Реанимация и интенсивная терапия пациентов с общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТВО С ОТРАВЛЕНИЕМ
УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Клинические рекомендации Ответственные редакторы Орлов Ю.П., Васильев С.А. Авторы
2016
Методология

База для разработки клинических рекомендаций - Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N н При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций, Cochrane Reviews, European Society of Intensive Care Medicine, European
Society of Anesthesiologists, Society of Critical Care Medicine, American College Of Chest
Physicians, American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists, Федерация анестезиологов и реаниматологов РФ. Для ингаляционной и термической травмы использовали стратегии поискав и medline, используя следующие запросы отравления прижигающими жидкостями, отравление веществами прижигающего действия химические ожоги, терапия химических ожогов.
Методы для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane
Reviews, базы данных EMBASE, PubMed, e-library.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Консенсус экспертов
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств Уровни доказательств Описание
I Большие рандомизированные исследования, в том числе мета-анализ многих рандомизированных исследований. Низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
II Небольшие рандомизированные исследования. Риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов от умеренного до высокого.
III
Нерандомизированные исследования с одновременным контролем
IV
Нерандомизированные исследования с ретроспективынм контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)
V Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнение экспертов
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет насилу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, те. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках

обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Методы, используемые для формулирования рекомендаций
- Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А Основанные на двух и более исследованиях I уровня В Основанные на одном исследования I уровня С Основные на исследованиях только II уровня
D Основанные на одном и более исследований
III уровня
E Основанные на исследованиях IV или V уровня Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций
• Внешняя экспертная оценка Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

1. Актуальность, эпидемиология отравлений уксусной кислотой
1.1. Вещества прижигающего действия - терминология и классификация

В соответствии с классификацией МКБ10 отравление уксусной кислотой включено в группу Токсическое действие разъедающих веществ шифр Т, подгруппа
Т54.2 – Токсическое действие едких кислот и кислотоподобных веществ.
1.2 Адаптация терминологии
Термин «Разъедающие вещества» присутствует в переведенной на русский язык версии МКБ10, поскольку в англоязычном варианте эти вещества обозначены словом
«corrosive». В тоже время задолго до узаконенного применения в России МКБ10 и, соответственно, терминологии в клинической токсикологии использовался термин
«вещество(а) прижигающего действия (ВПД), а клиническое проявление этого воздействия трактовалось как химический ожог, в том числе при описании картины

поражения слизистой пищеварительного тракта при фиброэзофагогастродуоденоскопии
(ФГДС). Поэтому, в дальнейшем будет использован термин прижигающее действие».
1.3 Актуальность, эпидемиология
1.3.1 Заболеваемость отравлениями ВПД
Острые отравления ВПД занимают заметное место в структуре острых отравлений химической этиологии. Поданным ФГБУ Научно - практический токсикологический центр ФМБА России от 12 до 16% острых отравлений вызвано ВПД. Отравления прижигающими веществами занимают III-IV место (до 7 %) в структуре госпитализаций из общего потока больных с острыми химическими отравлениями. Уровень госпитализации больных с острыми химическими отравлениями в стационарах федеральных округов России составил за последние годы 148,6 на 100 тыс. населения, в структуре острых отравлений по нозологическим формам отравления прижигающими веществами составили 6,21% [1]. Одним из наиболее часто встречающихся видов бытовых экзогенных отравлений
ВПД являются острые отравления кислотами и щелочами. Поданным специализированных центров лечения отравлений в России (2008-2011 гг.) в среднем
69,6% случаев из всех пациентов, госпитализированных с отравлением ВПД, составили пострадавшие в результате отравления концентрированной уксусной кислотой эссенцией) [1]. Важно также, что отравления ВПД характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность) [1,2].
1.3.2 Смертность от острых отравлений веществами прижигающего действия В структуре смертельных исходов при острых химических отравлениях ВПД кислоты, щелочи и др) составили 3,1% [2]. При этом отравления токсикантами прижигающего действия характеризуются высокой летальностью. Это особенно касается уксусной кислоты (УК), которая составила в среднем 11,7% соответственно, доходя в ряде стационаров до 30,6%, а среди летальных исходов, вызванных едкими ядами, УК составила 72,0%. На острые отравления неорганическими кислотами пришлось 22,7%, на щелочи 0,8%, на окислители 1,2 %, а на неустановленные коррозивные яды 3,3% [1,2].
2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКАЯ,
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕЩЕСТВ ПРИЖИГАЮЩЕГО
ДЕЙСТВИЯ ИВ ЧАСТНОСТИ УКСУСНОЙ КИСЛОТЫ
2.1 Общая характеристика токсического действия уксусной кислоты
2.1.1 Местное действие
В соответствии с химико-токсикологическими свойствами общими основным для всех представителей этих групп токсичных веществ является поражение всех тканей и органов, непосредственно контактирующих снимите. повреждение, классифицирующееся как раздражение или химический ожог различной степени тяжести в зависимости от концентрации раствора разъедающего (прижигающего) вещества [3]. В зависимости от химических свойств токсиканта поражение характеризуется как
коагуляционный
некроз слизистой пищевода и желудка, характерный для неорганических кислот с образованием сплошной корочки, предохраняющей от проникновения кислоты в подлежащие ткани [3]. Независимо от тяжести, химический ожог всегда характеризуется последовательно протекающими альтеративно-деструктивным, репаративным и регенеративным
процессами [1,3].
2.1.2 Резорбтивное действие В отличие от местного резорбтивное действия, вещества прижигающего действия не обладают одинаковым свойством для всех токсикантов. Скорость резорбции зависит от площади химического ожога, концентрации токсичного вещества [2, 4].

