Пути улучшения результатов лечения сочетанных, множественных, изолированных сопровождающихся шоком механических травм

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ, МНОЖЕСТВЕННЫХ, ИЗОЛИРОВАННЫХ СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ШОКОМ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ

Сочетанной травмой называется повреждение механическими травмирующими агентами двух или более анатомических областей тела человека. При этом следует отметить, что в нашей стране помимо термина сочетанная травма, в литературе используют и термин политравма (т.е. повреждения, нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами, оцененные по шкале ISS на 17 баллов и более), хотя в зарубежной литературе эти понятия тождественны. В современной отечественной литературе, посвященной вопросам хирургии повреждений, считается, что число анатомических областей – семь:

• 
  голова и лицо
  
• 
  шея
  
• 
  грудь
  
• 
  живот
  
• 
  таз
  
• 
  позвоночник
  
• 
  конечности
  

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как у пострадавшего могут быть и те, и другие повреждения. В структуре сочетанной травмы преобладают закрытые повреждения. Из открытых наиболее часто встречаются открытые переломы конечностей и переломы свода и основания черепа.

Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.

Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, груди.

Вторая группа (до 30 %) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.

Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы — феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.

Сочетанный характер повреждений наиболее типичен для автодорожной травмы, кататравмы, взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.

Статистика и актуальность проблемы

Из всех больных с травмами, получивших стационарную медицинскую помощь, пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями всего 5-8%. Однако на них приходится до 70% летальных исходов. Свыше 75% пострадавших от травм составляют люди трудоспособного возраста. В возрасте до 40 лет у мужчин и до 35 лет у женщин травматизм составляет главную причину смерти. По количеству «недожитых» лет жизни травмы опережают две основные причины смертности населения – онкологические и сосудистые заболевания вместе взятые, обусловливая серьезный социально-экономический ущерб для всех государств мира.

На первом месте по причинам возникновения политравмы стоят автодорожные происшествия — от 55 до 70% всех несчастных случаев. На втором – падения с высоты, достигающие 15-25%. Остальные причины (производственные, спортивные, рельсовые травмы и травмы в результате побоев) среди тяжелых травм встречаются гораздо реже, составляя не более 8-15% всех пострадавших.

Проблема дорожно-транспортного травматизма в последнее десятилетие приобрела особую остроту. Количество ежегодно погибающих в автомобильных авариях превышает количество безвозвратных потерь во всех локальных боевых конфликтах за последние 40 лет. В течение последнего десятилетия в РФ устойчиво растут такие показатели, как количество погибших в результате ДТП на 10000 единиц транспорта (транспортный риск) и на 100000 населения (социальный риск). В 2004 г. они достигли своего максимума: произошло свыше 208 000 ДТП, в которых погибли 34 500 человек. Учитывая масштаб проблемы и общественный резонанс, Правительство Российской Федерации приняло в 2006 г. федеральную целевую программу «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», в результате которой к 2012 г. предполагалось в 1,5 раза снизить показатель смертности населения (до 15 000 человек в год) и сократить на 10% общее число ДТП. Однако эти показатели достигнуты не были. Показатели смертности снизились на 24% и в настоящее время вновь приобрели тенденцию к увеличению.

В России с 1 января 2009 г. учет летальных исходов при ДТП проводится в соответствие с общемировыми стандартами. Смерть считается наступившей от ДТП, если она произошла в течение 30 суток с момента аварии, а не 7 суток как было до этого.

В нашей стране изучение сочетанных и множественных травм имеет давнюю историю. Сформировалось несколько научных школ, среди которых следует отметить ЦИТО (Каплан А.В., Пожарисский В.Ф.), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Охотский В.П., Соколов В.А.) в г. Москве, Военно-медицинскую академию (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К.) и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Багненко С.Ф. и др.) в Санкт-Петербурге. Большое значение имеет создание системы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП, в рамках которой в нашей стране сформировано более 280 специализированных травматологических центров разного уровня. В настоящее время вопросы хирургии повреждений являются одними из ключевых вопросов на многих медицинских конгрессах как в России, так и за рубежом вследствие того, что большинство повреждений носят сложный характер и представляют большую проблему для диагностики и лечения.

Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные, колотые, колото-резаные, рубленые и т.д., а по характеру раневого канала на слепые, сквозные и касательные.

Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.

Перечисленные признаки механических повреждений и были положены в основу практически всех известных классификаций.

К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего органа, в пределах одной анатомической области, либо одного сегмента конечности.

Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов конечностей.

Комбинированными травмами называют повреждения, наносимые несколькими ранящими факторами — механическими, термическими, радиационными.

Под сочетанными травмами понимаются повреждения двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (рис. 1).

Рис.1 Классификация механических травм.

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

1. 
   имеющиеся повреждения по анатомическим областям сверху вниз (начиная с головы, заканчивая конечностями);
   
2. 
   жизнеугрожающие последствия повреждений;
   
3. 
   степень травматического шока;
   
4. 
   осложнения травматического и нетравматического генеза;
   
5. 
   сопутствующие серьёзные заболевания;
   

1-я группа — сочетанная ЧМТ;

2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

3-я группа — сочетанная травма груди;

4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами приведены ниже.

1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими факторами, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог пламенем грудной стенки площадью 6% и т.д.).

1. 
   Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
   
   1. 
      По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
      
   2. 
      Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
      
   3. 
      При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.
      
   4. 
      По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.
      
   5. 
      При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.
      

2. 
   Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале ком Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.
   
3. 
   Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
   
4. 
   Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
   

Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%). Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорно-двигательного аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%). Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны. При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше C_IV приводит к развитию восходящего отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Повреждение спинного мозга на уровне Th_I-IV, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца. При повреждении спинного мозга ниже Th_VII расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Основные повреждения — большой гемоторакс, напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы лёгких с лёгочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы рёбер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга лёгкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%). Главное патофизиологическое нарушение — тяжёлая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено. Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания её. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица. Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях — землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемоперитонеум), далее повреждения полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства — наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными переломами рёбер, сотрясением головного мозга. Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечностей, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде лёгкой черепной травмы, переломов рёбер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ДВУХ И БОЛЕЕ ПОЛОСТЕЙ (ОБЛАСТЕЙ)

Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако, и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трёх областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА БЕЗ ОСНОВНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II, редко III степени) и относительно легко поддаётся коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное — уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов (табл. 1).

Таблица 1. Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале