Семинар №13. Смерть и умирание план семинарского занятия: Проблема смерти: история вопроса

1. Проблема смерти: история вопроса

2. Определение смерти и понятие личности

3. Эвтаназия: от древности до наших дней

4. История, философия и организационные принципы хосписа
Темы докладов:

1. Успехи анестезиологии, реаниматологии и проблема смерти

2. Этические проблемы паллиативной медицины

3. Качество жизни умирающего

4. Моральный смысл различных форм эвтаназии
Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):

«физика» смерти, «метафизика» смерти, «управление» умиранием, клиническая смерть, биологическая смерть, право на смерть, эвтаназия.

1. 
   Проблема смерти: история вопроса. 2. Определение смерти и понятие личности.
   

В XIX веке началось бурное развитие медицинских технических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно проходили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А. А. Кулябко (Томский университет). В 1913 году Ф. А. Андреев предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения. Его создателями С. С. Брюхоненко и С. И. Чечелиным он был назван «автожектор». В годы Великой Отечественной войны В. А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Одновременно происходит детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания — преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В. А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.

Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Реанимация — это непосредственное олицетворение научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть ничто иное, как план», созданный человеком, но который, в конце концов, вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он этого, или уже нет.

Отделения интенсивной терапии современных больниц оснащены новейшими установками, делающими возможными различные реанимационные процедуры.

Система здравоохранения, оснащенная этой техникой уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10 лет.

Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» — «зоной неопределенности». этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и тоже, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит.

Современной медицине соответствует современный образ человека, как прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти — «смерть разума» или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т. е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых, соответствующих происходящему в медицине, ориентиров.

Действительно, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали — это «зона» неизбежного убийства или «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют максимально объективного и рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к своей смерти предполагает ответы на вопросы, как он хотел бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, насколько строго и кем должна выполняться его воля?

Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» — врачей, культура обращается к принципу эвтаназии — умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.

3. 
   Эвтаназия: от древности до наших дней.
   

Сторонники эвтаназии считают ее допустимой в исключительных случаях при наличии: сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления органа прокуратуры. В законе должна быть разрешена и активная и пассивная эвтаназия. В качестве морального обоснования эвтаназии можно указать на то, что несомненной ценностью является реальное благополучие человека. Не каждый имеет силы лежать парализованным, не обходиться ни дня без посторонней помощи, испытывать постоянные боли. Не у всех одинаковое представление о качестве жизни. Применительно к пассивной эвтаназии надо добавить, что пациент вправе требовать оказания ему квалифицированной медицинской помощи, но и вправе отказаться от нее (чувствует себя плохо, но в поликлинику не идет; лежит в больнице, но против операции). Обязанность же лечебного учреждения по оказанию медицинской помощи не абстрактна, а возникает перед конкретным пациентом в определенном объеме и только после того, когда пациент выразит свое желание получить помощь. Отдельно стоит вопрос об эвтаназии применительно к несовершеннолетнему больному. Будет ли иметь юридическое значение требование (согласие) несовершеннолетнего на эвтаназию? По действующему законодательству «Гражданского кодекса») дети до 15 лет обладают элементами дееспособности, приобретают основные права и обязанности не самостоятельно, а через своих законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов), несовершеннолетние от 15 до 18 лет действуют самостоятельно, но с согласия родителей, усыновителей или попечителей.

Общие правила гражданского законодательства об осуществлении прав несовершеннолетних не могут быть механически перенесены на вопросы эвтаназии. Видимо, в акт об эвтаназии должны быть включены специальные положения, касающиеся несовершеннолетних. Это объясняется тем, что если при осуществлении других прав и обязанностей детей их родители поступают неправомерно, то существуют определенные гарантии для защиты интересов детей (например, признание сделки по отчуждению имущества несовершеннолетнего недействительной, лишение родительских прав за жестокое обращение с детьми и др.). Если бы родители реализовали право на эвтаназию в отношении своего ребенка, и их действия в дальнейшем были бы признаны незаконными, то никакие последующие меры не восстановят жизнь ребенка.

Можно предложить следующее решение вопроса об эвтаназии несовершеннолетних. В возрасте от 15 до 18 лет несовершеннолетний самостоятельно решает вопрос о прекращении своей жизни с учетом общих критериев, которые действуют в отношении взрослых пациентов. Субъекты, санкционирующие законность эвтаназии (коллегия врачей, прокуратура), вправе отложить решение этого вопроса до достижения больным 18-летнего возраста.

В возрасте до 15 лет вопрос о прекращении жизни не должен ставиться, поскольку малолетний не вполне понимает значение своих действий и (или) не может руководить ими. Следует продумать вопрос, кто осуществляет меры по эвтаназии. Заслуживает внимания предложение, что такие меры будут принимать не сами врачи, а другие лица. Введение эвтаназии не должно сопровождаться значительными злоупотреблениями, поскольку эвтаназия необходимо не просто провозгласить, но и обеспечить дополнительными обязанностями государства, его органов, должностных лиц (предоставить пациенту истинную информацию о его заболевании, организовать обязательную предварительную консультацию пациента с психотерапевтом, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие работников прокуратуры, родственников и др.).

Зафиксировано три существенных момента для понимания рационального самоубийства: а) физическое и психическое состояние, позволяющее принимать рациональные решения; б) обладание необходимой для этого информацией и в) критическое обоснование решения. Следует отметить также и то, что речь шла и будет идти лишь о таком самоубийстве, которое мотивируется исключительно перспективой близкой и мучительной смерти; при этом лицо, принимающее решение, уверено в точности диагноза и прогноза. Может ли самоубийство быть рациональным? Существует один аргумент, в принципе отрицающий такую возможность. Согласно этому аргументу, человек, пытающийся совершить самоубийство, всегда психически болен либо находится в состоянии депрессии или кризиса. Следовательно, при этом нарушается одно из условий рациональности суицидного решения и поступка. Утверждается также, что доводы, которые такой человек выдвигает для обоснования своего решения, являются не более чем рационализациями, продиктованными его патологическим состоянием. Так, согласно результатам одного исследования, частота самоубийств среди тех, у кого обнаружен СПИД, в 66 раз выше, чем у населения в среднем. Казалось бы, в этом случае можно ожидать рациональных решений, однако СПИД связан с такими расстройствами центральной нервной системы, которые ставят под вопрос возможность рационального выбора. По словам доктора Ричарда Гласса, «с клинической точки зрения, тщательное обследование самоубийств, даже у терминально больных пациентов, почти всегда показывает, что самоубийство произошло под влиянием психического расстройства, а не рационального выбора... Я считаю, что врачи должны и дальше видеть в самоубийстве больных СПИДом неблагоприятный исход болезни, которую необходимо диагностировать, лечить и предотвращать».

3. 
   История, философия и организационные принципы хосписа.
   

традициями, которые обращают особое внимание на старение и смерть. Два главных события в жизни человека — рождение и смерть, — перед которыми все равны. Отношение к ним — критерий гуманности общества. Начало развития хосписного движения в мире — это неизбежный результат раздумий о духовном, естественное стремление изменить мир к лучшему, покаяться. И возвращаются старые истины, люди, умирающие долго, становятся добрее, сама жизнь к концу становится духовно богаче, ярче. А если страдания, боль разделяются с кем-то, то рождается духовная неповторимая близость. Кто-то мудро сказал, что смерть — главнейший экзамен человека. К такому экзамену наше общество оказалось неподготовленным. Оно утрачивает духовность, в нем начинает преобладать стремление к материальному обогащению при резком обнищании духа. У нас все больше прав и все меньше обязанностей. Уходят любовь, забота о других, искренность в отношениях, честность, достоинство. Жить становится холодно и одиноко. Общество живет по принципу: нужно жить сегодня, не думать ни о чем неприятном и уж, конечно, не допускать мысли о смерти...

О хосписах и шире — о движении помощи умирающим — можно говорить как о своеобразном цивилизационном факторе в современном мире.

Во-первых, право пациента на избавление от боли, на достойную смерть — это одно из гражданских прав личности, имеющее такую же универсальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемлемые, неотчуждаемые права человека.