Длительность резорбции различна для уксусной кислоты (УК) - до 6 часов, неорганических кислот - от 0,5 часа до 6 часов, щелочей - от 0,5 часа до 2 часов. Следствием резорбции ВПД являются [2, 4]:
- нарушения КОС крови по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, обусловленные свойством уксусной кислоты
- эндогенные факторы (недоокисленные продукты метаболизма, образующиеся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнений
- острый гемолиз эритроцитов, который наиболее характерен для УКВ патогенезе ожоговой болезни при химических ожогах пищеварительного тракта определенную роль играет развитие синдрома эндотоксикоза с исходом при неблагоприятном течении в полиорганную недостаточность, если своевременно не предприняты детоксикационные мероприятия, коррекция гомеостаза, лечение экзотоксического шока, нарушения дыхания [2, 4, 5].
3.2 Токсическое действие уксусной кислоты.
Уксусная кислота (этановая кислота, метанкарбоновая кислота, СН3СООН) – одноосновная органическая кислота жирного ряда. Основная токсикологическая особенность - выраженный резорбтивный эффект [2]. С клинико-токсикологической точки зрения наиболее характерен и опасен пероральный путь поступления, однако существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы. Токсичность УК прямо пропорциональна ее концентрации, поступившей в организм. Так, 9-10% раствор УК (известный как столовый уксус) проявляется чаще всего раздражением, либо катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка, при котором, как правило, не требуется экстренная медицинская помощь. В тоже время 30-70% раствор, именуемый в быту уксусной эссенцией, вызывает тяжелый химический ожог. Смертельная доза УК составляет примерно 50 мл [2].
При острых отравлениях УК токсический эффект складывается из ее местного прижигающего и общего резорбтивного действия [2,4,5]. Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно- кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка, процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев [5]. Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при вдыхании концентрированных паров, в момент приема или вовремя рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани [1]. Выраженность резорбции зависит от степени тяжести и площади ожога. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков, тем выше, чем больше концентрация УК. Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается домин, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается [4]. Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула УК является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной эссенцией отчетливо прослеживаются все три периода данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обусловливают выброс большого количества тромбопластического материала и начало I стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции. В дальнейшем развивается гипокоагуляция, проявляющаяся повышенной кровоточивостью тканей, кровотечениями [4]. Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва

дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза [6]. Всасывание УК вызывает тяжелые нарушения КОС крови по типу суб - или декомпенсированного метаболического ацидоза, которые обусловлены участием экзогенных факторов – анионов кислотных остатков и эндогенных факторов – недоокисленных продуктов метаболизма, образующихся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнениях. Влияние двухосновных патологических процессов – внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии приводит к поражению печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением ее основных функций [6].
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ВЕДУЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ, ТИПИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Клиническая картина отравления ВПД достаточно характерна. При этом быстрое развитие симптомов и осложнений делают острое отравление ВПД одним из наиболее тяжелых заболеваний химической этиологии. Признаки острого отравления возникают сразу после приема вещества, выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от дозы концентрации) принятого вещества, его экспозиции, возраста и сопутствующей патологии.
4.1 Клиническая картина отравления УК
Клиническая картина отравлений включает в себя [2]:
 химический ожог пищеварительного тракта
 гемолиз
 экзотоксический шок
 токсическую коагулопатию;
 токсическую нефропатию
 токсическую гепатопатию;
 нарушения дыхания
 осложнения ранние и поздние
4.1.1 Химический ожог пищеварительного тракта Ведущий симптом в клинике острого периода (1–5 сутки) отравлений уксусной кислотой – боль в полости рта, глотке и пищеводе, усиливающаяся при каждом глотательном и рвотном движении. Рвота бывает часто многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Вовремя рвоты обычно происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы, содержащие кислоту. Явления дисфагии связаны с отеком пищевода и резкой болезненностью. Больных беспокоит мучительная жажда. Прием уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения сопровождается ослаблением болевого синдрома в связи с наркотическим действием этилового алкоголя [7]. При ожоге желудка возникает боль в эпигастральной области, часто иррадиирующая в спину. Глубокие ожоги желудка сопровождаются явлениями
реактивного перитонита, особенно при сопутствующем ожоге кишечника, и могут вызывать картину острого живота. При этом первичной перфорации стенки органов обычно не наблюдается. Ожоги кишечника нередко сопровождаются парезом [7, 8]. Необходимо учитывать также возможность развития реактивного панкреатита [7, 8].
4.1.2 Диагностика химического ожога при отравлении уксусной кислотой
Для установления степени и распространенности ожога пищеварительного тракта вострый периоде сутки после ожога) применяется метод фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС). Выделяют ожоги легкой степени, средней степени и тяжелой степени. Начиная со й недели до конца й недели отмечается период мнимого благополучия, когда воспалительные изменения стихают, а рубцевание не обнаруживается, поэтому в этот период возможны диагностические ошибки. В м периоде конец й недели) при исследовании выявляются рубцевание обожженных тканей, степень

компенсации и осложнения. Рентгенологически химический ожог пищевода и желудка не диагностируется [8].
При легком ожоге востром периоде (е сутки) выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки, наличие жидкости и слизи в желудке. Развивается острое серозное и катарально-серозное воспаление. Процессы экссудации наиболее четко определяются на е сутки. На е сутки наблюдается уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки, начинают преобладать процессы пролиферации. К этому сроку, как правило, формируется нормальная слизистая оболочка. При легком ожоге выявляются три стадии изменений стадия серозного или катарально-серозного воспаления (е сутки, стадия преобладания пролиферативного компонента воспаления (е сутки) и стадия регенерации (е сутки) [8].
При ожоге средней тяжести на е сутки выявляются резкая гиперемия, отек складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином. Характерно появление множественных точечных эрозий слизистой оболочки. Вовремя обследования обнаруживается снижение или полное отсутствие функции привратника, часто отмечаются забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, резко выраженная экссудация, небольшие дефекты слизистой оболочки (эрозии. Таким образом, на е сутки после отравления развивается картина катарального или катарально- фибринозного воспаления с образованием эрозий [8]. Км суткам начинается процесс пролиферации с последующим развитием грануляционной ткани. Регенерационный процесс обычно завершается к 21–30-му дню. К этому сроку слизистая оболочка желудка имеет нормальный вид, в редких случаях развивается хронический гастрит [8].
При тяжелом ожоге на е сутки выявляются участки некроза и обширные кровоизлияния на фоне резко отечной и гиперемированной, покрытой большим количеством слизи, фибрина и гноя слизистой оболочки. Наблюдаются некрозы слизистой оболочки и реактивное воспаление в сосудах – явления стаза или тромбирования, многочисленные инфильтраты образуют микроабсцессы. Км суткам начинается отторжение некротических масс с образованием множественных, разной величины язв. Указанные изменения расцениваются как флегмонозно-язвенное или язвенно- некротическое воспаление. Грануляции образуются км суткам, появляясь неодновременно. Нередко наблюдается обострение воспалительного процесса, который снова принимает характер язвенно-некротического. Большинство язв к исходу го месяца покрывается молодой соединительной тканью. В м периоде (30–60 суток и позже) на большом протяжении образуется тонкий слой слизистой оболочки, местами выявляется ее атрофия. Полного выздоровления после тяжелого ожога не происходит, создаются предпосылки к хроническому, вялотекущему воспалительному процессу (хронический эзофагит, гастрит) [7, 8]. Таблица 1
Эндоскопическая
характеристика
химического
ожога
желудка
при
отравлении уксусной эссенцией (по Разукас С, 1976) Период Характеристика патологического процесса Степень ожога
1 (легкий ожог)
II ожог средней тяжести)
III (тяжелый ожог) срок развития, характеристика периода
I Альтерация- деструкция и экссудация е сутки. Серозное или катарально- серозное воспаление е сутки. Катаральное или катарально- фибринозное воспаление е сутки.
Флегмонозно- язвенное или язвенно- некротическое воспаление

8
II Пролиферация Регенерация
6– е сутки. Переход пролиферативного компонента воспаления в регенеративный
11– е сутки. Образование грануляций и заживление эрозий
16– е сутки. Развитие фибринопластических процессов
II
I е сутки. Полная репаративная регенерация е сутки.
Репаративная регенерация с очажками фиброза е сутки.
Репаративно- фибринозные процессы и структурная перестройка слизистой оболочки с переходом в хроническое воспаление
Раннее первичное кровотечение. Вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки наблюдается раннее первичное кровотечение, обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза [7,8].
Раннее вторичное кровотечение. При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на е сутки, называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто бывает массивным [7,8].
Позднее, вторичное, кровотечение возникает на е сутки (иногда до конца третьей недели, связанное с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв [7,8].
4.1.2 Экзотоксический ожоговый шок. Распространенный химический ожог пищеварительного тракта в 37 % случаев сопровождается развитием экзотоксического шока, клинические проявления которого наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока. Отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающему, бледность и гипотермия кожных покровов. Артериальное давление повышается за счет систолического до 150–160 мм рт. ст, затем резко падает, снижается центральное венозное давление, усиливаются тахикардия, одышка, цианоз, снижается диурез [5].
Экзотоксический шок имеет выраженный гиповолемический характер, что подтверждается изменением основных параметров центральной гемодинамики, а также сопровождается глубокими нарушениями КОС с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза. Летальность при развитии шока достигает 64,5% [5].
4.1.3 Токсическая коагулопатия. Во всех случаях отравление УК сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. При отравлении легкой и средней степени в е сутки отмечается тенденция к гиперкоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину, фибриногена, укорочение общей длительности коагуляции на тромбоэластограмме. При тяжелом отравлении наблюдается гипокоагуляция: повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение времени рекальцификации, снижение концентрации фибриногена, повышение содержания свободного гепарина и фибринолитической активности, увеличение тромбинового показателя, снижение максимальной амплитуды тромбоэластограммы [2, 4].
4.1.4 Токсическая нефропатия. Токсическая нефропатия наиболее характерна для отравления УК, отмечаясь у 86,5 % больных с этой патологией, ее клинические

проявления носят различный характер – от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития тяжелой острой почечной недостаточности (ОПН) [2, 10].
Нефропатия
легкой
степени
характеризуется сохранным диурезом, микрогематурией (до 6–10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 6,6 гл выявляются снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, снижение почечного плазмотока на
17 % по сравнению с нормой. Км суткам после отравления наблюдается нормализация качественного и морфологического состава мочи, а также показателей функционального состояния почек [2].

Каталог: wp-content -> uploads -> 2016
2016 -> Xx неделя здорового сердца
2016 -> Хел Херцог Радость, гадость и обед
2016 -> Правила и сроки госпитализации граждан в обуз курская городская больница
2016 -> «казұму 85 жыл: жетістіктері мен келешегі» халықаралық ғылыми-тəжірибелік конференция аясындағы «клиникалық фармация: халықаралық ТƏжірибе мен қазақстанның денсаулық сақтаудағы даму ерекшеліктері»
2016 -> Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно
2016 -> В рамках Территориальной программы бесплатно предоставляются виды помощи
2016 -> Памятка для пациента: Как предупредить появление и прогрессирование остеохондроза
2016 -> Юрий Александрович Никитин Трансчеловек Странные романы