Руководство по контрацепции
Скачать 6.4 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- Руководство по контрацепции
- ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Российское общество по контрацепции АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ В.Н.Прилепская
- В.Н.Серов
- Е.А.Межевитинова
- А.В Лагиева - к.м.н. Т.Т.Тагиева — к.м.н. Е.В.Цаллагова — к.м.н. В.В.Яглов — к.м.н. Т.Н.Бебнева
- Наименование растения Место применения (страна и регион) Способ и цель применения
- Таблица 1.1 (окончание)
- ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИМАТОЧНОИ КОНТРАЦЕПЦИИ
- Multiload Си-250
- Т Си-380 А
| Руководство по контрацепции
Под ред. проф. В.Н.Прилепской Москва «МЕДпресс-информ» 2006
В настоящем руководстве по контрацепции представлены все аспекты современных методов предохранения от беременности. Авторы обобщили новейшие достижения в этой области на основе зарубежных и отечественных исследований. В разделе о гормональных методах контрацепции особое внимание уделено рилизинг-системам, которые для некоторых категорий женщин могут стать альтернативными методами предохранения от беременности, а также применению контрацептивных гормонов для лечения и профилактики гинекологических заболеваний. В руководстве также представлены особенности контрацепции в различные периоды жизни женщины и при некоторых эндокринных заболеваниях. Отдельная глава посвящена вопросам мужской контрацепции. Внимание читателей обращено на особенности обследования и наблюдения до и в процессе контрацепции, а также на методику и организацию консультирования пациенток. В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) медицинских критериев приемлемости методов контрацепции. Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, эндокринологов, а также для врачей других специальностей, интересующихся данной проблемой. УДК 613.888 ББК 57.12 ISBN 5-98322-192-2 © Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2006
ВВЕДЕНИЕ 9 Глава 1. ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ 12 Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ 30 2.1. Гормональная контрацепция 33 Комбинированные гормональные пероральные контрацептивы (КОК) 34 Пролонгированная контрацепция 96 Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген (чисто прогестиновые таблетки, или мини-пили) 110 Гормональные рилизинг-системы 120 Контрацептивные гормоны в лечении и профилактике гинекологических заболеваний 160 2.2. Негормональные методы контрацепции 181 Внутриматочная контрацепция 181 Барьерные методы контрацепции 191 Физиологические (естественные) методы контрацепции 210 Женская хирургическая контрацепция (добровольная хирургическая стерилизация) 218 2.3. Экстренная контрацепция 227 Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ ... 236 Контрацепция у подростков 238 Контрацепция в репродуктивном возрасте 243 Контрацепция в период перименопаузы 245 Контрацепция после родов 249 Контрацепция после аборта 257 Глава 4. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 270 Контрацепция у женшин с сахарным диабетом 271 Контрацепция у женщин с ожирением 286 Контрацепция у женщин с гиперандрогенией 295 Оглавление 7 Контрацепция у женщин с патологией щитовидной железы 305 Глава 5. МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ 312 Глава 6. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ ДО И В ПРОЦЕССЕ КОНТРАЦЕПЦИИ 322 Глава 7. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ 330 ПРИЛОЖЕНИЯ 340 Приложение 1. Характеристика современных гормональных пероральных контрацептивов 341 Приложение 2. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2004) 370 ЛИТЕРАТУРА 382 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД артериальное давление БК барьерная контрацепция ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза ВМК внутриматочная контрацепция ВМС внутриматочное средство ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПЧ вирус папилломы человека ГГЯ гипоталамус—гипофиз—яичники Гн-РГ гонадотропин-рилизинг-гормон ГСПГ глобулин, связывающий половые гормоны ДМК дисфункциональное маточное кровотечение ДМ ПА депо медроксипрогестерона ацетата ДХС добровольная хирургическая стерилизация ИМТ индекс массы тела И П П П инфекции, передающиеся половым путем И ПФР инсулиноподобный фактор роста КА коэффициент атерогенности КОК комбинированные оральные контрацептивы ЛГ лютеинизирующий гормон ЛНГ-ВМС левоноргестрел-рилизинг ВМС ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности МЛА метод лактационной аменореи НЭТ норэтистерон ОК. оральные (пероральные) контрацептивы ПВИ папилломавирусная инфекция СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СПКЯ синдром поликистозных яичников СТГ соматотропный гормон ССЗ сердечно-сосудистые заболевания СТШ синдром токсического шока ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ФСГ фолликулостимулирующий гормон ХС холестерин ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЧПТ чисто прогестиновые таблетки ЧСС частота сердечных сокращений ЭК экстренная контрацепция ЭПРФ эндотелий-продуцирующий релаксирующий фактор ЭЭ этинилэстрадиол
Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства — приоритетная задача современной медицины во всем мире. Безусловно, она должна решаться комплексно с учетом социальных, экономических, демографических и медицинских проблем, стоящих перед обществом в целом и перед каждой страной в частности. Россия на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест по числу абортов, пагубные последствия которых приводят к материнской смертности, нарушению репродуктивного здоровья, бесплодию, невынашиванию беременности, осложнениям беременности и родов, формированию целого ряда гинекологических заболеваний. В связи с этим предотвращение абортов и их осложнений — одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства. Неоценимую роль в этом отношении играет рациональная контрацепция, значение которой для профилактики нежелательной на определенном этапе беременности, а следовательно и абортов, трудно переоценить. Контрацепция существует в мире столько, сколько и само человечество, и на протяжении столетий совершенствовались ее методы. С того периода, когда была образована Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), собравшая под своей эгидой известнейших ученых мира различных специальностей, проблеме контрацепции уделяется особое внимание. Научные разработки и клинические исследования в этой области знаний подтверждены большим и тщательно анализируемым клиническим опытом мирового сообщества. Созданы и апробированы различные методы, направленные не только на предупреждение нежелательной беременности и абортов, но и на лечение целого ряда заболеваний репродуктивной системы женщин: дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома, дисменореи. В клинической практике широко применяются гормональные, внутриматочные, барьерные, естественные методы конт- рацепции, арсенал которых ежегодно расширяется. Новейшие достижения последних лет позволяют осуществлять дифференцированный индивидуальный подход к назначению контрацепции в зависимости от состояния здоровья женщины, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предпочтения женщиной того или иного метода, переносимости лекарственного средства. Только подготовленный клиницист, владеющий знаниями в этой области медицины, может правильно обосновать выбор метода предохранения от беременности, осуществить наблюдение за пациенткой, определить кратковременную и долгосрочную тактику ее наблюдения в процессе контрацепции. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН в течение многих лет разрабытываются и внедряются во врачебную практику научные и клинические основы контрацепции в рамках отечественных и международных программ, в тесном сотрудничестве с ведущими учеными смежных специальностей из научно-исследовательских институтов, кафедр, университетов. На базе НЦ АГиП РАМН созданы постоянно действующие информационные центры по проблемам контрацепции, в которых ежегодно проходят обучение акушеры-гинекологи, терапевты и врачи других специальностей из различных регионов России, изданы монографии, методические рекомендации по различным методам предупреждения нежелательной беременности. В настоящее время в связи с быстрым прогрессом в области контрацепции появилась необходимость в обобщении отечественного и зарубежного опыта в рамках руководства, которое охватывает все аспекты этого сложного и актуального раздела медицины. В этой книге мы попытались объединить новейшие достижения в области контрацепции с собственным клиническим опытом, что, с нашей точки зрения, будет способствовать как выбору оптимального для пациентки метода, так и его последующей оценки. Особое внимание уделено новейшим достижениям и новым возможностям в лечении гинекологических заболеваний с помощью контрацептивных гормонов и профилактике ряда заболеваний репродуктивной системы. В то же время в руководстве отражены возможные, в том числе нежелательные, системные эффекты преимущественно гормональной контрацепции. В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) по критериям приемлемости различных методов контрацепции, которые стандартизированы для использования во всем мире. В клинической практике с проблемой контрацепции сталкиваются врачи самых различных специальностей, поэтому мы полагаем, что книга будет полезна не только акушерам-гинекологам, но и другим специалистам. Авторы ждут Ваших откликов и замечаний и примут их с благодарностью. Глава 1
Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности, с самого начала своего существования. Необходимость контроля за рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции, которые применялись в первобытном обществе и существуют в настоящее время. Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения в форме кокона, который вводился глубоко во влагалище. В древней Африке был описан и coitus interruptus (прерванный половой акт). В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли после полового сношения промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. Подобные способы применялись во всем мире. В Австралии, например, готовили противозачаточные смеси из экстракта пруда и фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий. В Древнем Египте пользовались влагалищным тампоном, пропитанным отваром акации и медом (Ebers papiras). По сведениям из «Berlin papirus», для предупреждения беременности весьма эффективным было прогревание паром. По устным преданиям, женщины в контрацептивных целях использовали введение во влагалище помета крокодила. В третьем разделе книги Бытия (Genesis) указано, что в древней Палестине естественным способом предупреждения беременности считалось «прерванное совокупление». Примерно в то же время Диаскоридес рекомендовал применение мандрагоры. Сведения о применении отвара мандрагоры в целях предупреждения беременности встречаются в сочинениях Древних авторов многократно. Особо следует отметить, что на территории древней Палестины для предупреждения беременности существовали следу-
В то время уже получили широкое распространение разнообразные тампоны и губки, которые после пропитывания их различными веществами вводили во влагалище и предупреждали развитие беременности или вызывали преждевременное ее прерывание. В I веке до нашей эры Диаскоридес рекомендовал промывание влагалища экстрактом или отваром ивового листа, считая, что «положение ивового листа перед зевом матки дает хороший эффект во многих отношениях». Позже Соранус отмечал значение введения во влагалище смеси из кедра, смолы, квасцов и гранатового яблока. Во времена Римской империи считалось, что введение слоновьего помета во влагалище предупреждает наступление беременности. Отношение к этим методам, например к помету слона или крокодила, должно учитывать условия и уровень развития данной эпохи. Тем не менее, не возникает сомнений, что помет слона и крокодила может изменять кислотность содержимого влагалища и таким образом оказывать противозачаточное действие. Контрацепция с древних времен была в центре внимания на Дальнем Востоке. В Китае, например, для предупреждения беременности применяли различные вещества, помещенные в полость матки, главным же образом использовали ртуть, вводя ее во влагалище. В Японии использовали так называемый «ки-отаи», изготовленный из тонкой кожи, который при расположении в области наружного зева шейки матки предупреждал проникновение в нее сперматозоидов. Общеизвестен в Японии был и пропитанный маслом бамбуковый листок, который применялся аналогичным способом. В Европе сохранились письменные указания о методах контрацепции, относящиеся к XII—XVIII вв. По Спалазани, раствор уксуса делает сперматозоиды неподвижными, неспособными попадать в полость матки и оплодотворять яйцеклетку. Использовались прежде всего тампоны из ваты и бумаги, пропитанные уксусной кислотой. Великий покоритель женщин того времени Казанова говорил, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная во влагалище. Хотя сегодня это вызывает улыбку, тем не менее рекомендация не лишена здравого смысла, учитывая, что кислая среда неблагоприятно действует на подвижность сперматозоидов. В соответствии с «кодексом Pray», предупредить беременность может промывание влагалища отваром можжевельника,
если его применяют сразу после полового акта. В Венгрии применяли спринцевание влагалища экстрактами и отварами алоэ, можжевельника, лаванды, петрушки и майорана. В XX веке методы и способы контрацепции прогрессивно развивались. В 1933 г. была издана книга Ноке, в которой описаны уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе последующих контролируемых исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине XX века. Несколько позже появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца нашего столетия. Презервативы, обладая контрацептивным эффектом (к сожалению, не стопроцентным), имеют важное значение для предупреждения СПИДа. Следует особо отметить важную дату в первой половине XX века — 1908 год, когда был изобретен шеечный колпачок. Сведения об экстрактах из растений, которые применялись с контрацептивной и абортивной целью, приведены таблице 1.1. Таблица 1.1 Растительные контрацептивы и абортивные средства народной медицины (ШерегейД,, 1973 г.)
Таблица 1.1 (окончание)
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИМАТОЧНОИ КОНТРАЦЕПЦИИ Достаточно полные и достоверные исторические сведения о том, когда, где и при каких обстоятельствах начали применять внутриматочную контрацепцию, отсутствуют. Известно лишь, что еще в глубокой древности в некоторых африканских племенах кочевники вводили мелкие камешки в полость матки верблюдиц с целью предупреждения беременности во время длительных и трудных караванных переходов (Speroff L., 1996). Аналогичные средства использовались врачами Древней Греции. В частности, Гиппократ работал с полой свинцовой трубкой — зондом, с помощью которой он, возможно, проводил осмотры или устанавливал какие-то контрацептивы. Предшественник современных внутриматочных средств — небольшое растение, служившее контрацептивом с начала XIX века. Его цветком прикрывали внутренний зев, а стебель помещали в цервикальный канал.
К концу XIX века стали использовать специальные кнопки или шеечные колпачки в форме луковицы с боковыми ответвлениями, которые иногда вводили в полость матки. Они также применялись для фиксации матки в случае ее выпадения (Southern, 1975). Такие контрацептивы изготавливались из слоновой кости, обычного и черного дерева, стекла, оловянных сплавов, золота и платины с алмазами (Tatum H.J. et al., 1975). В 1902 г. Karl Hollweg из Германии изобрел цервико-внутри-маточный пессарий в виде металлической пружины (Speroff L., 1996; Thiery M., 1997). Karl Pust в 1923 г. сделал пессарий из шелка, скрученного в кольцо (вводилось в полость матки), которое крепилось к стеклянной ножке. Ножка с другого конца соединялась со стеклянной пластинкой, находящейся за пределами наружного зева шейки матки. Контрацептивы такой конструкции служили как бы мостиком между наружными половыми органами, влагалищем и верхними отделами полового тракта и создавали благоприятные условия для возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Поскольку в то время была широко распространена и плохо лечилась гонорея, медики отрицательно отнеслись к подобным ВМС. Считают, что основательно занялись внутриматочной контрацепцией с 1909 г., когда доктор Рихтер из Валденбурга опубликовал статью «Новый метод профилактики возникновения беременности» в популярном немецком медицинском журнале. Автор предлагал использовать контрацептив из двух шелковых и соединявшей их бронзовой нитей, скрученных в кольцо, которое вводилось в полость матки через металлический катетер (Richter R., 1909). Однако изобретение Рихтера не получило широкого распространения. Следующим гинекологом, внесшим большой вклад в создание и совершенствование ВМС, считают Графенберга, известного как автора первого исследования по определению времени овуляции (Thiery M., 1997). С 1920 г. он стал работать над созданием нового внутриматочного средства. Вначале он экспериментировал с различными конструкциями из нитей шелкопряда (1924), но от них пришлось отказаться из-за частых экспульсий, меноррагии и болевого синдрома. В результате последующих творческих поисков появилось знаменитое кольцо Графенберга из шелковых нитей, оплетенных проволокой из немецкого серебра (сплав меди, никеля и цинка). Публикации 1928—1930 гг. сделали изобретение известным за пределами Германии. В 1929 г. Лондонская комиссия по контролю за безопасностью лекарственных средств признала серебряное кольцо Графенберга приемлемым для контрацепции у женщин с 
Рис. 1.1. Кольца Графенберга и Ота. психосексуальными нарушениями. После введения такого контрацептива снимался стресс из-за боязни беременности. По мере распространения подобных ВМС увеличивалось количество сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза. По этой причине в 1931 г. на Конгрессе акушеров-гинекологов во Франкфурте ВМС объявили опасными для здоровья женщин. После установления нацистского режима и репрессий еврейских врачей внутриматочную контрацепцию запретили как «угрозу умственному и психическому здоровью арийских женщин». Графенберг, преследуемый властями, был вынужден в 1940 г. эмигрировать в США, где он скончался, так и не получив при жизни того признания, которого, несомненно, был достоин. Серьезный недостаток кольца Графенберга — высокий процент экспульсий — был устранен японцем Ота в 1934 г. Он усовершенствовал конструкцию Графенберга (добавил центральный диск и назвал новое средство кольцом Ргесеа, что в переводе с японского языка означает кольцо давления), которое получило известность и его втайне продолжали использовать (рис. 1.1). Мало кому известно, что именно Ота впервые применил пластмассу при изготовлении ВМС, но она была еще очень низкого качества и не использовалась в производстве. Кольца Графенберга и Ота были забыты в период второй мировой войны. Однако в первое десятилетие после нее численность населения во многих странах быстро росла, и это дало стимул к продолжению научных разработок в области контрацепции. В 1959 г. доктор Огатенгеймер из Иерусалима опубликовал данные об успешном использовании колец Графенберга 1500 женщинами (Oppenheimer W., 1959), а японский гинеколог Ишигама - результаты исследования с участием 20 000 пациенток с кольцами Ота (Ishihama A., 1959).
