Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия

И. Е. Чазова, А. Ю. Литвин

В последние годы исследователи уделяют все большее внимание синдрому обструктив­ного апноэ во время сна (СОАС) и, в частности, его взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с артериальной гипертонией (АГ) различного генеза. Стало очевидным, что СОАС является распространенной формой патологии и с ним связаны актуальные медицинские и социальные проблемы [1].

Впервые остановку дыхания во время сна у больных с синдромом Пиквика описали H. Gastaut, и соавт. [2] в 1965 г. В том же году независимо от них этот феномен был описан R. Young и W. Kuhlo [3]. В 1970 г. были описаны случаи внезапной смерти во сне у больных с синдромом Пиквика [4].

В последующих сообщениях было дано определение апноэ во время сна (тип и продолжительность) и индекса апноэ (число приступов в час). Было установлено, что сочетание дневной сонливости с СОАС — одна из основных причин осложнений этого синдрома: АГ, нарушений ритма сердца, ишемии и инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и внезапной смерти во время сна.

Наиболее точно, вероятно, является приводимое определение СОАС, сформулированное C. Guilleminault и соавт. [5]:

Синдром обструктивного апноэ во время сна — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Диагноз СОАС должен быть поставлен, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в час.

Ниже приводится определение терминов, обычно употребляемых для характеристики симптомов СОАС.

Представляется интересным влияние нарушений сна на качество жизни больного. Чтобы определить соотношения между нарушениями дыхания во время сна и самооценкой исследуемым качества его жизни («самооценка общего состояния здоровья»). Изучение дыхания во время сна производили в лабораторных условиях с помощью полисомнографии. Были обследованы 421 работающий мужчина и 316 работающих женщин в возрасте 30—60 лет, включенных в Висконсинскую когорту по изучению сна. Качество жизни определяли в процессе динамического наблюдения, пользуясь стандартным общим опросником MOS-SF 36 (Краткая форма результатов самооценки здоровья) и беседой с исследуемым [6].

Оказалось, что даже легкая степень нарушений сна (ИАГ = 5) сопровождалась снижением показателей MOS-SF 36, сопоставимым по величине со снижением этих показателей при других хронических заболеваниях и патологических состояниях (например, артриты, стенокардия, АГ, сахарный диабет). Авторы приходят к заключению, что нарушения сна независимо от их степени и других факторов приводят к клинически существенному ухудшению общего состояния здоровья.

Значение проблемы определяется весьма широкой распространенностью СОАС, высокой частотой тяжелых осложнений, отрицательным влиянием на качество жизни и значительной летальностью. Так, в США нарушениями сна, в том числе дневной сонливостью, СОАС и бессонницей, страдают более 40 миллионов человек, при чем у четверти из них наблюдается СОАС [7]. В связи с этим сначала в США, а затем и в других странах стали создавать центры, лаборатории и отделения по изучению патологии сна, в которых проводили и проводят многочисленные исследования в этом направлении. Однако лишь немногие из этих работ были рандомизированными и носили контроли­руемый характер. Между тем именно такой характер исследований особенно актуален для изучения взаимосвязи между СОАС и АГ.

Первое эпидемиологическое исследование, в котором была сопоставлена распространен­ность АГ и «привычного» храпа среди населения было проведено в республике Сан-Марино в 1980 г [8]. Исследованием было охвачено 5713 чел., т. е. более четверти населения республики. «Привычный» храп наблюдался у 19% всех обследованных (у 24,1% мужчин и 13% женщин). Частота выявления АГ, критерием наличия которой считали систолическое АД (САД) выше 160 мм рт. ст., повышалась не только с возрастом, но и среди обследованных с «привычным» храпом. Различие было особенно выражено у лиц старше 40 лет. Однако это различие наблюдалось только у обследованных, не страдавших ожирением. Был сделан вывод, что «привычный» храп служит фактором риска АГ.

Фундаментом для дальнейших исследований послужила работа, в которой был проведен многовариантный анализ данных, полученных у 1620 больных с СОАС. Было показано, что апноэ во время сна следует рассматривать как фактор риска (ФР) ранней смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), скорее всего обусловленным развитием у таких больных АГ. Было установлено также, что возраст, индекс массы тела (ИМТ), АГ и ИАГ  5 относятся к достоверным ФР смерти от ССЗ [9].

В дальнейших эпидемиологических исследованиях были получены несколько разноречивые результаты. Несмотря на то, что большинство исследователей обнаружили статистически значимую связь между СОАС и ССЗ, в особенности АГ, авторы отдельных работ наличие такой связи отрицали [10].

Так, популяционное исследование отчетливо показало, что у больных с ИАГ  5 наблюдались более высокие уровни САД и диастолического АД (ДАД), а также среднего АД (АД_ср.) как во время сна, так и в период бодрствования. У этих больных отмечалось также статистически значимое повышение индекса нагрузки САД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время сна и индекса нагрузки ДАД в состоянии бодрствования [11].

Распространенность СОАС у мужчин в зависимости от возраста составляет от 0,4% в младших возрастных группах до 9,1% в старших; у женщин соответственно от 4% до 4,4%. Если распространенность СОАС в общей популяции варьирует в пределах 0,3—1,1%, то среди мужчин старше 60 лет она достигает 15 и даже 73%; тогда как у женщин этот показатель значительно ниже. Распространенность СОАС у больных с АГ она составляет 26—40% против 1—12% в контрольной группе. Установлено, что так называемая естественная внезапная смерть пожилых людей, наступающая во время сна, нередко обусловлена проявлениями СОАС [8, 12].

