«Ранняя диагностика, профилактика и превентивная терапия некоторых социально значимых неинфекционных заболеваний в активном возрасте: аспекты оптимизации системы диспансеризации» Номер гос регистрации 0120 106 5510 Перечень сокращений

В процессе работы проводились исследования, направленные на изучение различных аспектов течения основной сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого и трудоспособного возраста. В результате исследований, проведённых за истекший период, уточнён целый ряд новых аспектов в дальнешем совершенствовании системы донозологической диагностики нарушений СС деятельности у молодых.

Усовершенствованные подходы предназначены для практического использования врачами первичного звена здравоохранения в процессе проведения медицинских профилактических осмотров и диспансеризации среди учащегося контингента.

Обоснована целесообразность выполнения конкретного комплекса инструментально-лабораторных исследований у молодого контингента с учётом особенностей персонифицированного профиля угроз индивидуума.

Показана необходимость использования для массовых скрининговых обследований учащейся молодёжи технологии определения дополнительных дисрегуляторных феноменов по типу прегипертензии и гипертензии физнагрузки.

Кроме того, обоснована необходимость включения некоторых наследственно-конституциональных и психометрических показателей в комплексное первичное обследование молодых людей с признаками наличия артериальной прегипертензии.

Продемонстрирована целесообразность дифференцированной коррекции отдельных факторов риска при выявлении у молодых лиц изолированной офисной прегипертензии.

Оценены некоторые параметры функционального статуса СС системы у активного контингента при выполнении им стрессогенных видов профессиональной деятельности, на основании которых сформулированы для практического использования рекомендации по дифференцированной коррекции стрессассоциированных изменений с учётом профиля других ФР, особенностей трудовой деятельности и т.д.

Также проведена оценка качества жизни и гемодинамической реакции на дозированную физнагрузку у молодых больных с АГ 1 ст., изучены качественные и количественные характеристики профиля ФССР во взаимосвязи с показателями качества жизни лиц молодого возраста.

Оценены результаты ВЭМ-пробы у молодых людей с учётом особенностей наследственности по раннему развитию СС заболеваний.

Исследована гемодинамическая реакция на дозированную физнагрузку с учётом массы тела, с учётом принадлежности к той или иной группе здоровья.

Внедрение – Результаты исследования и разработанные на их основе методические рекомендации для врачей внедрены в лечебно-диагностический процесс МБУЗ городская поликлиника №1, МБУЗ СК ГКБ №3, краевой клинический кардиологический диспансер и гарнизонный военный госпиталь.

Теоретические положения и практические рекомендации исследования используются в учебном процессе кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета.

Анализ состояния проблемы охраны здоровья здоровых в Российской Федерации доказывает ее безусловную актуальность как фактора национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения. Современная демографическая ситуация Российской Федерации характеризуется стойким процессом убыли населения. С одной стороны это связано с низким уровнем рождаемости, с другой – высокими показателями смертности населения. Наиболее острой для органов здравоохранения является проблема высокой смертности. Несмотря на некоторые положительные тенденции в демографических показателях, убыль населения сохраняется на высоком уровне. Особенно драматично, что на протяжении многих лет общие тенденции в смертности населения нашей страны определяет ситуация со сверхсмертностью людей рабочих возрастов (БойцовС.А., 2013).

Эффективно повлиять на указанные негативные тенденции только с помощью мероприятий, направленных на улучшение диагностики и лечения невозможно. Для достижения этой цели необходим комплексный подход с обязательным включением в него современных профилактических технологий, направленных на увеличение потенциала здоровья здоровых лиц. Таковыми, как известно, являются, в первую очередь, лица молодого и трудоспособного возраста.

Рост показателей общей смертности обусловлен рядом заболеваний и состояний, но при планировании первоочередных задач в создании эффективной системы диспансеризации следует определяться с теми, заболеваниями, которые играют основную роль в ухудшении демографических показателей. К таким причинам относятся хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь кардиометаболические, онкологические и другие заболевания, на долю которых приходится более двух третей всех смертельных исходов. Среди терапевтических заболеваний на первом месте стоят сердечно-сосудистые, заболеваемость и смертность от которых приобрели характер эпидемии. Онкологическая же патология на современном этапе характеризуется увеличением числа поздно диагностируемых случаев, что, в свою очередь, значительно снижает шансы таких больных на проведение радикальных методов лечения. Врачами первого контакта при этом нередко являются участковые терапевты и врачи общей практики, которым следует быть осведомлены в вопросах первичной диагностики часто встречающейся онкопатологии. Именно поэтому при планировании профилактических программ наиболее часто встречающихся заболеваний следует чётко понимать, что в первую очередь они должна быть нацелены на указанные социально значимые заболевания.

Научной основой для формирования системы предупреждения заболеваний, связанных с атеросклерозом и с опухолевым ростом, является концепция факторов риска. Из последних для развития ССЗ ведущая роль принадлежит повышенному АД, которое является основной причиной смертности и инвалидности населения нашей страны. До последнего времени в практической медицине доминировала точка зрения, что АГ и другие ФР влияют на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в основном в пожилом возрасте. Лиц молодого возраста традиционно относили к группе низкого риска. Однако, результаты целого ряда исследований заставляют взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на необходимость учета ФРCCЗ уже в молодом возрасте. Также аргументами в пользу такого представления служат патологоанатомические данные, полученные при вскрытии молодых людей, погибших под влиянием внешних причин и свидетельствующие о наличии уже в этом возрасте атеросклеротических сосудистых изменений различной локализации. Следует также помнить, что именно в молодом возрасте формируются стереотипы поведения, которые затем выступают в роли ФР развития основных ССЗ. Причём, эти факторы являются одновременно ФР для других социально-значимых заболеваний – сахарного диабета, ожирения, цереброваскулярных нарушений, различных нефропатий, ХОБЛ, рака лёгких и др.

Поэтому крайне актуально изучение распространенности традиционных и менее изученных ФР ССЗ у лиц молодого возраста. Из факторов риска особое внимание необходимо уделить АГ как наиболее частой причине смертности. При этом аспекты ранней (донозологической) диагностики АГ во взаимосвязи с другими ФССР на самых ранних этапах сердечно-сосудистого континуума практически не разработаны. Также, как и возможное влияние конституционально-наследственных особенностей по типу ДСТ на регуляторный статус у лиц молодого возраста изучены довольно слабо. А между тем по данным различных авторов представленность ДСТ среди молодёжи колеблется от 15% до 48%, а в экологически неблагоприятных районах этот показатель доходит до 70-80%. Несмотря на интенсивное изучение соединительно-тканной недостаточности, всё-таки многие аспекты проблемы остаются до сих пор мало изученными. Особый интерес в этом плане представляют сердечно-сосудистые заболевания типа гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и их осложнений, так как именно эта патология занимает печальное первое место в перечне причин заболеваемости населения и его смертности во всех странах мира. Следует также учесть, что в последние годы по причине социально-экономических потрясений среди заболевших и умерших от сердечно-сосудистых заболеваний резко возросла доля трудоспособного и даже молодого контингента, среди которого, как уже указывалось выше, отмечается особая склонность к наличию явных и скрытых проявлений соединительно-тканной недостаточности. Её же влияние на возникновение и течение наиболее часто встречающейся внутренней патологии до настоящего времени остаётся практически не изученным.

Особенностями, затрудняющими диагностику АГ на ранних стадиях у молодых людей, являются транзиторный характер повышения АД в начале заболевания и условность критериев повышенного АД (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.,2012). По данным Комитета экспертов ВНОК (2010) между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст. Артериальная гипертензия лиц молодого возраста изучена несравненно хуже, чем лиц старшей возрастной группы. Достаточно сказать, что нормы АД в настоящее время используются одинаковые в различных возрастных категориях взрослого контингента, в то время как в педиатрической практике уже разработан персентильный подход оценки АД с учётом возраста детей.

Влияние ДСТ на появление и развитие такой социально-значимой патологии, как онкологическая патология вообще не изучалось. До настоящего времени не изучены также особенности влияния ДСТ на уровень здоровья здоровых по формальным признакам молодых людей.

А ведь заболеваемость молодежи можно считать своеобразным барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы (Медик В.А., 2004). С этих позиций изучение ДСТ как фактора, формирующего предпосылки для возникновения разнообразной внутренней патологии в будущем, представляется крайне актуальным.

Выявляемость АГ сохраняется невысокой – на уровне 50-60% случаев (Бугун О.В., 2007; Weber M.A., 2003), особенно неудовлетворительная диагностика имеет место на ранних стадиях развития заболевания у лиц активного и молодого возраста (Кобалава Ж.Д., 2006; Евсевьева М.Е, 2007).

В этом плане адекватная оценка высокого нормального АД (ВНАД), которое относится в соответствии с классификацией Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению АГ США (ОНК 7) к предгипертензии, должна вызывать особое внимание специалистов, так как появляющиеся в последнее время данные указывают на определённую прогностическую значимость этого показателя (Снигур Е.Л, 2010; Gryglewska B., 2009; Bello V., 2010; Modele O., 2010). Но, с другой стороны, место ВНАД в системе ранней диагностики АГ в молодом возрасте к настоящему времени остаётся не вполне ясным. Однако данных по комплексной характеристике состояния СС деятельности молодых людей-носителей ВНАД на текущий момент явно недостаточно для определения оптимальной тактики их ведения в процессе осуществления диспансеризации молодёжи. Значимость же её для сохранения и повышения здоровья нации в целом подтверждается фактом подготовки в настоящее время экспертами МЗ РФ Порядка проведения диспансеризации студенческой молодёжи в масштабах всей страны (Бойцов С.А., 2013).

В то же время важна правильная оценка выявленных параметров АД. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии», «гипертонии на рабочем месте» учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только па офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов.

Решение этих вопросов необходимо как для дальнейшей оптимизации ведения пациентов с АГ, у которых она находится на самом начальном этапе своего развития, так и для совершенствования донозологической диагностики этого заболевания в рамках скрининга в процессе диспансеризации молодёжи.

По данным международного многоцентрового исследования INTERHEART (2004) психо-эмоциональный стресс входит в число ведущих факторов сердечно-сосудистого риска, занимая место после курения и дислипидемии. (Yusuf S. et аl., 2004; Калинина А.М. 2013). Связь же избыточных и длительных психоэмоциональных стрессов с развитием различных заболеваний, и в первую очередь сердечно-сосудистых, уже доказана как на индивидуальном уровне (Скворцова В.И., 2007; Вraunwald J., 2005), так и в масштабах целого общества особенно на этапах его социально-экономических реформ, которые в некоторых странах по масштабам их негативных последствий на показатели общественного здоровья относят к психо-социальному стрессу (Оганов Р.Г. 2007).

Однако, в настоящее время многие аспекты развития стрессогенных нарушений сердечно-сосудистой деятельности, их взаимосвязи с особенностями самого стрессорного воздействия, а также регуляторного дисбаланса остаются мало изученными, что, в свою очередь тормозит разработку дифференцированных подходов к раннему выявлению, лечению и эффективной профилактике производственных постстрессорных кардиоваскулярных нарушений. Получение этих данных применительно к профессиональному контингенту способствовало бы разработке превентивных программ, направленных на противодействие производственному стрессу на основе групповых профилактических вмешательств в рамках целых трудовых коллективов (Калинина А.М., 2009).

Указанные аспекты здоровья молодых являются существенными моментами в проведении успешной диспансеризации упомянутого контингента. Однако применительно к молодёжи проблема диспансерного ведения практически не разработана, хотя в федеральных документах, посвященных этим вопросам возраст подлежащих дополнительной диспансеризации неуклонно снижается. Так, в Национальном проекте «Здоровье» указан возраст 35лет, а в приказе по организации кардиологической службы прописан возраст 30 лет. Собственный опыт убеждает в целесообразности начинать активное выявление профиля ФР и мониторинг за показателями сердечно - сосудистого здоровья уже с 18-20-летнего возраста.

Выполненные на кафедре факультетской терапии исследования в целом направлены на изучение различных аспектов течения основной социально-значимой патологии и в первую очередь - сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого и трудоспособного возраста. Такой подход отражает попытку изучения указанных нарушений на самых ранних этапах становления, что создаёт реальную основу для дальнейшей разработки наиболее эффективных лечебно-профилактических программ у данного конингента.

В результате уже выполненной части исследований определены оптимальные подходы к оценке сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста и оптимальный план их обследования на донозологическом этапе формирования сердечно-сосудистого континуума. Даны рекомендации для практического использования врачами первичного звена здравоохранения в процессе проведения медицинских профилактических осмотров и диспансеризации среди учащегося контингента.

Обоснована целесообразность выполнения конкретного комплекса инструментально-лабораторных исследований у молодого контингента с учётом особенностей персонифицированного профиля угроз индивидуума. Показана необходимость использования для массовых скрининговых обследований учащейся молодёжи технологии таких феноменов дисрегуляции АД как прегипертензия и недостаточный гипотензивный эффект на фоне эргометрического тестирования.

Показано, что молодые люди с высоким нормальным артериальным давлением отличаются рядом достоверных негативных отличий в показателях суточного мониторирования давления. Указанные изменения сходны с таковыми у лиц с впервые выявленной артериальной гипертензией, но выраженность их менее значима. Подобные изменения относятся в первую очередь к средним значениям систолического и диастолического давления, индексам времени систолического и диастолического давления, величине утреннего подъема артериального давления.

Кроме того, выяснено что молодые люди с высоким нормальным артериальным давлением отличаются рядом достоверных негативных отличий в показателях суточного мониторирования давления. Указанные изменения сходны с таковыми у лиц с впервые выявленной артериальной гипертензией, но выраженность их менее значима. Подобные изменения относятся в первую очередь к средним значениям систолического и диастолического давления, индексам времени систолического и диастолического давления, величине утреннего подъема артериального давления. Присутствие высокого нормального давления у юношей сочетается с признаками сниженной стресс-резистентности и появлениями тревожно-депрессивного расстройства, которые, с одной стороны, встречаются достоверно чаще, чем у лиц с нормальным и оптимальным артериальным давлением, а, с другой стороны, носят менее выраженный характер, чем при впервые выявленной артериальной гипертензии.

В результате исследований проведено оценка вариабельности ритма сердца у лиц молодого возраста которая демонстрирует наличие определённых негативных изменений при регистрации у них гипертензии, а также при наличии высокого нормального давления, которые выражаются в уменьшении общей мощности регуляторного спектра, снижении активности парасимпатического звена, уменьшении вклада высокочастотного компонента и смещении вегетативного баланса в сторону симпатикотонии.

Показано, что гемодинамические и регуляторные параметры переносимости нагрузочной психоэмоциональной пробы у молодого контингента с наличием высокого нормального давления отличаются в худшую сторону по сравнению с представителями из группы нормального и оптимального артериального давления. Развитие же артериальной гипертензии сочетается с более значительными нарушениями указанных параметров.

Кроме того, присутствие высокого нормального давления у юношей сочетается с признаками сниженной стресс-резистентности и появлениями тревожно-депрессивного расстройства, которые, с одной стороны, встречаются достоверно чаще, чем у лиц с нормальным и оптимальным артериальным давлением, а, с другой стороны, носят менее выраженный характер, чем при впервые выявленной артериальной гипертензии.

Оценка вариабельности ритма сердца у лиц молодого возраста демонстрирует наличие определённых негативных изменений при регистрации у них гипертензии, а также при наличии высокого нормального давления, которые выражаются в уменьшении общей мощности регуляторного спектра, снижении активности парасимпатического звена, уменьшении вклада высокочастотного компонента и смещении вегетативного баланса в сторону симпатикотонии. Гемодинамические и регуляторные параметры переносимости нагрузочной психоэмоциональной пробы у молодого контингента с наличием высокого нормального давления отличаются в худшую сторону по сравнению с представителями из группы нормального и оптимального артериального давления. Развитие же артериальной гипертензии сочетается с более значительными нарушениями указанных параметров.

Проведена оценка профиля ФССР, качества жизни и гемодинамической реакции на дозированную физнагрузку у молодых больных с АГ 1 ст. Изучены качественные и количественные характеристики профиля ФССР во взаимосвязи с показателями качества жизни ЛМВ. Оценены результаты ВЭМ-пробы у ЛМВ с учётом особенностей наследственности по раннему развитию СС заболеваний. Исследована гемодинамическая реакция на дозированную физнагрузку у ЛМВ с учётом массы тела. Изучены результаты ВЭМ-пробы у ЛМВ с учётом принадлежности к той или иной группе здоровья.

В рамках исследования проведено комплексное изучение роли профессионального стресса в развитии различных нарушений сердечно-сосудистой деятельности у молодых мужчин с учётом интенсивности стресса, дана оценка изменений со стороны церебрального кровообращения у лиц молодого возраста на фоне профессионального стресса. Дана оценка показателей качества жизни у молодых лиц, подверженных профессиональным стрессорным нагрузкам, сформирован диагностический алгоритм для диспансерного обследования мужчин активного возраста, занятых в сфере профессиональной деятельности, связанной с воздействием стрессорных факторов.

Представленные выше данные выполненных исследований направлены на углублённое изучение основной сердечнососудистой патологии у лиц активного и молодого возраста, а также на обоснование подходов к эффективному проведению диагностических, профилактических и лечебных мероприятий у данного контингента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследований, проведённых на кафедре факультетской терапии за истекший период, достигнуты новые данные, нацеленные на дальнейшее совершенствование процесса диспансеризации лиц молодого и трудоспособного возраста с учётом результатов углублённого комплексного исследования гемодинамического статуса с применением новых концептуальных подходов и новых диагностических методик. Впервые определены оптимальные подходы к оценке некоторых видов повышенного АД у лиц молодого возраста в ходе проведения диспансеризации и оптимизирован план обследования при наличии таких нарушений на этапе ранней донозологической диагностики.

Обоснованы дополнительные показания для включения новых категорий молодых людей в группы СС риска. Так, например, подтверждена диагностическая значимость прегипертензии как скринингового маркёра для включения её носителей в группу указанного риска при проведении молодёжной диспансеризации, так как доказана её ассоциированность с отягощённой наследственностью, сниженной стрессоустойчивостью, неэффективной гемодинамической обеспеченностью различных нагрузочных тестов. Кроме того, показана достаточно широкая распространенность высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц мужского пола молодого возраста. В ходе исследований проведена сравнительная оценка показателей суточного профиля артериального давления, выраженность тревожно-депрессивных проявлений и уровень стрессоустойчивости, изучена гемодинамическая реакция на различные виды нагрузок, включая психоэмоциональный стресс, исследован нейровегетативный потенциал у представителей молодёжной популяции с офисным артериальным давлением на уровне высокого нормального и артериальной гипертензии. Опробованная на мужском контингенте молодого возраста методика комплексного изучения офисного и мониторного АД, вегетативного статуса, стресс-устойчивости и стресс-реактивности в ответ на психоэмоциональную нагрузочную пробу «математический счет» может быть использована специалистами центров здоровья, участковыми терапевтами, кардиологами, врачами общей практики при проведении диспансерных осмотров молодёжи с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и формирования соответствующих групп риска.

В этом же аспекте для практических нужд молодёжной диспансеризации доказана диагностическая значимость гипертензии физнагрузки применительно к молодёжи. Опробованная на контингенте молодого возраста методика углублённого изучения гемодинамической реактивности в ответ на ВЭМ-пробу у молодых людей с различными ФССР может быть использована специалистами центров здоровья, участковыми терапевтами, кардиологами, врачами общей практики при проведении диспансерных осмотров молодёжи с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии по типу артериальной гипертензии нагрузки, являющейся доказанным предиктором развития стабильной АГ в ближайшей перспективе и надёжным индикатором наличия скрытой гипертензии на текущий момент. Полученные данные подтверждают целесообразность более глубокой дифференцировки лиц молодого возраста из второй группы здоровья с учётом результатов ВЭМ во взаимосвязи с выявленным профилем ФР с целью проведения индивидуализированных программ их успешной коррекции.

То есть в результате проведённых комплексных исследований выработаны рекомендации для практического использования врачами поликлиник, центров здоровья, профилактических кабинетов и других структур первичного звена здравоохранения с целью дальнейшего совершенствования процесса проведения медицинских профилактических осмотров и диспансеризации среди учащегося контингента с учётом обоснованной диагностической значимости феноменов прегипертензии и недостаточного гипотензивного эффекта физнагрузки. Доказана полезность выполнения конкретного комплекса психометрических, нагрузочных, шкальных, инструментальных и других исследований у молодого контингента с учетом особенностей персонифицированного профиля угроз индивидуума, который теперь дополнен оценкой прегипертензии и гипертензии физнагрузки. Доказана необходимость использования для массовых скрининговых обследований учащейся молодёжи технологии комплексного выявления признаков указанных преморбидных отклонений в деятельности СС ситемы при наличии у них исходной офисной нормотонией.

В рамках исследования проведено комплексное изучение роли профессионального стресса в развитии различных нарушений сердечно-сосудистой деятельности у молодых мужчин с учётом интенсивности стресса, дана оценка изменений со стороны церебрального кровообращения у лиц молодого возраста на фоне профессионального стресса. Результаты проведённого исследования обосновывают необходимость формирования индивидуальных программ, превентивных мероприятий при выявлении различных вариантов АГ у лиц, занятых в стрессогенной профессиональной сфере. Опробованная на контингенте молодых мужчин методика комплексного изучения результатов мониторного и офисного определения АД в сочетании с исследованием нейровегетативного статуса и цереброваскулярного кровотока позволяет выявить случаи разных вариантов сердечно-сосудистой дисрегуляции под влиянием профессионального стресса. И может быть использована терапевтами и кардиологами лечебно-профилактических учреждений соответствующих ведомств при проведении диспансеризации и профосмотров - с целью ранней диагностики стресс-индуцированной кардиоваскулярной патологии.