В 1962 г. Christopher Tietze — медицинский статистик, поклонник Графенберга — организовал первый Международный симпозиум по внутриматочной контрацепции в Нью-Йорке, где Маргулис и Липпс демонстрировали свои ВМС и результаты их клинического применения. Доктор Маргулис — автор первого средства, изготовленного из термопластика и известного как «Perma-спираль», или спираль Маргулиса. Именно он ввел в пластмассу ВМС сульфат бария для придания рентгеноконтрастных свойств. В дальнейшем к спирали автор добавил стержень с семью небольшими утолщениями для облегчения удаления ее из полости матки (TatumH.J., 1983). В 1961 г. после многочисленных экспериментов Липпс создает ВМС змеевидной конфигурации в виде двойной буквы S. Контрацептив обычно называют петлей Липпса, хотя она больше напоминает зигзаг. Изготавливается из сополимера этилена с винилацетатом, который инертен к тканям организма, нетоксичен, достаточно эластичен и упруг, сохраняет форму при температуре 35—40°С, не вызывает реактивного воспаления и может находиться в организме достаточно длительный период времени. Благодаря эластичности и гибкости петля Липпса легко вводилась в шприц-проводник, а затем и в полость матки без расширения цервикального канала. Липпс считал, что его конструкция больше соответствует полости матки, чем спираль или кольцо. Это было первое устройство, снабженное нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней части средства, чтобы облегчить удаление ВМС, а также упростить контроль за его наличием в полости матки. Закругленный и утолщенный верхний наконечник петли уменьшил риск перфорации (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Петля Липпса.
В последующие годы изобретено еще несколько ВМС, отличающихся размерами, формой, материалом и т.д. Одно из них — Dalkon Shield (автор — Davis X.J., 1970 г.) - оказалось неудачным и в какой-то мере скомпрометировало внутриматоч-ную контрацепцию в целом. Так, при его использовании частота трубного бесплодия увеличилась в 2 раза, а воспалительных заболеваний органов малого таза — в 5 раз по сравнению с применением других видов ВМС. Причиной осложнений были, как предполагают, прорезиненные нити, по которым микроорганизмы проникали из влагалища в полость матки (Tatum H.J., 1983). Немедикаментозные пластмассовые ВМС относят к первому поколению. Их эффективность оценивается показателем 5,3 беременности в год на 100 женщин. Второе поколение ВМС — медьсодержащие внутриматоч-ные средства — появилось в 1969 г. (авторы — Zipper J. и Tatum Н.). Первый обнаружил антинидационный эффект меди в ходе экспериментов на кроликах, а второй добавил медь в пластмассовые ВМС. В настоящее время имеется большое количество различных медьсодержащих ВМС, и разработки новых продолжаются. С целью повышения эффективности и длительности использования, уменьшения осложнений и побочных реакций ведется поиск оптимальных форм, размеров и площадей поверхности меди. Наиболее распространены следующие контрацептивы: Т Си-200, Си-200 В, Т Си-200 С, Т Cu-200 Ag. Цифры обозначают величину площади медной поверхности в мм2. Медьсодержащие средства можно условно разделить на две группы: 1) С относительно низким содержанием меди: Си-7 Gravigard (США) — рис. 1.3, Copper Т-200 (Финляндия), Т Си- 200, Т Си-200 В, Т Си-220 С (США), Multiload-250 (Нидерлан ды), Nova-T (Финляндия) и др. 2) С большим количеством меди: Т Си-380 А (Германия), Multiload-375 (Нидерланды) и др. Ниже приводятся основные характеристики перечисленных ВМС. Т Си-200, Т Си-200 В, Т Си-220 С и Т Cu-200 Ag изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария, имеют Т-образную форму. Ножка контрацептива обмотана медной
Рис. 1.3. Cu-7 Gravigard (Searl, США).
проволокой общей площадью 200 мм2. Размер горизонтальных ветвей — 32 мм, вертикальных — 36 мм. Диаметр проводника — 4,4 мм. У Т Cu-200 Ag — медная проволока с серебряной сердцевиной. У Т Cu-200 В на конце стержня есть шарик для исключения ретроградной перфорации матки. У Т Cu-200 С вместо медной нити медные «воротнички». Такая конструкция замедляет потерю меди, и, соответственно, увеличиваются эффективность и срок службы ВМС. Разработчики данных средств — Howard Tatum (США), Jaime Zipper (Чили). На мировом рынке контрацептивы — с 1972 г. Их нормативный срок службы в США — 4 года, в европейских странах — 3 года. Выполнен в виде цифры 7, содержит 89 мг меди с общей поверхностью 200 мм2. Выпускался двух размеров: Gravigard стандартный (с горизонтальным размером — 26 мм, вертикальным - 36 мм) и Mini-Gravigard (22x28 мм).
