Остеохондроз позвоночника м51, М51. 0, М51. 1

В клинических рекомендациях излагается тактика лечения пациентов с проявлениями остеохондроза позвоночника, описывает тактику оперативного лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Неэффективность проводимого консервативного лечения ставит показания к оперативному лечению. Выбор доступа зависит от формы и размеров позвоночного канала, размеров и локализации грыжевого выпячивания и обеспечивают эффективность проводимых оперативных приемов. Топография грыжи диска определяет основные этапы операции, обеспечивая устранение компрессии структур позвоночного канала и приводит к регрессу неврологических проявлений заболевания.

Клинические рекомендации предназначены для использования ортопедами-равматологами, нейрохирургам имеющим специализацию, опыт оперативного лечения позвоночника, 1-ю или высшую категорию по специальности. Рекомендуемый уровень (масштаб) использования КР –– специализированные отделения НИИ травматологии и ортопедии, специализированные отделения областных больниц, крупных городских муниципальных учреждений здравоохранения при наличии необходимых специалистов и оборудования.

Введение:

В структуре заболеваемости населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48 – 52%. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 20 – 30 лет, а в возрасте 50 лет и более частота этого заболевания составляет 90% [7, 3, 8].

Вопросы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, распространённого в основном у лиц трудоспособного возраста (25 до 50 лет) имеют не только большое медицинское, но и социальное значение [5, 6].

Дискорадикулярный конфликт, обусловленный выпячиванием и/или секвестрацией пульпозного ядра иногда с фрагментами фиброзного кольца и гиалиновых пластинок приводит к компрессионному спинальному или корешковому синдрому.

Большинство авторов считают необходимым проведение оперативного вмешательства в случаях прогрессирующего течения заболевания и отсутствия эффекта от консервативного лечения на протяжении 3 - 6 месяцев [4, 11, 13].

В результате длительного консервативного лечения корешкового синдрома, включающего сосудистые, нестероидные противовоспалительные препараты, ноотропы, дископункционное лечение, физиопроцедуры, возникает дополнительный стеноз позвоночного канала на уровне пораженного сегмента патологически измененными связками (гипертрофированными и оссифицированными), развивается рубцовые процессы в позвоночном канале, изменяется гемодинамика, нарушается венозный отток вследствие сдавления эпидуральных вен. Некоторые авторы рекомендуют не затягивать сроки консервативного лечения данной категории больных [2, 9, 10].

Обширная литература, посвященная лечению больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, не позволяет четко определить показания к консервативным и хирургическим методам лечения [1, 7, 12, 14]. Зачастую лечение проводится без учета стадии заболевания, характера протрузии диска, особенно если имеет место стеноз позвоночного канала.

Многие из этих подходов к лечению больных с данной патологией не известны широкому кругу специалистов, поэтому представляемая методическая технология будет способствовать повышению качества оказания специализированной медицинской помощи.

Грыжей межпозвонкового диска позвоночника называется выпадение фрагментов или выпячивание межпозвонкового диска в спинномозговой канал, развивающееся в результате остеохондроза позвоночника или травмы, приводящее к развитию сдавления нервных структур.

Заболевание наиболее часто поражает лиц молодого и среднего возраста (30 - 50 лет), и может приводить к утрате трудоспособности вплоть до инвалидности.

Диагностика межпозвонковых грыж дисков начинается с осмотра невропатолога или нейрохирурга. Уточняются жалобы больного, проводится сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, осуществляется неврологическое обследование пациента. Из дополнительных методов обследования используют рентгенографию, компьютерную томография, но если с ее помощью невозможно получить четкое изображение мягких тканей, то ее сочетают с миелографией (рентгенография позвоночника с ведением контраста в спинномозговой канал).

Более достоверные данные (при практически полной безопасности процедуры) дает магниторезонансная томография. Она позволяет не только диагностировать наличие межпозвоночной грыжи, но и определить ее размер, наличие признаков воспаления и сопутствующую патологию.

Для установления нарушений нервной иннервации мышц используют нейрофизиологические методы исследования – электронейромиографию, эстезиометрию.

Диагностика грыжи межпозвонкового диска позвоночника очень сложна, так как при этой патологии отмечаются не только боли в спине, но и отраженные боли, имитирующие различные болезни внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы).

