Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда 14. 01. 06 психиатрия

На правах рукописи

УДК 616.89-02:616.127-005.8

14.01.06 – психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Собенников Василий Самуилович

Курашов Андрей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Некрасов Михаил Анатольевич

научного центра Сибирского отделения РАМН

Защита состоится «____» _____________2010 г в ____ час ____мин

На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____» ________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.
Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

По данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ за последние 10 лет заболеваемость населения болезнями системы кровообращения возросла более чем в 1,9 раза. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации населения РФ. Cмертность от ССЗ на 2008 год в РФ составила 833,9 на 100 тыс. населения, в основном за счет повышения смертности лиц в возрасте 20-45 лет и в небольшой степени людей пожилого возраста (Чазов Е.И., 2006). По данным ВОЗ, в структуре ССЗ ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующее место среди причин высокой смертности и ранней инвалидизации.

Анализ литературы показал, что распространенность факторов риска ИБС, таких как курение, гиперхолестеринемия, алкоголизм, ожире­ние, гиподинамия, в популяции за последние годы не измени­лась. Результаты многоцентровых иссле­дований свидетельствуют о роли психосоциального фактора, увеличении частоты психических расстройств в общемедицинской практике (Чазов Е.И. с соавт., 2007). В последнее десятилетие особый интерес вызывают публикации, посвященные коморбидности психических расстройств и заболеваний сердца (Цыганков Б.Д., 2008).

Влияние клинических проявлений ИБС, включая ИМ, на формирование нозогенных реакций до настоящего времени изучено мало. Вместе с тем значимость этого аспекта психосоматических отношений определяется воздействием нозогений на поведение больных, которое в свою очередь влияет на течение и прогноз коронарной болезни (КБ) (Собенников В.С., 2007, 2008; Цыганков Б.Д., 2008). Так, тревожные и депрессивные психогенные реакции могут быть сопряжены с излишне высокой частотой обращений за консультациями в медицинские учреждения, неадекватной объективной тяжести соматического страдания (Хритинин Д.Ф., 2008; Куй-Беда В.Ю., 2007; Шаф Е.С., 2007). С другой стороны, психогении, сопровождающиеся отрицанием серьезности ИБС, ассоциируются с худшим выполнением медицинских рекомендаций и осложненным течением КБ (Габбасова Э.Р., 2009).

Анализ литературы показал, что остаются малоизученными вопросы влияния ИМ на структуру и выраженность психических нарушений у больных в период их реабилитации, а также оценки эффективности психофармакологического и психотерапевтического лечения на течение ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов.

Значительное количество исследований посвящено анализу влияния обширности ИМ на формирование нозогенных реакций. При этом данные, полученные разными авторами, весьма противоречивы.

Согласно данным исследования, проведенного в отделе по изучению пограничных форм психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (2002), психофармакотерапия нозогенных реакций позволяет добиться купирования психогений более чем у 80% больных. По данным Г.Г. Ефремушкина и Л.А. Бобровской (1999), включение дифференцированного комплекса психотерапевтического воздействия в программу реабилитации больных ИМ позволяет добиться более существенных изменений в их психологическом статусе.

Психотерапевтическое лечение является выгодным с экономической точки зрения. Так, у больных ИМ, проходивших реабилитацию с включением психотерапевтических методов, в течение последующих 5 лет меньшими были число и длительность госпитализаций, что позволило существенно снизить расходы на их медицинское обслуживание (Fenner E., 2001).

В последние десятилетия все большее внимание привлекает проблема оценки КЖ больных ИБС (Коц Я.И. с соавт., 1993; Беленков Ю.Н., 2002; Swenson J.R. et al., 2000). Среди факторов, влияющих на КЖ больных с инфарктом миокарда, были отмечены наличие и выраженность невротической симптоматики, а также личностные особенности больных (Провоторов В.М. с соавт., 1998; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Fukunishi L. et al., 1997). Исследование КЖ является одним из приоритетных и востребованных направлений в медицине. Оценка КЖ позволяет определить степень социально-психологических изменений, произошедших у пациентов вследствие болезни, и проследить их в динамике. Кроме того, КЖ может быть основным критерием эффективности лечения (Новик А.А., 2003).

Таким образом, исследованию КЖ при ИБС, и в частности при инфаркте миокарда, посвящено множество публикаций как за рубежом, так и в нашей стране. Однако убедительных данных о влиянии психофармакологического и психотерапевтического лечения в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде у больных ИБС на качество жизни в зависимости от типа нозогенной реакции в доступной литературе не обнаружено.

Целью диссертационной работы явилось изучение клинико-психопатологических особенностей пациентов c нозогенными реакциями, перенесшими инфаркт миокарда, и оценка эффективности психофармакотерапии и психотерапии в раннем и позднем (через 5 лет) реабилитационном периоде.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. 
   Изучить варианты нозогенных реакций и типов отношения к болезни при разных реакциях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде.
   
2. 
   Изучить клинико-психопатологические и личностно-типологические особенности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от вариантов нозогенных реакций и типов отношения к болезни.
   
3. 
   Оценить эффективность психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от нозогенных реакций в реабилитационном периоде.
   
4. 
   Оценить показатели качества жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде в зависимости от типа нозогенной реакции и проводимой психофармако- и психотерапии.
   

Впервые изучены нозогенные реакции у пациентов, перенесших ИМ в раннем реабилитационном периоде. Впервые показана связь этих реакций с личностными особенностями пациентов, определены типы отношения к болезни.

Впервые разработаны дифференцированные подходы психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от вида нозогенных реакций.

Впервые проведена оценка показателей качества жизни у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в ближайшем и отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет) в зависимости от типа нозогенной реакции и проводимой психофармако- и психотерапии.

Впервые показано, что использование психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей качества жизни в отдаленном периоде.

Практическая значимость работы.

На основании выделенных типов нозогенных реакций возможно формирование эффективной психофармакотерапии и психотерапии. Применение разработанных методик терапии позволяют улучшить психическое состояние больных и их качество жизни.

Выявлена необходимость применения психофармакологического и психотерапевтического методов лечения в реабилитации пациентов с нозогенными реакциями после инфаркта миокарда.

Доказано, что комплексное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с нозогенными реакциями способствует улучшению показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах.

1. 
   Нозогенные реакции у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, на этапе ранней реабилитации проявляются в виде гипернозогнозической реакции и гипонозогнозической реакции на болезнь.
   
2. 
   Наибольшая эффективность лечения нозогенных реакций достигается при проведении комплексной психофармако- и психотерапии.
   
3. 
   Комплексная психофармако- и психотерапия в раннем реабилитационном периоде приводит к редукции уровня тревоги и депрессии в группе больных с гипернозогнозической реакцией.
   
4. 
   Психотерапевтическое лечение пациентов, перенесших ИМ, с условно адекватной реакцией способствует снижению уровня тревоги и повышению психологического компонента качества здоровья.
   
5. 
   Использование психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в раннем реабилитационном периоде после острого инфаркта миокарда способствует повышению показателей качества жизни в отдаленном периоде.
   

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике», Иркутск, 2005, 2006 г. г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтичес-кой помощи на территории Иркутской области», Иркутск, 2008 г.; научно-практической конференции Общественной организации «Ассоциация психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, сексопатологов и медицинских психологов Иркутской области» совместно с кафедрой психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» май 2009 г.

Основные положения работы используются в клинической практике ОГУЗ «Психотерапевтический центр», кардиологического отделения госпиталя ФГУЗ МСЧ ГУВД по Иркутской области, а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава.

По материалам исследования опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 работа в издании рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ.

Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование больных с нозогенными реакциями после перенесенного инфаркта миокарда; клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно проанализированы клинические, психометрические данные, показатели качества жизни и их динамика в процессе лечения.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы содержит 144 источников (из них 81 отечественных и 63 иностранных). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 65 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Табл. 1 Клиническая характеристика обследованных пациентов

Длительность ИБС варьировала в широких пределах – от 1 месяца до 12 лет (в среднем 4,2+2,7 лет). Средний срок пребывания в стационаре составил 21,31,9 день. Пациенты после выписки из кардиологического стационара переводились на дальнейший этап реабилитационного лечения с учетом неосложненного течения ближайшего постинфарктного периода.

Большинство пациентов (156 больных, 74,3%), переведенных на реабилитационный этап лечения ИМ, имели от 1 до 3 сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (126 больных, 80,8%), нарушения ритма сердца (79 пациентов, 50,6%), варикозное расширение вен нижних конечностей (67, 42,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (36 пациентов, 23,1%), хронический гастрит (65 пациентов, 41,7%), ожирение (32 больных, 20,5%), компенсированный сахарный диабет II типа (12 больных, 7,7%), ХОБЛ (110, 70,5%), остеоартроз (71 пациент, 45,5%), хронический простатит (12, 7,7%), аденома простаты (98 пациентов, 62,8%), миома матки (8 пациентов, 5,1%), надвлагалищная экстирпация матки (3 пациентки, 1,9%) (Рис. 1).

ГБ – гипертоническая болезнь, НРС – нарушения ритма сердца, ВБ – варикозная болезнь, ХОБЛ – хроническая обструктивная болзнь легких, СД II – сахарный диабет, ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы, НЭМ – надвлагалищная экстирпация матки

Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с нозогенными реакциями, перенесших острый инфаркт миокарда

Средне-специальное образование имели 110 (52,4%) больных, 74 (35,2%) высшее и 26 (12,4%) пациентов среднее и неполное среднее (рис. 2). На момент болезни 152 (72,4%) человека работали и 58 (27,6%) являлись пенсионерами или находились на инвалидности. В браке состояли 199 (94,8%) пациентов и 11 (5,2%) пациентов были разведены или овдовели. Проживали в городе 116 (55,2%) человек и сельскими жителями являлись 94 (44,8%) человека (табл. 2).

Критериями включения в исследовании были:

1. 
   Возраст пациентов менее 70 лет
   
2. 
   ИБС: инфаркт миокарда
   
3. 
   Отсутствие постинфарктных осложнений
   
4. 
   Информированное согласие пациентов
   

1. Возраст пациентов более 70 лет

2. Мнестико-интеллектуальные нарушения

3. Неврологические заболевания центральной нервной системы

4. Эндогенные заболевания

5. Алкогольная и наркотическая зависимости

6. Другие тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации

7. Осложненное течение инфаркта миокарда

8. Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

Комплексная терапия пациентов, перенесших ОИМ, с нозогенными реакциями включала, психофармакологическое и психотерапевтическое лечение. При определении терапевтической стратегии учитывались психопатологические и личностно-типологические характеристики пациентов.

Психотерапия, направленная на адаптацию к новым условиям жизни после перенесенного инфаркта миокарда, носила преимущественно «поддерживающий» или рациональный характер. При этом решались задачи по выработке гармоничного отношения к болезни, на снижение тревоги по поводу изменившихся обстоятельств жизни, пациенты обучались техникам самоконтроля и релаксации для снижения выраженности психоэмоциональных реакций на стрессы. Стратегии психотерапии во многом определялись типом отношения к болезни. У пациентов с гипернозогнозическими реакциями терапия была в первую очередь направлена на снижение уровня тревоги и выраженности сниженного аффекта.

Психотерапевтическая работа проводилась в соответствии со структурой внутренней картины болезни. В группе больных с гипернозогнозической реакций на болезнь лечебное воздействие на первом этапе было адресовано ведущей эмоциональной модальности реагирования и включало элементы поддерживающей психотерапии, направленные на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности. На втором этапе проводилась коррекция катастрофического образа болезни путем подключения элементов рационально-разъяснительной психотерапии, направленной на убеждение пациента в гипертрофированности его опасений, смещение фокуса внимания с симптомов болезни на перспективы улучшения состояния. Заключительным этапом психотерапевтического процесса являлось формирование более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия в процессе лечения, адекватных самостоятельных действий в ситуации ухудшения состояния.

Проводилось около 4 сеансов по 45 минут индивидуальной психотерапии и около 6 сеансов групповой психотерапии продолжительностью около 2 часов.

Психотропные средства назначались короткими курсами пациентам, у которых наблюдались расстройства сна, клинически выраженная тревога, значительное снижение настроения, с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими реакциями.

Продолжительность психофармакотерапии определялась в первую очередь динамикой психопатологических расстройств.

Психотропные препараты назначались в малых дозах коротким курсом. В целях минимизации возможных взаимодействий с кардиотропными препаратами, а также явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций) в процессе терапии производился подбор адекватных доз, а при необходимости – смена препаратов. С учетом того, что ИБС часто сопутствует иная тяжелая соматическая патология приоритет принадлежал медикаментам не обладающим кардиотоксичным действием, а также не оказывающим негативное воздействие на функции других органов.

Чаще всего назначались транквилизаторы – производные бензодиазепина (грандаксин 50-200 мг/сут, транксен 5-15 мг/сут), антипсихотики (хлорпротиксен 15-30 мг/сут) и ноотропы (ноотропил 1200 мг/сут). Дозы препаратов и режим приема определяли индивидуально.

Методы исследования: клинико-психопатологический, анамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов.

Психометрическое исследование проводилось с использованием шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A) [Hamilton M., 1964], шкалы самооценки депрессии Цунга (SDS) [Райгородский Д.Я., 1998]. Кроме того, применялась методика многостороннего исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П., 1981]. Качество жизни (далее - КЖ) оценивали с применением методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) [А.О.Недошивин., 2000]. Типы отношения к болезни определялись при помощи опросника Бехтеревского института типов отношения к болезни (ТОБОЛ).

Дизайн исследования включал 3 последовательных этапа:

1. 
   Этап – поступление пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в реабилитационное отделение после трех недель лечения в стационаре. Согласно разработанной схеме исследования все пациенты с установленным кардиологическим диагнозом проходили обследование для выявления нозогенных реакций. Для углубленного клинико-психопатологического анализа использовались: СМОЛ, HAM-A, SDS и SF-36, ТОБОЛ.
   
2. 
   Этап. Согласно установленным с помощью клинико-психопатологического и психометрического методов нозогенным реакциям все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, были разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты с гипернозогенной реакцией, 2 группа – пациенты с гипонозогенной реакцией и 3 группу составили пациенты с условно адекватной реакцией.
   
3. 
   Этап включал повторное детальное клинико-психопатологическое обследование пациентов перед выпиской на амбулаторное лечение (после четырех недель проведенного лечения). При выписке все пациенты проходили обследование с помощью СМОЛ, HAM-A, SDS и SF-36, ТОБОЛ.
   
4. 
   Этап – катамнестический. В отдаленном реабилитационном периоде (через 4-5 лет) все пациенты проходили обследование с помощью опросника качества жизни SF-36.
   

Результаты исследования.

В группе больных с гипонозогнозической реакцией наблюдалось несколько вариантов анозогнозического отношения к болезни, проявлявшегося тем, что пациенты преуменьшали значимость перенесенного инфаркта, отказывались от назначенной психофармакотерапии, подчас не считали необходимым свое дальнейшее пребывание в реабилитационном отделении, однако от заполнения предложенных психотерапевтом шкал не отказывались, что позволило нам выделить данную группу.

На первом этапе исследования (период поступления в отделение реабилитации) было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической реакцией наибольшее количество больных наблюдалось среди больных с тревожным отношением к болезни. Наибольшая длительность анамнеза ИБС отмечена у больных с меланхолическим и ипохондрическим отношением к болезни и выявлено наибольшее количество инфарктов в анамнезе в группе с ипохондрической реакцией на болезнь. Возраст и длительность анамнеза ИБС, в группах с анозогнозической и условно адекватной реакцией, значительных отличий не имел.