Во-вторых, создание хосписов в России может иметь особый смысл, ибо у нас уровень боли, испытываемой пациентами в больницах, достиг немыслимых пределов.

В-третьих, хосписы в определенном смысле могут сыграть роль своего рода "социального лекарства" для нашего общества в целом, ведь их строительство, а тем более каждодневная деятельность, невозможны в виде только казенных учреждений. Во многом успех хосписного дела зависит от того, сможем ли мы расчистить социальные завалы и дать выход родникам милосердия. При этом могут гармонично сочетаться цели хосписного, религиозного и других общественных движений.

В-четвертых, исключительно благотворное влияние хосписы окажут на всю остальную нашу медицину, не только делая достоянием всех медиков особое искусство ухода, технологии помощи тяжелобольным (в том числе — умирающим), но и реабилитируя в наш век высокотехничной, крайне специализированной медицины этическую ценность древней медицинской заповеди: "Salus aegroti suprema lex" ("Благо больного превыше всего"). Благодаря деятельности хосписов стало общепризнанным фактом, что в "просто больницах" основная масса врачей недооценивает значение проблемы "чужой боли". И как следствие, большая часть из них не владеет многими современными достижениями медицины, применение которых в состоянии лечить и предупреждать боль. Распространение информации о том, как можно избавить пациента от боли, уже более 10 лет считается в мире одним из приоритетных направлений деятельности служб здравоохранения. Реализация права на владение такой информацией пациентами, и в особенности их близкими, есть еще один признак цивилизованности общества.

В последние 100-150 лет общественное здравоохранение и медицинская технология все больше вытесняют смерть и мысли о смерти из центра общественного внимания. Сегодня в западных странах в 70-80% случаев смерть происходит в больнице. Что касается больных раком, то, например, известно, что в Финляндии 90% из них умирает в больницах. В то же время опросы как здоровых, так и смертельно больных людей показали, что большинство из них хотело бы умереть дома. Хосписы сглаживают это противоречие не только тем, что в них созданы условия для пребывания рядом с умирающим его близких, но также и тем, что "философия хосписного дела" не оставляет без внимания феномен человеческого горя. Оказание психологической поддержки, помощи родным и близким умирающего человека — важный аспект деятельности и специалистов и добровольцев в хосписах.

Благотворительность и меценатство всегда были на Руси проявлением высокой культуры купцов, банкиров, промышленников. И теперь связи с общественностью, работа с прессой помогут обрести утерянное и выжить хосписам на местах. Воплощение идеи духовного возрождения общества достигается только конкретными, реальными, добрыми делами. Одним из таких конкретных дел и является хосписное движение. При этом надо подчеркнуть одно очень интересное и замечательное обстоятельство из жизни нашего общества, не вполне нами понятое и оцененное. Сама идея хосписа находит необычайно широкий отклик в сердцах самых разных людей. Это просто самостоятельный какой-то феномен. Значит, хосписы нужны не только терминальным больным, но и нашему больному обществу. Хосписное движение поможет возрождению России, восстановит достойное отношение к жизни и смерти. Это возможно лишь при одном условии, если мы начнем преодолевать тенденцию отрицания, игнорирования смерти, а вслед за этим — тенденцию вытеснения, подавления чувства горя, связанного со смертью.

Итак, если подвести краткий итог, можно тезисно сформулировать основные принципы хосписного движения:

- За смерть нельзя платить.

- Хоспис — дом жизни, а не смерти.

- Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного.

- Смерть, как и рождение — естественный процесс. Его нельзя ни торопить, ни

тормозить. Хоспис является альтернативой эвтаназии.

- Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной

помощи больному.

- Хоспис — не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.

1. 
   Лопатин П.В. Биоэтика: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.
   
2. 
   Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики. – Ростов н/Дону: Феникс, 2010. – 446 с.
   
3. 
   Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: уч. пос. – М., 2008. – 238 с.
   

4. 
   Лопатин П.В. Биоэтика: рабочая тетрадь. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 272 с.
   
5. 
   Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, 2001. – 192 с.
   
6. 
   Уильмс Дж. Р. Руководство по медицинской этике: уч. пос. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 128 с.
   
7. 
   Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 400 с.
   
8. 
   Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 с.