Показания к применению КР:

• 
  Наличие точно локализованной грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, компримирующий дуральный мешок и корешок спинного мозга, подтверждённой данными компьютерной томографии или МРТ с клиническими проявлениями компрессии спинного мозга или корешков;
  
• 
  Наличие стойкого неврологического дефицита, включающего постоянные корешковые боли, распространённые по определённому дерматому, не поддающееся консервативному лечению, включающее эпидуральные и(или) сакроспинальные блокады раствором новокаина для инъекций 0,5% - 5,0 в течение 7 дней;
  
• 
  Показанием к экстренному оперативному вмешательству при данной патологии является развитие синдрома тазовых нарушений, а также синдром миелоишемии и гипералгический синдром. Отсутствие эффекта от введения как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков.
  

• 
  Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексия;
  
• 
  Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм);
  
• 
  Септические состояния;
  
• 
  Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;
  
• 
  Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
  

- класс 2 – медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;

Для осуществления КР используют стандартное оборудование, средства контроля и медицинский инструментарий для нейрохирургических операций, в частности набор микрохирургических инструментов фирмы «Aesculap», Германия (зарегистрирован в Государственном реестре медицинских изделий за № 91/116); электронно-оптический преобразователь (ЭОП) фирмы «Siemens» (№ ГР 133/4-6-92); бинокулярная лупа ЛБВО - 2 (№ ГР 77/623-12).

При поступлении в клинику больному выполняют комплекс исследований, позволяющих максимально точно определить вид, локализацию грыжевого выпячивания и степень компрессии структур позвоночного канала (рис. 1. 2, 3):

• 
  спондилографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях,
  
• 
  компьютерную томографию,
  
• 
  компьютерную миелотомографию,
  
• 
  МРТ,
  
• 
  ЭНМГ мышц нижних конечностей,
  
• 
  Эстезиометрию.
  

В стационарных условиях назначают комплексное консервативное лечение:

1. 
   НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):
   

ЦОГ-2 (Найз, Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб).

2. 
   Миорелаксанты центрального действия: тизанидин, толперизон.
   
3. 
   Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин гидрохлорид:
   

- терафлекс по 1 таблетке 2 раза/сутки – 3 недели, затем 1 табл. в день до 3 месяцев;

- хондроитин сульфат 750 мг 2 раза/сутки – 3 недели, 500 мг 1/сутки – 6 месяцев (структум, хондроксид)

- гликозамин сульфат 1500 мг/сутки 3 месяца (ДОНА)

4. 
   Антиконвольсанты при лечении невропатической боли:
   

5. 
   Трициклические антидепрессанты – индивидуальные дозы.
   
6. 
   Сосудистые препараты, ноотропы
   
7. 
   Постепенное увеличение уровня физической активности.
   
8. 
   Учитывая частоту болевого, вертебрального синдрома рекомендуется всех больных обучать методам аутомобилизации, оптимальным позным и двигательным паттернам во время работы и в быту.
   
9. 
   физиотерапевтические методы
   
10. 
    лечение обязательно дополняется новокаиновыми блокадами: сакроспинальными и (или) по Котлену, которые рассматриваются и как диагностические тесты.
    

Пациентам с гипералгическим синдромом, наличием миелоишемии, а также нарушением функции тазовых органов, операцию производят по экстренным показаниям.

Хирургическое лечение должно быть минимально травматичным для больного и, в то же время, максимально устраняющим патогенетическую ситуацию, обусловливающую развитие болезни. Это общепринятое в хирургии правило приемлемо и для лечения данной патологии.

Задачей любого оперативного вмешательства при лечении больных с врождённым стенозом позвоночного канала и наличии дискорадикулярного конфликта является удаление грыжи проблемного диска и его секвестров, а также ликвидация компрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и сопровождающих их сосудов.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе.

Основными внешними ориентирами являются подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков.

Оперативное вмешательство заключается в выполнении следующих хирургических манипуляций:

1. 
   Кожный разрез производят над остистыми отростками позвонков (как правило, он распространяется от L3 до S2 позвонков) на протяжении 7 - 10 см.
   
2. 
   Апоневроз рассекают перавертебрально с помощью электроножа.
   
3. 
   После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза на предполагаемом уровне между остистыми отростками устанавливают рентгеноконтрастные метки.
   

4. 
   После рассечения апоневроза производят скелетирование междужкового промежутка на стороне грыжевого выпячивания. Для остановки кровотечения из мышц применяют электрокоагуляцию.
   
5. 
   Желтую связку отделяют от верхней и нижней дужек и иссекают, т.е. производят декомпрессивную флавэктомию. Удаление желтой связки в боковых отделах канала у манжетки корешка является важным моментом. Эту процедуру облегчает заведение за желтую связку изогнутого в виде буквы «Г» - специального узкого шпателя или корешкового держателя. Следует отметить, что удаление желтой связки должно быть полным. Неполное удаление связки впоследствии приводит к выраженному рубцово-спаечному процессу, охватывающему корешок, а при ограниченном пространстве внутри позвоночного канала это неизбежно приводит к рецидиву болевого синдрома.
   

Обозрение позвоночного канала осуществляется при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 2,7 - 3,3 раза (ЛБВО - 2).

Как правило, на этом этапе наблюдают объективную картину компрессии корешка и дурального мешка в виде напряжения и смещения этих образований со стороны грыжи межпозвонкового диска, проводят анализ степени и характера компрессии дурального мешка и корешков спинного мозга, разрабатывают дальнейшую тактику оперативного вмешательства.

Когда для обзора достаточно интерламинарного доступа, ограничиваются им. Но в некоторых случаях этого доступа недостаточно, и поэтому приходится прибегать к гемиламинэктомии, т.е. полной резекции дужки. Последнюю производят пациентам, у которых на фоне врождённого стеноза имеет место дискорадикулярный конфликт на двух уровнях, или при срединной локализации грыжи диска, а также при абсолютном врождённом стенозе позвоночного канала (рис. 6).

После осмотра содержимого позвоночного канала переходят к удалению патологического объекта. При этом с помощью мягкого корешкового ретрактора отводят корешок и удаляют выпавший диск.

I. Удаление грыжи межпозвонкового диска производят с последующим тщательным кюретажем диска.

Важными моментами на этом этапе являются:

- тщательный гемостаз (коагуляция всех эпидуральных вен), что обеспечивает достаточный обзор позвоночного канала и полное удаление выпавших фрагментов межпозвонкового диска;

- бережное оттеснение корешка и дурального мешка, с целью снижения интраоперационной травматизации их, а также для предупреждения их ишемии;

- медикаментозная защита корешка во время операции сосудистыми препаратами: трентал (№ГР 006668, 22.03.96), пентоксифиллин (№ ГР 96/185/6).

Несоблюдение вышеописанных щадящих манипуляций в послеоперационном периоде может привести к рецидиву болевого синдрома.

Проведение спондилодеза с целью стабилизации пораженного сегмента среди наших пациентов не было необходимым, т.к. при соблюдении вышеописанной техники оперативного вмешательства, в до- и послеоперационном периоде, учитывая и отдалённый результат, нестабильности в оперированных сегментах позвоночника не отмечалось.

II. Менингорадикулолиз производят при выраженном спаечном процессе в позвоночном канале, который обусловлен длительностью дискорадикулярного конфликта и аутоиммунными процессами.

7. 
   Визуально после проведённой декомпрессии определяется более отчетливая пульсация дурального мешка. При явной компрессии корешка интраоперационно производят аппликации на него сосудорасширяющих препаратов (чаще всего Sol. Papaverini hydrochloridi 0,1%, (зарегистрирован в государственном реестре медицинских изделий за № 71/528/6)).
   
8. 
   В заключение оперативного вмешательства осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и гемостатической губки, что имеет большое значение для профилактики слипчивого эпидурита. Операцию завершают ушиванием апоневроза и кожи с введением дренажа к месту резекции дуг, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции. Затем накладывают узловые швы на кожу.
   

Активизацию больного производят на 5-6 сутки. Стабилизацию поясничного отдела позвоночника осуществляют при принятии вертикального положения с помощью фиксирующего пояса. Как правило, швы снимают на 10 - 11 сутки.