В последние годы был проведен ряд широкомасштабных проспективных исследований, в которых изучали связь АГ с нарушениями дыхания во время сна. Были проанализированы данные, полученные в ходе 4 летнего динамического наблюдения за 709 исследованными, входившими в Висконсинскую когорту исследования сна (а также еще за 184 исследован­ными на протяжении 8 летнего динамического наблюдения). Нарушения дыхания во время сна оценивали с помощью 18 канальной полисомнографии. Определяли отношение шансов между развитием АГ, с одной стороны, и ИАГ, ИМТ, окружностью шеи и живота, полом, возрастом, а также употребляемых в неделю количеств сигарет и алкоголя, с другой. Была обнаружена статистически достоверная связь между ИАГ при включении в исследование и развитием АГ к концу 4 летнего динамического наблюдения. Установлено также наличие сильной корреляции между величиной ИАГ в начале исследования и частотой случаев АГ в его конце. В то же время связи АГ с другими проявлениями СОАС обнаружить не удалось [13].

Однако ни собственные результаты, ни данные, приводимые в цитируемой авторами литературе, не позволяют объяснить интимных механизмов установленной связи.

К факторам риска СОАС, по данным большинства исследователей, относятся:

1. Пол (мужчины, по данным разных авторов, болеют в 2—6 раз чаще, чем женщины).

2. Возраст (с возрастом, по данным всех исследователей, частота выявления СОАС повышается).

3. Ожирение, в особенности увеличение толщины жирового слоя на шее; абдоминальное ожирение: отношение окружности бедер к окружности талии более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин. ИМТ — один из основных ФР, которые могут быть изменены. Поскольку изменение ИМТ на единицу повышает риск СОАС в четыре раза, лечение СОАС направлено прежде всего на снижение ИМТ.

4. Период постменопаузы.

5. Курение и употребление алкоголя.

6. Принадлежность к негроидной расе.

7. Аномалии челюстей, разрастание лимфоидной ткани в области шеи, включая аденотонзиллярную гипертрофию.

8. Наследственые дефекты хромосом 2р, 8р, 19р. Доказана прямая сильная корреляция между ИМТ и дефектом хромосомы 2р. [14].

9. Прием бензадиазепиновых транквилизаторов и (или) барбитуратов.

10. Неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса (инсульты, миопатии, миодистрофии) и нарушения ответа хеморецепторов на гипоксию.

11. Акромегалия (вероятность увеличения верхней челюсти и языка); гипотиреоз (вероятность микседематозной инфильтрации стенок верхних дыхательных путей).

12. Сахарный диабет обоих типов (СОАС при 1-м типе связывают с диабетической нейропатией, а при 2-м — с ожирением).

13 Хронические обструктивные заболевания легких.

По данным А.М. Вейна и соавт. [15], 67% случаев СОАС обусловлены в основном ожирением, а 25—30% — сопутствующей патологией верхних дыхательных путей. Установлено, что у мужчин с хронической сердечной недостаточ­ностью основной ФР — ИМТ > 35, а у женщин — возраст старше 60 лет.

Вопросы патогенеза СОАС в современном понимании подробно изложены в аналитиче­ских обзорах [16, 17]. Проходимость верхних дыхательных путей зависит от диаметра их просвета, тонуса гладких мышц и величины отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. На эти показатели влияют факторы, затрудняющие носовое дыхание и уменьшающие объемную скорость или увеличивающие турбулентность воздушного потока, такие, как гипертрофия и рыхлость тканей носоглотки, искривление носовой перегородки и т. п. Эти же факторы ведут к появлению храпа, а со временем — к коллапсу стенок глотки, способствующему прогрессированию обструкции дыхательных путей.

Храп возникает вследствие изменения конфигурации и эластических свойств верхних дыхательных путей во время сна, а также мышечного тонуса их стенок. Эти изменения могут вести к их сужению или закрытию. Места обструкции определяются фоновым нервно-мышечным тонусом и стадией сна [18]. К храпу предрасполагают и некоторые анатомические особенности верхних дыхательных путей, генетические факторы и влияния окружающей среды. Храп вызывается вибрацией мягких тканей глотки, нёба и язычка во время вдоха и выдоха и может возникать при чисто носовом дыхании. Нестабильность стенок дыхательных путей, а также ее транзиторный или постоянный (как при апноэ) характер определяются объемной скоростью воздушного потока, геометрией и резистентностью дыхательных путей.

Состояние сна влияет на реакции, возникающие при активации центральных и перифери­ческих хеморецепторов вследствие гипоксии и гиперкапнии, а также на центральные регуляторные механизмы. В физиологических условиях во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы («ночь — царство вагуса»). Период апноэ и связанные с ним неполные пробуждения ведут к активации ЦНС, включая гипоталамо-гипофизарную область. В результате повышается и активность симпатической нервной системы (СНС), что сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной периферической вазоконстрикцией. В физиологических условиях во время ночного сна как нормальное, так и повышенное АД снижается. Однако при умеренном или тяжелом СОАС в условиях гипоксии в период сна АД напротив повышается примерно на 25%.