Преподаватель: Солонский С. С
Скачать 324.39 Kb.
|
Голосовое дрожание
Перкуссия Сравнительная
Топографическая
Аускультация:
Бронхофония:
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр: набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются. Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется. ЧСС-76/мин, АД-130/80 мм рт. ст., пульс полный, ритмичный, равномерный, умеренного напряжения, Изменений в области сердца, со стороны артерий и вен не наблюдается. Перкуссия сердца. Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.
Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения - число сердечных сокращений – 76 - первый тон нормальной звучности - второй тон нормальной звучности - дополнительные тоны не прослушиваются Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта. Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось. Пальпация желудка и определение его нижней границы: - методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. - малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Определение границ абсолютной печёночной тупости. Методом перкуссии определяется: верхняя граница по правой передней подмышечной линии - 7 ребро по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро нижняя граница по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные. Перкуссия селезенки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне 9 ребра; нижняя - на уровне 11 ребра. передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется. Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости , сглаживания контуров не отмечается.. Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено. Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, оптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений. Состояние психики - сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. Местный статус (status localis) У пациента боли в правом подреберье. При местном исследовании не заметно никакого изменения, набухания, покраснения не отмечается. При пальпации безболезненен. желчный пузырь не пальпируется. Предварительный диагноз Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит. Обоснование диагноза: Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в правом подреберье, умеренной интенсивности, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает в течении годами.
Клинико-лабораторное исследование:
WBC 6.74 109/л LYM 2.31 109/л MID 8.43 109/л GRA 4.00 109/л LY% 34.3% MI% 6.3%
GR% 59.3% RBC 4.40 1012/л HGB 132 g\l HCT 40.11% MCV 91fl MCH 29.9 pg MCHC 328 g\l RDWc 14.3% PLT 276 109/л PCT 8.29% MPV 10.6fl PDVc 41.4% Сахар 4.6 ммоль/л- норма
Мочевина – 3.58 ммоль/л-норма Креатинин – 64.48 мкмоль/л-норма Билирубин общий – 5.00 мкмоль/л-норма Билирубин прямой – 0.55 мкмоль/л-норма Общий белок – 68.0 г/л -норма АЛТ 16.3 u/L-норма АСТ11.1 u/L-норма Na 145.5 мм/л-норма К 4.1 мм/л-норма
Плотность – 1010- норма Белок - 0 - норма Реакция кислая- норма Эритроциты –нет- норма Лейкоциты – нет- норма Сахар-нет- норма Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения- норма
Результат по осадку p/HPF № +/- RBC Red Blood Cells 0.60 0.40 - WBC White Blood Cells 0.00 0.00 - CRY Crystals 0.10 0.07 - CRY Crystals 0.00 0.00 - .CaOxm CRY Calcium-oxalate monohydrate 0.00 0.00 - .Caoxd CRY-Calcium-oxalate dihydrate 0.10 0.07 - HYA Casts Hyalin 0.10 0.07 - PAT Casts Pathological 0.00 0.00 - NEC Non Squamous Epitihelial Cells 0.00 0.00 - EPI Squamous Epithelial Cells 0.00 0.00 - YEA. Yeast 0.00 0.00 - BAC Bacteria 85.60 57.07 + .BAC Bacteria 0.00 0.00 - .BACr Bacteria Rods 3.20 2.13 - .BACc Bacteria Cocci 82.40 54.93 + MUC Mucus 4.70 3.13 - Определение группы крови 16.04.2017 А(ii) rh+ ЭКГ 16.04.2017 Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС не откланена, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка не выявлен. Дифференциальная диагностика Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует. Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер. Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние. Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают. Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения. Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью: При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи. Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси. Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная. У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью: Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография. У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности. Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью. У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой. У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования. Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью. Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о воспаления. Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью. Характер боли: в пояснице (приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. Нарушение физико-химического баланса состава желчи. При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый запас растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, и он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения её компонентов: 1) увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия) 2) уменьшение концентрации фосфолипидов 3) уменьшение концентрации желчных кислот. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и, соответственно, её излишку, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является пересыщение желчи холестерином у тучных людей. Гиперхолестеринемия также наблюдается у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, подагрой, гипотиреозом, некоторыми заболеваниями печени (цирроз, стеатоз) и почек, перенесёнными инфекционно-паразитарными заболеваниями и др. Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на три группы: 1) Уменьшение синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, а также механизмов, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, приём гормональных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы и др.), беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов, отравления гепатотоксичными ядами. 2) Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки). 3) Дренирование желчных кислот из желчного пузыря, что наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании. Застой желчи Нарушение координированной работы сфинктеров желчевыводящих путей вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических формах дискинезий происходит повышение тонуса сфинктеров. Спазм в общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и в желчном пузыре. При гипотонических формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, при этом происходит инфицирование протоков. При дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является предрасполагающим фактором для камнеобразования. Инфекции желчных путей Существенное значение в процессе кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов имеет состояние слизистой оболочки желчного пузыря, осуществляющей селективный обмен неорганических и органических ионов, а также моторно-эвакуационную функцию, при нарушении которой снижается турбулентность желчетока и создаются условия для задержки кристаллов. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном растворе. Механизмы образования пигментных желчных камней Пигментные камни могут образовываться при нескольких состояниях: · При поражении печени из неё выделяется желчь, содержащая пигменты ненормального строения. Последние выпадают в осадок, что случается при циррозе печени. · При выделении пигментов нормального строения, но в чрезмерном количестве – большем, чем может раствориться в данном объёме желчи. · При превращении в желчи нормальных экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения, что может происходить под влиянием патологических процессов в желчных путях. Клинический диагноз и его обозначение: установлен 16.04.17г. на основании жалоб больного (На периодические боли в правом подреберье), и объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота. Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны. инструментальное исследование (При обследовании на УЗИ выявлен камень желчного пузыря до 16 мм.) поставлен диагноз: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Лечение 1.режим – палатный 2.Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения; 3. лечебные назначения:
4. Оперативное лечение: Лапароскопическая холецистэктомия под наркозом. Предоперацианный эпикриз Дата: 16.04.17 ФИО больного: Савушкина Р.Х. № палаты 201 Дата поступления в отделение 16.04.2017 Клинический диагноз ЖКБ: хорнический калькулезный холецистит Диагноз установлен на основание данных Анамнез заболевания: Боли в правом подреберье беспокоят в течение нескольких лет. При обследовании на УЗИ выявлен камень желчного пузыря до 16 мм. Консультирована хирургом НУЗ отделенческая на ст. Тула, рекомендовано оперативное лечение. Обследовано амбулаторно. Госпитализирована. Больной показана операция Лапароскопическая холецистэктомия под наркозом Противопоказания у операции нет Обезболивание наркоз Премедикация: по согласованию с анестезиологом Описание операции Протокол операции № 23 Ф.И.О. Cавушкина Роза Хикматуллоевна Возраст: 38 лет № история болезни 3265 диагноз ЖКБ, хорнический калькулезный холецистит. операция Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости Дата: 17.04.2017 начало в 9:25. продолжительность операции 60 минут. Под обезболивающим наркозом. больной лежал на столе без разведения ног; хирург располагался слева от больного, ассистент справа; ассистент — на камере у левой ноги больного, операционная сестра у правой. Под ЭТН в napaумбиликаuиной точке иrлой Вериша наложен карбоксиnеритoнеум, введен троакар для лaпaроскопа и под зрительным контролем инструментальные троaкары. Осмотр: печень обычного цвета и размеров. желчный пyзыpь увеличен в размеpax. Из элементов печеночнидвeнaдцатиперстной связки выделен пузыpный проток и артерии. Холедох диаметром 5 мм. Пyзыpный проток и артерия раздельно клинированы и пересечены. Желчный пузырь выделен из ложа коaryляционным крючком. Извлечен через эпигaстральный доступ. лoже пузыря дополнительно коагулировано. Подпеченочное пространство промыто, осушено, дренировано. Контроль reмостаза. Десyффляция. Швы на раны. йод, а/c наклейка. Дневник 17.04.2017 больной доставлен из операционной. Состояние соответствует тяжести операции. В сознании контактна, адекватна. Кожные покровы бледно- розовые, сухие. Дыхание самостоятельное, компенсированное ЧД 18 в мин. Аускултативно дыхание проводится с обеих сторон. Хрипов нет Гемодинамика удовлетворительная АД 130/85, пульс 80 ударов в мин, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут. При пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Повязки сухие. Дренажи функционируют. Диурез по катетеру, достаточный. Ранний послеоперационный период без особенностей.
Состояние больного стабильное. В сознании контактна, адекватна. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Дыхание самостоятельное, компенсированное, ЧД 18 в мин. Аускултативно дыхание проводится с обеих сторон. Хрипов нет. прогноз выздоровление Гемодинамика удовлетворительная АД 120/85 пульс 78 ударов в мин, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут. При пальпация болезненный в области послеоперационной раны. Повязки сухие. Дренажи функционируют. Диурез по катетеру, достаточный. Проводится плановая терания. прогноз выздоровление.
Состояние больного стабильное. В сознании контактна, адекватна. Кожные покровы бледно-розовые, сухие.Дыхание самостоятельное, везикулярное ЧД 19 в мин.Аускултативно дыхание проводится с обеих сторон.Хрипов нет Гемодинамика удовлетворительная АД 120/80 пулсь 80 ударов в мин, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут. При пальпация болезненный в области послеоперационной раны. Повязки сухие. Дренажи функционируют. Диурез достаточный. Прогноз выздоровление
Основной диагноз: Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит Прогноз Прогноз для здоровья: выздоровление Прогноз для жизни: благоприятный. Прогноз для работы: работоспособна.
На основании следующих данных: Жалобы: На периодические боли в правом подреберье Анамнез заболевания: Считает себя больным нескольких лет назад, когда начили беспокоят боли в правом подреберье, тошнота и неприятная отрыжка; часто и сильно болит голова; рвота с примесью желчи. Состояние прогрессивно ухудшалось, боли усиливались. При обследовании на УЗИ выявлен камень желчного пузиря до 16 мм. Консультирована хирургом НУЗ отделенческая на ст. Тула, рекомендовано оперативное лечение Лабораторные исследования:
Рекомендации: Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяца Соблюдение режима дня Наблюдение у хирурга по месту жительства Скачать 324.39 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||