Третье поколение медьсодержащих ВМС — контрацептивы с площадью медной поверхности более 300 мм2 и сроком службы от 5 до 8 лет. К ним относят Multiload Cu-375 (Нидерланды), Т Си-380 А (Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S идр-
Эти ВМС представляют собой Т-образные контрацептивы (36x32 мм) с высоким содержанием меди, изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Медная проволока толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм2 укреплена на вертикальном стержне, а две дополнительные медные оплетки (площадью 2x33 мм2) - на горизонтальных рукавах. У Т Cu-380 Ag проволока имеет серебряную сердцевину. В модели 380 S медные пластинки более тонкие, прикреплены снаружи к каждому плечику ВМС и утоплены в пластик. Такая конструкция облегчает установку средства в проводник и введение его в полость матки с помощью проводника диаметром 4,4 мм. Т Cu-380 A — это «золотой стандарт», с которым сравнивают все существующие ВМС при оценке их эффективности и приемлемости (см. рис. 1.5). По опубликованным данным, вероятность беременности при использовании Т Cu-380 A — менее одного случая на 100 женщин в первый год и только 1,8 — через 8 лет. Следующий этап в разработке внутриматочных контрацептивов — создание гормонвысвобождающих средств — ВМС третьего поколения. Они появились в результате попыток объединить преимущества гормональной и внутриматочной контрацепции. Рис. 1.5. Си Т 380 A. 
Рис. 1.6. Прогестасерт. В 1970 г. доктор Antonio Scommegna (Michael Reese Hospital, Чикаго) сообщил о результатах наблюдения 34 женщин с петлей Липпса, содержащей силастиковую капсулу с прогестероном (30 мг), постепенно выделяющимся (300 мкг в сутки) в полость матки. Овуляция не подавлялась, характер менструаций не изменился, но были отмечены изменения эндометрия, препятствовавшие имплантации. Действие на эндометрий отмечалось уже через 18 ч. При введении подобного средства в один из рогов матки кролика на аутопсии в нем не нашли ни одного участка имплантации. Позднее Pandya и Scommegna заменили петлю Липпса на Т-образную конструкцию Татума. Seemmegna при изготовлении нового контрацептива исключил медь, а в вертикальном стержне разместил резервуар (корпус из сополимера этилен-винилового ацетата) с 38 мг смеси прогестерона и сульфата бария. В итоге в 1976 г. на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation, США). Срок службы — не менее года при скорости высвобождения гормона 65 мкг в сутки. Длина ВМС — 36 мм, ширина — 32 мм. Диаметр проводника — 8 мм (рис. 1.6). Его преимущество в том, что после введения ВМС кровопотеря во время менструации оказалась гораздо меньше, чем при использовании других типов спиралей. Однако Прогестасерт не стал популярным из-за кратковременности действия гормона. Утвержденный срок службы в США - 1 год, во Франции - 18 мес. (SperoffL. et al, 1996). В последующем научный поиск и совершенствование различных ВМС активно продолжались. Среди них особо следует выделить наиболее перспективные гормонвысвобождающие ВМС типа Мирена и медьсодержащие Gine-frx. 
Доктор T.Luukkainen — автор NOVA-T — убрал из него медь и закрепил на вертикальный стержень резервуар с левоноргес-трелом. В результате длительных испытаний и доработок была создана левоноргестрелвысвобождаюшая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена (Leiras - Schering). На рынке Мирена с 1990 г., нормативный срок ее службы — 5 лет. Размеры — 32x32 мм. Длина гормонсодержащего цилиндра - 19 мм, внешний диаметр - 2,8 мм, внутренний — 1,2 мм, диаметр проводника - 4,75 мм. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, оказывает такое же влияние на организм женщины, как и левоноргестрел в таблетках. Этот гестаген воздействует на эндометрий и сгущает цервикальную слизь, в результате чего затрудняется проникновение сперматозоидов из влагалища в полость матки. Гормонвысвобождающее средство Мирена (другое название Левонова) в настоящее время признано одним из лучших контрацептивов и поэтому подробно рассматривается в отдельной главе. Каталог: upload -> books books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита books -> Руководство по контрацепции books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства Скачать 6.4 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|