При выписке из стационара пациентам рекомендуют ношение фиксирующего пояса в течение 6 месяцев, ограничение физической нагрузки на позвоночник, прохождение 2 раза в год курсов комплексного консервативного лечения.

Возможные осложнения и способы их устранения:

При манипуляциях в позвоночном канале на поясничном уровне может иметь место ранение твёрдой мозговой оболочки, повреждение эпидуральных вен, ведущее к обильному кровотечению. При ранении твёрдой мозговой оболочки производится её герметичное ушивание, а при повреждении эпидуральных вен остановка кровотечения производится с помощью электрокоагуляции, гемостатической губки или временной тампонадой турундой с перекисью водорода.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться 2 типа осложнений: осложнения, характерные для операций на позвоночном канале (ликворея, усугубление неврологической симптоматики), и осложнения общехирургического характера.

Вероятность образования послеоперационной гематомы зависит от тщательности гемостаза во время операции, а также качества выполнения последнего этапа операции - послойного ушивания раны. Исход гематомы во многом зависит от своевременного обнаружения и ликвидации её в послеоперационном периоде.

При наличии подкожной гематомы отмечают местную отёчность и гиперемию мягких тканей. Эвакуацию гематомы производят активно: содержимое пунктируют и производят аспирацию крови с последующем установлением дренажа. При обнаружении гематомы назначают антибактериальную терапию.

В раннем послеоперационном периоде возможно усугубление неврологической симптоматики в виде увеличения слабости в нижних конечностях, расстройства чувствительности. Появление данных осложнений связано с перерастяжением корешка при его оттягивании во время операции.

С целью достижения регресса вышеописанных симптомов, необходимо проведение сеансов накожной электростимуляции мышц нижних конечностей, назначение сосудистых препаратов, ноотропов, реологических средств.

Точное соблюдение технологии, ее отдельных приемов, а также правил асептики и антисептики предупреждает развитие осложнений.

По предложенной технологии в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова произведено оперативное лечение 524 пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Все пациента поступили с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе нижние конечности. Жалобы на нарушение чувствительности предъявляли 460 больных (99,2 %).

Распределение уровня поражения межпозвонковых дисков: диск L3-4 – 25 больных (4,7%), L4-5 - 337 человек (64,3%), L5-S1- 162 пациента (30,9%).

Наличие нейрогенной хромоты, возникающей из-за боли в нижних конечностях или слабости мышц, было отмечено у 380 пациентов (72,5%). Нарушение функции тазовых органов наблюдалось у 58 больных (11,06%): в виде императивных позывов к мочеиспусканию – у 32 человек, затруднение при мочеиспускании – у 26 человек. Данную симптоматику можно объяснить миелоишемией или хронической ишемией корешков в узком позвоночном канале.

Двигательные нарушения диагностированы у 524 пациентов (100%). Основные показатели основывались на определении силы мышц разгибателей I пальца стопы, тыльной и подошвенной флексии стоп. В основном преобладал умеренный (312 пациентов, 59,5%) и лёгкий (212 пациентов, 40,4%) парез мышц нижних конечностей.

Рефлекторные нарушения проявлялись снижением (82 человека, 50,6%) или утратой сухожильных рефлексов (80 человек, 49,3%) в зоне иннервации компремированного корешка «конского хвоста».

Расстройства чувствительности диагностированы у 460 пациентов (99,2%). Наиболее часто встречалось нарушение болевой чувствительности - у 254 больных (54,3%), гипестезия была у 405 (88,8%), гиперестезия у 27 (5,8%), парестезии были отмечены у 421 (80,3%). Нарушение чувствительности по типу анестезии наблюдалось у 34 пациентов.

196 пациентам из 524 (37,4%) было проведено комплексное консервативное лечение. У этих больных был диагностирован поясничный остеохондроз, при КТ определялась грыжа диска от 0,4 до 0,7 см. Срок лечения составил от 7 до 14 дней. В связи с отсутствием положительного эффекта от вышеописанного лечения больным произведено оперативное лечение.

Остальным 328 пациентам (62,5%) сразу проведено оперативное лечение в связи с наличием признаков грубой компрессии корешков «конского хвоста» в виде нарушения функции тазовых органов, гипералгического синдрома, синдрома миелоишемии.

После проведённого оперативного лечения умеренные боли в поясничном отделе позвоночника беспокоили 44 пациентов (8,3%), незначительные боли с иррадиацией в нижние конечности выявлены у 36 (6,8%) пациентов, расстройства чувствительности сохранялись у 348 больных (66,4%). Нарушение рефлекторной сферы сохранялось у 72 пациентов (44,4%). Нарушений функции тазовых органов не было выявлено ни у одного пациента. Общий срок стационарного лечения составил в среднем: в группе больных после интерламинэктомии - 18 койко-день; в группе больных после гемиламинэктомии - 21 койко-день, что обусловлено большей травматичностью оперативного вмешательства (на двух дисках) и более длительным реабилитационным периодом.

В раннем послеоперационном периоде выявлены следующие осложнения: ликворея - 3 случая, подкожная гематома – 13 случаев, усиление болевого синдрома – 12 случаев. Возникшие осложнения купировалась комплексом консервативных мероприятий.

В отдаленном периоде наблюдения у 338 больных отмечен хороший и удовлетворительный результат лечения: значительное уменьшение или купирование болевого синдрома, восстановление трудоспособности, значительное улучшение качества жизни. У 12 пациентов выявлен рецидив грыжи диска на оперированном уровне, им проведено повторное оперативное лечение с положительным результатом. Еще у 6 человек результат оценен как неудовлетворительный: болевой синдром сохранился, они освидетельствованы МСЭ и получают курсы консервативного восстановительного лечения. Неудовлетворительный результат лечения объясняется развитием дегенеративного стеноза позвоночного канала и развитием рубцово-спаечного эпидурита

Представленные КР лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков являются эффективными обеспечивают максимальное восстановление функциональных возможностей спинного мозга и его корешков и ведут к более раннему и полному выздоровлению.

1. 
   Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. – СПб: «Специальная литература», 1998. – 368 с.
   
2. 
   Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. – СПб. 2003.
   
3. 
   Практическая нейрохиругия6 руководство для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648с.
   
4. 
   Причины неудач хирургического лечения поясничного остеохондроза и анализ результатов повторных операций /А.И. Продан, Г.Х. Грунтовский, Е.Б. Волков, В.А. Радченко// Ортопед. травматол. – 1987. - № 8. – С. 39 – 43.
   
5. 
   Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. – Казань: Изд. Казанского ун-та, 1974. – 284 с.
   
6. 
   Цивьян Я.Л. Ошибки и осложнения при оперативном лечении заболеваний позвоночника. // Ортопед. травматол. – 1974. - № 9. – С. 53 – 58.
   
7. 
   Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондроз позвоночника: 2-е изд. - М.: Медицина, 1984.- 384с.
   
8. 
   Яковлев Н.А. Поясничный остеохондроз. – М., 1996 – 335с.
   
9. 
   An H.S. Haughton V.M. Nondiscogenic lumbar radiculopathy: imaging considerations // Semin. Ultrasound. CT. MR. – 1993. – Vol. 14, No 6. – P. 414 – 424.
   
10. 
    Dowd G.C., Rusich G.P., Connolly E.S. Herniated lumbar disc evaluation and management // Neurosurg. Quart. – 1998. – Vol.8, No 2. – P.140 – 160.
    
11. 
    Espinosa J. Treatment of the herniated lumbar disk. Presentation of 182 operated patients // Rev. Med. Panama. – 1996. – Vol. 21, No 3. – P. 102-106.
    
12. 
    Kambin P. History of disc surgery / In: Arthroscopic microdiscectomy. – Baltimore, USA. – 1991. – P. 3 – 8.
    
13. 
    Porter R.W. Manegement of Back Pain. – Edinburgh, 1993. – P.187 – 217.
    
14. 
    White A. Optimistic reoperation for chronic lumbar spine pain // Spinal Osteochondrosis: Mater. Sov.-Amer. Symp. – M., 1992.- P. 125 -134.
    

Рис. 5 Схематичное изображение области проведения интерламинэктомии: 1 - нижний суставной отросток, 2 - верхний суставной отросток, 3 - поперечный отросток, 4 остистый отросток, 5 - интерламинарное окно.

а б
Рис. 6 Схема поперечного сечения позвонка: