Раны. Оказание первой медицинской и доврачебной помощи. Первая медицинская и доврачебная помощь при кровотечениях. Раны

Основными классическими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние.

Все раны, полученные в результате травмы, считаются случайными. Характерным для них является обязательное инфицирование.

Болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. В большинстве случаев имеются хорошие условия для эвакуации отделяемого из раневой полости.

Укусы крыс, мышей, куницы, белок, и кошек могут привести к заболеванию “крысиной болезни” (содоку), собак и лис к бешенству.

1. Сквозные раны — имеет входное и выходное отверстия. Ранящий снаряд не остается в организме.

2. Слепые раны — имеет только входное отверстие. Ранящий снаряд остается в организме в конце раневого канала.

3. Касательные – характерно ранение поверхностных тканей, без проникновения в полости организма.

1. Одиночные - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;

2. Множественные раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов.

По сложности различают простые и сложные раны. При простых ранах имеется повреждение только кожи, подкожной клетчатки, мышц. Если при ранении повреждаются внутренние органы, кости, суставы, магистральные сосуды и нервные стволы, то рана считается сложной.

По области повреждения. Различают раны головы, туловища, шеи, конечностей.

По наличию микрофлоры в ране их делят на асептические, бактериально-загрязненные раны, инфицированные.

Асептические раны – это операционные раны, нанесенные в стерильных условиях. Для них характерно практически полное отсутствие микрофлоры в ране. В связи с этим асептические раны заживают без проявлений инфекционного процесса.

Под термином бактериально-загрязненная рана понимают состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но механизмы защитыспособны подавить их и не наблюдается клинических признаков инфекционного процесса в ней. Все случайные (травматические) раны являются бактериально-загрязненными.

Различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечение.

Наибольшую опасность представляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называемые паренхиматозные кровотечения). Такие кровотечения бывают весьма массивными и в ряде случаев представляют реальную угрозу для жизни пострадавших.

Одновременное повреждение артерий, вен и капилляров приводит к смешанному кровотечению. При наружном кровотечении раневой канал проникает через кожу и механически повреждает сосудистую стенку. Повреждения сосудистой стенки в результате ранений отломками кости при закрытых переломах, травматических разрывах мышц и внутренних органов приводят к развитию внутреннего кровотечения.

КРОВОПОТЕРИ

У взрослого человека объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 7 % от массы тела (при массе тела 85 кг ОЦК составляет 6 л).

В венах циркулирует 70—75 % крови, в артериях — 15—20 % и в капиллярах — 5—7 %. В целом в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80 %, а в паренхиматозных органах — 20 % ОЦК.

Для оценки кровопотери по абсолютному объему и по отношению к ОЦК существует несколько способов.

1. Зависимость объема кровопотери от характера и локализации травмы.

2. Индекс Альговера — соотношение между частотой пульса и уровнем систолического давления (в норме менее 1) также дает ориентировочное представление о величине кровопотери. При кровопотере до 20 % ОЦК индекс Альговера составляет 0,9-1,2; до 30 % ОЦК - 1,3-1,4; 40 % ОЦК и более - 1,5 и более.

3. Метод Г.А. Барашкова, основанный на сопоставлении клинических и лабораторных показателей, дает более точную оценку степени тяжести кровопотери.

Потеря до 5—10 % ОЦК у здорового человека не угрожает жизни и соответствует доклинической степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет самопроизвольного восполнения острой кровопотери.

Инфузионно-трансфузионные среды применяются для ликвидации дефицита ОЦК, восполнения сосудистого русла, восстановления кислородной емкости крови, для реологического действия и гемостатического эффекта.

Инфузионно-трансфузионные среды делятся на следующие группы:

— кристаллоидные растворы,

— коллоидные растворы (гемокорректоры),

— препараты плазмы и крови,

— цельная кровь.

Кристаллоидные растворы

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, "Ацесоль ", "Трисоль " и др. Общей особенностью этих растворов является их близость по электролитному составу к плазме крови, а также содержание натрия, что позволяет сохранить осмотическое давление внеклеточной жидкости. Все они обладают реологическими свойствами, т.е. способны ликвидировать дефицит как внеклеточной жидкости, так и в определенной степени ОЦК (при введении кристаллоидного раствора 25 % его объема остается в сосудистом русле, а 75 % выходит в интерстициальное пространство, в связи с чем количество вводимого раствора должно в 3—4 раза превышать объем кровопотери).

Кристаллоидные растворы физиологичны, не вызывают побочных реакций при быстром введении в больших количествах, допускают срочное применение без предварительных проб; дешевы, доступны и просты в хранении и транспортировке.

Коллоидные растворы

Из этой группы препаратов наиболее широко употребляются гемокорректоры гемодинамического действия {полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс): это синтетические среды, имеющие высокую молекулярную массу и способные привлекать воду в сосудистое русло из межклеточного пространства, увеличивая ОЦК (волемический эффект), а также снижать вязкость крови, дезагрегировать форменные элементы, улучшать кровоток по капиллярам (реологический эффект). Реополиглюкин особенно показан при нарушениях микроциркуляции, так как его реологические свойства наиболее выражены.

Высокомолекулярные фракции коллоидных растворов (особенно полиглюкина, макродекса) способствуют образованию в крови "монетных столбиков", что затрудняет определение групповой принадлежности крови. Поэтому определять группу крови лучше до введения этих препаратов.

Препараты плазмы и крови

Белковые препараты содержат нативный белок (альбумин, протеин), продукты расщепления белка (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин и др.) или являются растворами аминокислот (полиамин). При этом быстро нормализовать белковый состав плазмы способны только препараты нативного белка, которые и могут быть использованы с целью компенсации острой кровопотери.

Сухая плазма хранится до 5 лет и перед введением разводится дистиллированной водой.

Замороженная плазма обладает выраженным гемостатическим эффектом, но необходимость ее хранения при температуре —25 °С с последующим размораживанием на водяной бане, а также высокая стоимость практически исключают ее использование для коррекции острой кровопотери при ликвидации катастроф.

Эритроцитная масса используется для восстановления кислородной емкости крови.

Цельная кровь

Консервированная донорская кровь представляет собой цельную кровь с добавлением антикоагулянта (обычно цитрат натрия). Обладает большим спектром лечебных свойств: заместительным, гемостатическим, дезинтоксикационным, иммуно-биологическим, питательным и стимулирующим воздействием. Но в процессе хранения консервированная донорская кровь теряет свои лечебные свойства.

Если возможно излечение пострадавшего без гемотрансфузии, она не должна проводиться. Ряд изменений, происходящих с кровью в процессе заготовки, хранения, переливания, а также проблемы совместимости не позволяют рассматривать кровь как универсальную трансфузионную среду, строго определяя показания к ее применению.

Плазмозаменитель с газотранспортной функцией — перфторан

Традиционные кровезаменители, обеспечивают лишь функции поддержания объема кровотока, осмотического давления, ионного баланса и в ряде случаев улучшают реологию крови, но дыхательную функцию крови не осуществляют.

Такой кровезаменитель, главным достоинством которого является способность переносить кислород и углекислый газ, был создан на основе перфторуглеродов и получил название перфторан.

Необходимость в "искусственной крови" обусловлена не только недостатками донорской крови, но и участившимися ситуациями, когда сразу требуется большое количество кровевосполнений (транспортные и промышленные аварии, вооруженные конфликты, стихийные бедствия и т.п.). Между тем делать большие запасы донорской крови, учитывая ограниченный срок ее годности, затруднительно и обременительно для бюджета здравоохранения. Перфторан был разработан большим коллективом специалистов.

Опыт применения перфторана для восполнения кровопотери (внутривенное введение на фоне ингаляции смесью, обогащенной кислородом) показывает, что препарат:

▲ обеспечивает нормализацию гемодинамических показателей,

▲ улучшает работу сердца,

▲ увеличивает напряжение кислорода в смешанной венозной крови, что можно рассматривать как признак уменьшения гипоксии тканей,

▲ улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови,

▲ улучшает состояние антиоксидантной системы крови.

Использование перфторана уменьшает расход донорской крови и ее компонентов в 1,5—2 раза. Препарат применяется как противошоковое, противоишемическое средство с газотранспортными свойствами.

Перфторан имеет ряд преимуществ перед донорской кровью: его применение не требует определения групповой принадлежности, он безопасен в плане переноса инфекций, имеет длительный срок годности.

Основной задачей этого вида помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего. Прежде всего необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью.

Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить пальцевое прижатие артерии проксимальнее места кровотечения (на конечностях — выше раны, на шее и голове — ниже) и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами. Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему.

В проекции крупных артерий существуют стандартные точки, в которых удобно осуществить прижатие сосуда к подлежащим костным выступам.

Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя времени на ее поиски.

Прижатие и особенно удержание магистрального артериального ствола представляют определенные сложности и требуют знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем "выскальзывают" из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя большими пальцами, что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми.

При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. Бедренную артерию, так же как и брюшную аорту, прижимают кулаком.

Правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т.е. к исчезновению пульсирующей струи крови. При смешанном кровотечении венозное и особенно капиллярное кровотечение может уменьшиться, но некоторое время сохраняться.

После того как артериальное кровотечение остановлено пальцевым прижатием, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих способов.

1. 
   промывать рану можно только в случае попадания в нее едких или ядовитых веществ
   
2. 
   в случае если в рану попал песок, ржавчина и т.п. промывать ее водой и растворами лекарственных средств нельзя
   
3. 
   нельзя смазывать рану мазями или засыпать порошком — это препятствует ее заживлению;
   
4. 
   при загрязнении раны следует осторожно удалить грязь с кожи вокруг раны по направлению от краев раны наружу; очищенный участок перед наложением повязки смазывают настойкой иода
   
5. 
   нельзя допускать попадания иода внутрь раны;
   
6. 
   нельзя прикасаться к ране руками, даже если они чисто вымыты;
   
7. 
   нельзя удалять из раны сгустки крови, так как это может вызвать сильное кровотечение;
   
8. 
   удалять из раны мелкие осколки стекла может только врач;
   
9. 
   после оказания первой помощи, когда кровотечение остановлено, если потеря крови оказалась значительной, пострадавшего следует срочно направить к врачу;
   

1. 
   Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают плотный валик, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазобедренном суставах.
   

2. 
   Наиболее надежным и самым распространенным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному по эффективности и безопасности и практически уже не применяется.
   

Наложение жгута используется как вынужденная мера при крупном артериальном кровотечении при неэффективности других мер. Как правило, жгут используют только в очень тяжелых случаях (например, травматическая ампутация конечности) или в сложных условиях (в бою или условиях ЧС, например). Жгут оказывает сильное травмирующее воздействие на подлежащие ткани – сдавление, ухудшение кровообращения, нарушение питания, функциональной деятельности нервных стволов и др. Важно помнить, что при нарушении методики наложения жгута или излишней длительности наложения в конечности возможны необратимые изменения, вплоть до отмирания конечности.

• 
  Жгут накладывается выше (центральнее) места кровотечения. На руке – на верхнюю треть плеча. И более низком наложении возможно повреждение нервных стволов и как следствие паралич конечности. На ногу – на все отделы бедра. Достаточно редко жгут накладывается на предплечье или голень . Дело в том, что в этих отделах конечностей по две кости (плечевая и лучевая в предплечье, большеберцовая и малоберцовая в голени) и достаточно сложно найти место, где возможно артерию прижать к костному выступу. К тому же артерии здесь уже некрупные, достаточно наложить давящую повязку. Исключением может быть только травматическая ампутация конечности. Но и в этом случае лучше накладывать жгут на бедро или плечо.
  
• 
  Во избежание защемления кожи жгут накладывается на мягкую подложку. Это может быть бинт в несколько ходов, подручные средства (рукав рубашки, например)
  
• 
  Время наложения жгута – не более 1 часа в теплое время года, не более 30 минут в холодное время. Чем меньше, тем лучше.
  
• 
  Жгут должен быть поверх повязок (он должен быть виден!).
  
• 
  К жгуту нужно обязательно прикрепить записку с указанием времени наложения жгута, при вызове скорой помощи обязательно назвать время наложения жгута, в сопровождающих документах указать в произвольной форме, сообщить сопровождающему пострадавшего.
  
• 
  Жгут должен быть наложен таким образом, чтобы давление было достаточным, но не избыточным. Т.е. кровотечение должно быть остановлено, но нельзя допускать полного прекращения циркуляции крови в конечности.
  
• 
  Следует наблюдать за поврежденной конечностью. Цвет кожи должен стать бледным, восковым (не синим, что свидетельствует о пережатии только вен, кровотечение усилится), пульс ослабеть до полной остановки. В идеале очень слабый пульс должен прощупываться, но кровотечение должно быть остановлено.
  
• 
  Периодически, через 30-60 минут следует ослаблять жгут на 5-10 минут для восстановления кровообращения (прижав поврежденную артерию). Нужно легко помассировать борозду от жгута. Вторично жгут накладывается более центрально (выше) от первой борозды. Эффект определяется по потеплению конечности, кожа становится менее бледной, отек уменьшается, возможно появление свежей крови на повязке.
  

1. 
   конечность освободить от одежды, приподнять вверх для оттока крови.
   
2. 
   определить место наложения жгута, наложить на него повязку из бита или мягкую подкладку из подручных материалов (чистая ткань).
   
3. 
   Подвести под конечность жгут. Умеренно растянуть его, провести и фиксировать один ход на подложке. Затем сделать еще 2-3 хода, каждый ход растянутого жгута укладывать рядом с предыдущим, вплотную, не допуская промежутков, равномерно сдавливая конечность.
   
4. 
   Контролировать интенсивность кровотечения (должно уменьшаться и остановиться). Обязательно контролировать периферический пульс (в идеале должен ослабнуть, но прощупываться).
   
5. 
   Последние 1-2 хода жгута накладываются поверх предыдущих. Конец жгута зафиксировать (закрепить под предыдущим ходом, у жгута Эсмарха застегнуть цепочку и крючок).
   
6. 
   обязательно прикрепить к жгуту записку с указанием даты, времени наложения жгута. Желательно написать свою фамилию и контактный телефон.
   
7. 
   Наложить транспортную шину. В холодное время обязательно утеплить конечность.
   
8. 
   Срочно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение. Сопровождающий должен точно знать время и технику (см. выше) ослабления жгута.
   
9. 
   По прибытию в больницу немедленно сообщить о прибытии пострадавшего с наложенным жгутом, указать время.
   

К отрицательным свойствам такого жгута можно отнести значительную травматизацию, так как жгут-закрутка неэластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому при оказании первой медицинской помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется.

Для остановки венозного и капиллярного кровотечения используют давящую повязку.



Наложение давящей повязки

1. 
   временно остановить кровотечение.
   
2. 
   Сблизить края раны, слегка сдавить, фиксировать.
   
3. 
   подготовить бинт, валик из ткани (очень удобно использовать плотную скатку неиспользованного широкого бинта)
   
4. 
   наложить стерильную салфетку, поверх нее наложить валик или скатку бинта, продольно оси конечности.
   

5. 
   бинт для перевязки чуть растянуть, отмоделировать его, сделать 2 закрепляющих хода ниже раны.
   
6. 
   прибинтовать валик из ткани, слегка натягивая бинт.
   
7. 
   При пропитывании повязки кровью можно снять повязку, предварительно прижав сосуд. Неспециалисту лучше наложить вторую повязку поверх первой.
   
8. 
   Контролировать состояние пострадавшего, состояние повязки.
   

Задачей первой медицинской помощи является также выполнение адекватной транспортной иммобилизации, что, помимо прочего, преследует цель профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута или давящей повязки, прорывом пульсирующей гематомы при транспортировке.

1. Контроль гемостаза. При продолжающемся кровотечении исправляют или накладывают новые давящие повязки или жгут.

Если время нахождения жгута на конечности приближается к максимально допустимым срокам, но планируется дальнейшая транспортировка пострадавшего, возникает необходимость ревизии жгута, включающей не только контроль за эффективностью гемостаза, но и перекладывание жгута. Это очень ответственная манипуляция, особенно у пострадавших с острой кровопотерей, когда дополнительное, пусть и незначительное кровотечение может привести к развитию тяжелого геморрагического шока.

Поэтому, если позволяет время, перекладывание жгута при оказании доврачебной помощи лучше не проводить, оставив эту манипуляцию до первой врачебной помощи, но в ряде случаев это приходится делать вынужденно при угрозе развития необратимой ишемии конечности.

Выполняют пальцевое прижатие магистральной артерии, после чего расслабляют жгут. Полностью снимать жгут опасно, так как при неэффективности пальцевого прижатия он должен быть немедленно затянут вновь. Затем необходимо выждать 3—5 мин, в течение которых за счет коллатерального кровообращения частично восстановится циркуляция в мелких сосудах дистального отдела. Это определяют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению капилляров под ногтевой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавливании, порозовение — при опускании). Как только описанные признаки появились, необходимо вновь наложить жгут с соблюдением всех технических правил на 4—5 см выше предыдущего уровня. Такую манипуляцию можно выполнять при необходимости 2—3 раза. Но если максимальный срок нахождения жгута в теплое время года не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания жгута он составит 1 ч, после второго — 30 мин.

Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.

2. Проведение инфузионной терапии. С целью восполнения ОЦК пострадавшим с острой кровопотерей проводится инфузионная терапия.

Показанием к введению растворов в сосудистое русло служат такие признаки, как низкое артериальное давление, частый пульс, бледность кожных покровов, обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что может говорить о продолжающемся или состоявшемся массивном кровотечении.

Для этого производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800—1200 мл кристаллоидных растворов. Вместе с тем пункция периферической вены при значительном дефиците ОЦК и централизации кровообращения может быть затруднена тем, что периферические вены "запустевают" и бывает сложно попасть иглой в их просвет. Попытки венепункции и переливания растворов не должны задерживать эвакуацию пострадавшего и производятся в процессе транспортировки.