иметь хорошее освещение (дневной свет или лампы дневного света). Иногда заметны белые налеты (дифтерийные пленки, ожог слизистой оболочки, кандидоз).

Методика фарингоскопии и выявление признаков фарингита не представ­ляет трудностей, сразу же нужно определить, имеется ли фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки) или тонзиллит (воспаление небных миндалин).

Ларингит нередко бывает компонентом синдрома ОРЗ, обычно в сочетании с воспалением других отделов респираторного тракта, реже изолированным. Острый ларингит часто развивается при многих инфекционных болезнях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, коклюш и др.). Ларин­гит может возникнуть и под влиянием неинфекционных факторов: переохлаждения, раздражения парами химических веществ, дыма при курении, злоупотребления алкоголем и др.

Симптомы: ощущение першения, саднения, царапанья в горле, кашель. Важным для диагностики и частым проявлением ларингита является изменение голоса. Он становится хриплым/грубым и даже беззвучным (афония). Иногда беспокоит небольшая боль при глотании. Характерен также особый грубый «дающий» кашель, который имеет большое значение для диагностики ларингита.

При ларингоскопии (к сожалению, она редко проводится практическими врачами) можно выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосовых связок.

Стенозирующий ларингит, или ложный круп (истинный круп — это дифтерия гортани), наблюдается при ряде ОРЗ (грипп, аденовирусные заболевания, парагрипп и др.), а также при кори. По выраженности выделяют 4 степени стеноза: стеноз I степени характеризуется кратковременным затруднением дыхания, оно становится слышным, но дыхательной недостаточности не выявляется; при стенозе II степени приступы затрудненного дыхания возникают часто, отмечается втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки (яремная ямка, над- и подключичное пространство, эпигастральная область), дыхание шумное, «пилящее», слышимое на расстоянии. Отмечается умеренно выраженная дыхательная недостаточность. При стенозе III степени, помимо значительного затруднения дыхания с втяжением податливых участ­ков грудной клетки, наблюдаются цианоз губ. конечностей, повышенная потливость, беспокойство больного, дыхание в легких почти не выслушивается. Резко выражена дыхательная недостаточность. При стенозе IV степени развивается асфиксия. Стенозирующий ларингит наблюдается преимущественно у детей.

Острый ларингит нужно дифференцировать от обострения хронического, которое может быть обусловлено разными причинами, в том числе и инфек­ционными болезнями, для которых ларингит не характерен (т. е. не входящими в группу ОРЗ). Это может обусловить диагностическую ошибку. Например, ангина и вызванное этой болезнью обострение хронического ларингита может быть расценено как ОРЗ и не назначено соответствующей антибиотикотерапии. Хронический ларингит проявляется в охриплости и быстрой утомляемости голоса, ощущении першения в горле, саднения, сухости. Может развиться афония. Из анамнеза удается установить, что подобные состояния уже наблюдались у больного. При ларингоскопии отмечаются умеренная гиперемия и утолщение слизистой оболочки гортани, а при афонической форме — истончение слизистой оболочки. Для уточнения диагноза необходима консультация ЛОР-специалиста.

Трахеит. При многих ОРЗ в процесс вовлекается трахея, но клиническая симптоматика трахеита очень скудна. Больные ощущают иногда саднение за грудиной. Объективные данные о воспалительных изменениях в трахее можно получить при фибротрахеобронхоскопии, однако при относительно легком и кратковременном ОРЗ эту процедуру вряд ли стоит рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ. если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ.

Для ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо сразу же диф­ференцировать его от обострения хронического бронхита, который никакого отношения к ОРЗ не имеет. Обострение бронхита может быть обусловлено самыми различными причинами.

При ОРЗ бронхит, как правило, сочетается с более или менее выражен­ными проявлениями воспаления верхних отделов респираторного тракта, но при некоторых ОРЗ именно симптомы бронхита выступают на первый план (РС-вирусная инфекция). При остром бронхите нередко наступает разной выраженности бронхиальная непроходимость. Она обусловлена следующими причинами: набуханием и утолщением слизистой оболочки бронхов за счет развития в ней воспалительного процесса; скоплением вязкой мокроты, нахо­дящейся на стенках бронхов, в некоторых случаях происходит полная закупорка отдельных бронхов слизистой пробочкой [Казанцев В. А., 1985]; наличием разной выраженности бронхоспазма.

Клиническим проявлением острого бронхита является кашель, вначале обычно сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Объективно отмечаются сухие хри­пы, иногда выслушиваются влажные хрипы (среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые). Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлине­нии выдоха, затруднении дыхания, но лучше это определить с помощью спирографии или пневмотахометрии. Бронхиолит является более тяжелой формой острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. В этих случаях более выражены признаки общей интоксикации и нарушения брон­хиальной проходимости, что может проявляться в одышке, развитии обструктивной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Больных сильно беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой.

Для проведения дифференциальной диагностики синдрома острого воспа­ления дыхательных путей очень важно тщательно выявить наличие и выра­женность каждого из перечисленных его составных элементов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалитель­ных изменений в том или ином отделе респираторного тракта.

Как уже указывалось, синдром воспаления дыхательных путей может быть проявлением какого-либо острого респираторного заболевания, а может быть только одним из признаков какой-то другой нозологической формы (корь, краснуха и др.), не входящей в группу ОРЗ. Нужно иметь в виду также другие причины воспаления дыхательных путей и возможность обострения различных хронических заболеваний респираторного тракта.

Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верхних дыхательных путей нужно дифференцировать следующие группы заболеваний:

— ОРЗ;

— воспаление дыхательных путей как следствие химико-токсических воздействий;

— обострение хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей (хронический ринит, вазомоторный ринит, хронический ларингит, хронический бронхит и др.).

Для инфекциониста наибольшее практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики в первых двух группах болезней; перечень их приведен ниже:

Основной задачей является дифференциальная диагностика болезней, перечисленных в первой группе таблицы, т. е. собственно острых респи­раторных заболеваний. Необходимо постараться выявить конкретную нозо­логическую форму. Диагностика должна проводиться с учетом не только клинических, но и эпидемиологических данных. Рассмотрим отдельные но­зологические формы.

Наблюдение за динамикой клинической симптоматики в ходе эпидемий гриппа показало, что в начале эпидемии грипп протекает более тяжело, с типичными клиническими проявлениями, а в конце эпидемии начинают преобладать легкие формы болезни, напоминающие по клинической картине ОРЗ другой этиологии, и проводить дифференциальную диагностику становится труднее. В начале эпидемии клиническая симптоматика позволяет выделить грипп из числа других респираторных заболеваний. Болезнь на­чинается остро, температура тела с ознобом уже в первые сутки достигает максимального уровня (39...40°С). Резко выражена головная боль с локализацией в лобной области, надбровных дугах. Только для гриппа характерна боль в глазных яблоках (ретроорбитальная), которая появляется при дви­жении глазами, при надавливании на глазные яблоки. Слезотечение и свето­боязнь также наблюдаются при гриппе, но они могут быть и при других ОРЗ. Только при гриппе отмечаются сильные боли в мышцах всего тела. При других ОРЗ (аденовирусные заболевания, парагрипп и пр.), даже при наличии высокой лихорадки, мышечных болей не бывает. Общая интоксикация проявляется также в адинамии, повышенной потливости, снижении артериального давления. При высокой лихорадке и резко выраженном токсикозе может наблюдаться раздражение мозговых оболочек (менингизм, энцефалопатия).

Очень важным для дифференциальной диагностики является то. что лихорадка при гриппе в подавляющем большинстве случаев (85 %) не продолжается более 2-4-х дней. Если же лихорадка сохраняется свыше 5 дней, то это не грипп или же начинается какое-либо осложнение гриппа (пневмония и др.). От других ОРЗ грипп отличается прежде всего более выраженными проявлениями общей интоксикации и тем, что он протекает в виде эпидемий, захватывающих многие страны, и даже пандемий, особенно если появляется новый антигенный вариант вируса гриппа А.

Тяжесть течения болезни при циркуляции различных штаммов вируса гриппа, частота осложнений при разных эпидемических вспышках существенно различаются. Уже первые больные при наступлении эпидемии гриппа могут быть как бы эталоном, по которому можно судить об особенностях гриппа во время этой конкретной эпидемической вспышки.

Для гриппа наиболее характерно наличие выраженного трахеита. Это место наиболее сильного воспалительного процесса. У больных гриппом отмечаются изменения и других отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит). Ввиду того, что трахеит очень беден клиническими проявлениями, а симптомы ринита, фарингита и ларингита у некоторых больных выражены слабо, в таких случаях нередко устанавливается диагноз акатаральной формы гриппа. В действительности же такой формы бо­лезни не бывает. Это важно для дифференциальной диагностики. При гриппе всегда можно найти, пусть даже слабо выраженные, воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных путей, прежде всего трахеит. Это особенно важно для отличия гриппа от так называемых гриппоподобных форм других инфекционных болезней (орнитоз, сальмонеллез и др.).

В межэпидемическое по гриппу время вирусы гриппа в структуре заболеваемости ОРЗ занимают очень небольшое место, составляя всего I... ...5 % от всей заболеваемости острыми респираторными болезнями. Следова­тельно, в это время вероятность гриппа очень невелика. Кроме того, в межэпидемическое время клиническая симптоматика гриппа существенно меняется. Заболевания протекают преимущественно в легкой форме со слабо выра­женной интоксикацией, отсутствуют такие важные проявления, как мышеч­ные боли, боли в глазных яблоках, высокая лихорадка, повышенная пот­ливость. Клиническая картина гриппа в этот период как бы сближается с симптоматикой ОРЗ другой этиологии. В межэпидемический период на­дежно дифференцировать грипп от других ОРЗ можно только на основании лабораторных данных. Однако небольшой удельный вес гриппа среди других ОРЗ в межэпидемическое время обычно сдерживает проведение подобных исследований.

Лабораторное подтверждение гриппа возможно путем обнаружения ви­руса в слизи зева и носа с помощью метода флюоресцирующих антител. Этот метод пригоден для экспресс-диагностики, так как ответ можно получить уже через несколько часов. Серологические же методы могут быть исполь­зованы лишь для ретроспективной диагностики, так как необходимо исследо­вать парные сыворотки (первую берут до 6-го дня болезни, вторую — спустя 10...14 дней). К этому времени все проявления гриппа уже про­ходят и исследования часто имеют лишь научное значение. Проводят такие исследования при атипичных формах гриппа. В основном диагностика гриппа остается клинической.

Парагрипп. В отличие от гриппа не имеет такой четкой клинической картины, не наблюдается и столь больших эпидемических вспышек, особенности которых можно было бы использовать для дифференциальной диаг­ностики. Гриппозная эпидемическая вспышка развивается остро, даже взрывообразно, так как инкубационный период при гриппе очень короткий (12...24 ч), а при парагриппе — 3...6 дней. и вспышка болезни развивается медленно. Относительно небольшое число заболевших, медленное развитие вспышки, смешанный ее характер (т. е., помимо парагриппа, в это же время наблюдаются и ОРЗ другой этиологии) не дают возможности столь же эффективно, как при гриппе, использовать эпидемиологические данные. В то же время если взять суммарную годовую заболеваемость, число заболевших парагриппом может приближаться к числу лиц, перенесших грипп (по крайней мере в организованных коллективах). Вирусами парагриппа бывает обусловлено до 20 % всех ОРЗ у взрослых и до 30 % — у детей, заболеваемость наблюдается в холодный период года с повышением ее в конце зимы и в начале весны.

Клиническая картина парагриппа существенно отличается от таковой при гриппе. Заболевание чаще начинается постепенно; и максимальной выражен­ности клиническая симптоматика достигает в течение 2...3 дней. На всем протяжении болезни температура тела, как правило, остается субфебрильной (до 38°С), симптомы общей интоксикации выражены слабо. Лишь у отдель­ных больных температура может достигать фебрильных цифр, но и тогда не развивается выраженных симптомов токсикоза. Не наблюдается, в частности, болей в глазных яблоках, мышечных болей, повышенной потливости. Эти особенности могут быть использованы при дифференциальной диагностике парагриппа от гриппа. Температура тела при парагриппе нормализуется также к 3...5-му дню болезни.

Воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных путей пред­ставлены в виде ринита, фарингита и особенно ларингита. В гортани наиболее выражены воспалительные изменения, особенно у детей, у которых может развиться даже картина парагриппозного ложного крупа (стеноз гортани I—II степени). У взрослых больных крупа не бывает. Трахео-бронхит отмечается редко. Осложнения пневмониями возникают реже, чем при гриппе.

Дифференциальная диагностика парагриппа от аденовирусных заболева­ний затруднена тем, что как при том, так и при другом заболевании часто развивается конъюнктивит (у 50 % больных) и отмечается умеренное увели­чение периферических лимфатических узлов.

Для экспресс-диагностики используется обнаружение вируса парагриппа в слизи зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологические реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотками. Диагностическим явля­ется нарастание титра антител в 4 раза и более. При развитии эпидемической вспышки в каком-либо коллективе положительные результаты сероло­гических исследований, полученные с сыворотками первых больных, позволя­ют с большой степенью вероятности устанавливать этиологию у позднее поступающих больных, так как вспышка парагриппа (из-за более продолжи­тельного инкубационного периода) развивается медленно и протекает длительно.

Таким образом, при умеренном повышении заболеваемости в конце зимы и начале весны в каком-либо коллективе, относительно постепенном развитии болезни, преобладании катара верхних дыхательных путей, выраженном ла­рингите, субфебрильной температуре тела и относительно хорошем самочувствии больного можно думать о возможности парагриппозного заболе­вания. Диагноз становится весьма вероятным, когда у первых больных из этого коллектива лабораторно установлена парагриппозная этиология.