Септальные стенты – перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику. А. И. Крюков, Г. Ю. Царапкин, А. Б. Туровский, Е. Г. Кириленко «Московский научно – практический Центр оториноларингологии»

«Московский научно – практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы

Носовое дыхание – нормальный физиологический акт. Рефлексы, возникающие со слизистой оболочки полости носа, регулируют и поддерживают нормальную жизнедеятельность всего организма в целом. Длительное нарушение носового дыхания приводит к целому ряду проблем, включая развитие различных форм хронического ринита, патологии околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей, отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, способствует возникновению целого комплекса неврологических расстройств [1, 9, 10]. К большинству органов человеческого организма применимо высказывание Mies van der Rohe «форма следует за функцией», но в отношении полости носа можно сказать, что здесь функция почти всегда зависит от формы [3, 8]. Ключевой структурой, которая определяет нос как парный орган, является носовая перегородка, обеспечивающая цикличность деятельности полости носа и всех его функций [2, 4, 9].

По результатам проведенного исследования R. Mladina (1997) деформация перегородки носа, как патология, встречается у 68% взрослого населения [2]. Лечение септального искривления - только хирургическое. Согласно традиционной хирургической тактике септопластика завершается тампонадой полости носа. До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по продолжительности интраназальной тампонады. По данным литературы рекомендуемые сроки пребывания тампонов в полости носа колеблются от 2 часов до 8 дней [5, 11].. Но оптимальный срок фиксации восстановленных структур составляет 4 - 5 суток, так как в течение первых 72 часов осуществляется выработка растворимого коллагена, фибронектина и гиалуроновой кислоты, а формирование и депонирование волокон коллагена I типа происходит на четвертый день раневого процесса [12, 13]. Применяемая тампонада полости носа, которая адаптирует мукоперихондрий к восстановленному костно-хрящевому каркасу, не лишена недостатков: дискомфорт, причиняемый пациенту; ограниченный срок нахождения тампона в полости носа; высокая вероятность травматизации слизистой оболочки и смещения элементов реставрированной перегородки носа, как при установки, так и при удалении тампона [6, 7, 11]. Таким образом, оправдано стремление ринохирургов к бестампонадному ведению пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на носовой перегородке.

В этой связи мы совместно с ЗАО «МедСил» разработали оригинальную форму и способ крепления внутриносовых шин, изготовленных из армированного силикона. После проведенной хирургической коррекции остова носовой перегородки и фиксации последней носовыми шинами, проводится подслизистая радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин. Далее, пока пациент находится в наркозе, сроком на 10-15 минут, с целью выдавливания остатков крови между листами мукоперихондрия, в обе половины носа устанавливаются по одному эластичному латексному тампону. Внутриносовые шины фиксируют перегородку носа на всем протяжении в течение 5 - 7 дней.

Целью нашего исследования была сравнительная оценка клинической эффективности описанного метода фиксации носовой перегородки и традиционной эластической тампонады у пациентов, перенесших септопластику и подслизистую радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин в связи с искривлением носовой перегородки, сочетающейся с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита.

Под нашим наблюдением с марта 2007 года находилось 38 пациентов с искривлением перегородки носа, осложненным хроническим вазомоторным ринитом. Диагноз ставился на основании жалоб, которые высказывал пациент, данных анамнеза, осмотра ЛОР-органов, рентгенографии околоносовых пазух, эндоскопического исследования полости носа. Все пациенты были прооперированы под эндотрахеальным наркозом, при этом им проводились септопластика и подслизистая дезинтеграция нижних носовых раковин. В зависимости от метода фиксации перегородки носа все больные были разделены на две группы: у 18 человек (основная группа) фиксация восстановленной перегородки носа осуществлялась септальными шинами, у 20 – эластичными тампонами, которые удалялись на следующий день после операции. В пред- и послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Местное лечение в обеих группах включало в себя ежедневный туалет полости носа с предварительной анемизацией слизистой оболочки, интраназальное орошение послеоперационной полости раствором антисептика («Мирамистин») и препаратом «Аква Марис».

Критериями оценки эффективности проводимого лечения служили: выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, головная боль, температурная реакция), активность послеоперационного воспаления со стороны перегородки носа, которые оценивались по визуально-аналоговой шкале в динамике; мониторинг функционального состояния мерцательного эпителия носовой перегородки (сахариновый тест) осуществлялся до операции и на 10, 20, 60 день после хирургического лечения. Отдаленные результаты проведенного лечения анализировали через 2 месяца.

В результате проведенного исследования было отмечено, что пациенты основной группы лучше адаптировались к хирургическому вмешательству: температурная реакция была выражена в 2 раза слабее; болевой синдром практически в 3 раза интенсивнее был представлен у пациентов, где применялась общепринятая тактика внутриносовой тампонады; у пациентов, которым был применен бестампонадный метод, носовое дыхание восстанавливалось в среднем на двое суток раньше, чем в группе сравнения.

Оценивая динамику послеоперационного воспаления со стороны перегородки носа, было выявлено, что купирование реактивных явлений у пациентов основной группы происходит в среднем на 5 дней раньше, что было подтверждено результатами цитологического исследования аспирата слизи перегородки носа. В мазках-отпечатках, взятых у пациентов группы сравнения на 5 сутки после операции, присутствовало умеренное количество клеток воспаления и эритроцитов, конгломераты нормального респираторного эпителия и нитей фибрина. Воспалительные проявления в мазках-отпечатках основной группы были выражены слабее, кровяные тельца практически не встречались, отсутствовали также фибриновые включения и свободно лежащие клетки эпителия носовой перегородки.

В обеих группах при изучении скорости мукоцилиарного транспорта на дооперационном этапе было выявлено значительное замедление клиренса в среднем на 12 минут от нормального значения и резкое его снижение, вплоть до полного коллапса на 10 сутки после операции. Результаты мониторинга функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки перегородки носа свидетельствуют, что реактивация в основной группе происходит быстрее. К 20 дню после операции скорость мукоциллиарного транспорта в основной группе составила 46 минуту, а в группе сравнения – 57 минут. В отдаленном периоде значения проводимого исследования были одинаковыми в обеих группах и составили в среднем 38 минут, что на 8 минут выше нормального значения.

При контрольном обследовании пациентов через 2 месяца после операции лучшие результаты были достигнуты в группе, где проводилось шинирование перегородки носа, лишь в двух случаях была отмечена вторичная деформация прооперированной носовой перегородки. Тогда как в группе сравнения в трех случаях выявлены синехии и по одному случаю - вторичной деформации и перфорации носовой перегородки.

Таким образом, применение внутриносовых шин при хирургическом вмешательстве на перегородке носа показало свое преимущество по сравнению с общепринятой методикой. Септальные стенты не приносят тягостных ощущений пациенту, улучшая адаптацию к проведенному хирургическому вмешательству. Оригинальная форма и способ крепления сплинтов позволяет длительно и надежно фиксировать восстановленную носовую перегородку в срединном положении, экранируя последнюю от физического и химического воздействия. Интраназальные шины предоставляют хирургу возможность бестампонадного ведения послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию перегородки носа. Учитывая полученные нами результаты, данная методика может быть рекомендована к применению в широкой оториноларингологической практике.

Список литературы:

1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., 1994; 128-146

2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М., 2002; 324-329

3. Bohlin L, Dahlqvist A. Nasal airway resistance and complications following functional

septoplasty: a ten-year follow-up study. Rhinology 1994; 32: 195-197

4. Briant TD, Middleton WG. The management of severe nasal septal deformities. J Otolaryngol

1985; 14: 120-124

5. Coste A, Yona L et al., Radiofrequency is a safe and effective treatment of turbinate hypertrophy. Laryngoscope 2001;

111: 894-899

6. Guyuron B, Vaughan C. Evaluation of stents following septoplasty. Aesthetic Plast Surg 1995; 19: 75

7. Lemmens W, Lemkens P. Septal suturing following nasal septoplasty, a valid alternative for

nasal packing? Acta Otorhinolaryngol Belg 2001; 55: 215-221

8. Masing H. Functional aspects in septal plasty. Rhinology 1977; 15: 167-172

9. Mlynski G, Grutzenmacher S, Plontke S, Mlynski B, Lang C. Correlation of nasal morphology

and respiratory function. Rhinology 2001; 39: 197-201

10. Ogura J. Fundamental understanding of nasal obstruction. Laryngoscope 1977; 87: 1225-1232

11. Reiter D, Alford E, Jabourian Z. Alternatives to packing in septorhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 1203

12. Stephens P, Thomas D. The cellular proliferative phase of the wound repair process. J Wound Care 2002; 11: 253-261

13. Weber R, Hay U. Ist die Nasentamponade noch zeitgemäß? Laryngorhinootologie 2003; 82: 650-654