В группе с гипернозогнозической реакцией у больных с неврастеническим и меланхолическим отношением к болезни чаще встречались в преморбиде лабильные черты характера, в группе с тревожным отношением - психастенические черты характера и в группе с ипохондрическим отношением к болезни наибольшее количество больных в преморбиде выявляли астено-невротические черты характера. В группе с анозогнозической реакцией на болезнь наибольшее количество больных в преморбиде выявляли гипертимные черты характера.

В группе с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде было обнаружено тревожное состояние с симптомами как психической, так и соматической тревоги. В группе с гипонозогнозической реакцией обнаружены только признаки соматической тревоги. Исследования в группе с гипернозогнозической реакцией выявили наличие легкой депрессии ситуативного генеза у больных с меланхолическим и тревожным отношением к болезни. В группе с гипонозогнозической реакцией наличия симптомов депрессии не обнаружено.

В результате исследования качества жизни больных в раннем реабилитационном периоде было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической реакцией показатели физического и психологического компонентов здоровья были ниже, чем в группе больных с гипонозогнозической реакцией на болезнь. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - с неврастеническим отношением к болезни.

Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде, включающее психофармакологические и психотерапевтические методы, способствовало значительному снижению уровня психической и соматической тревоги. Под влиянием терапии симптомы депрессии нивелировались и наблюдалось повышение показателей физического и психологического компонентов здоровья.

Проведение психотерапевтического лечения больных с условно адекватной реакцией в раннем реабилитационном периоде обеспечивало купирование соматической тревоги и способствовало повышению показателей психологического компонента здоровья. У больных с условно адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического лечения в раннем реабилитационном периоде, сохранялось наличие симптомов соматической тревоги, и показатели физического и психологического компонентов здоровья оставались без изменений.

Исследование показателей качества жизни больных в отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда) выявило увеличение их значений в разной степени в зависимости от типа нозогенной реакции. Наиболее высокие показатели качества жизни наблюдались в группе больных с условно адекватной реакцией на болезнь, получавших психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном периоде. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни в отдаленном периоде были у больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - в группе больных с неврастеническим отношением к болезни.

Таким образом, было доказано, что психотерапевтическое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. В группе больных с гипернозогнозической реакцией наиболее благоприятным является вариант с неврастеническим отношением к болезни, а менее благоприятным с ипохондрическим отношением к болезни.

1. 
   У больных, перенесших инфаркт миокарда, в раннем реабилитационном периоде выявлены три типа реагирования на болезнь: гипернозогнозический (70,5%), гипонозогнозический (7,6%) и условно адекватный (21,9%). В группе с гипернозогнозической реакцией определены следующие типы отношения к болезни: неврастенический (у 16,2%), меланхолический (у 18,2%), тревожный (у 50,7%), ипохондрический (у 9,4% пациентов) и другие типы отношения к болезни (у 5,4 % пациентов). В группе с гипонозогнозической реакцией на болезнь выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. В группе с условно адекватной реакцией определялось гармоничное отношение к болезни.
   
2. 
   2.1 В группе с условно адекватной реакцией преобладали пациенты с гипертимной акцентуацией личности. В профиле СМОЛ у них наблюдалось повышение показателей по шкалам ригидность и индивидуалистичность. Показатели физического компонента здоровья у этих пациентов были выше психологического на 7,2%.
   
   2. 
      2.2 В группе больных с гипернозогнозической реакцией преобладали лица с неврастеническими чертами. В профиле СМОЛ было характерным повышение показателей по шкалам пессимистичность и сверхконтроль. Уровень тревоги и депрессии у них статистически достоверно превышал таковой у пациентов с условно адекватной реакцией. Показатели физического и психологического компонентов здоровья у них были ниже, чем в группе больных с условно адекватным отношением к болезни. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с ипохондрическим отношением к болезни, а наиболее высокие - с неврастеническим отношения к болезни.
      
   3. 
      2.3 В группе больных с гипонозогнозической реакцией у всех пациентов выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. Среди них преобладали лица с гипертимными чертами. В профиле СМОЛ было характерным повышение показателей по шкалам тревожность и оптимистичность. У них выявлялось повышение уровня соматической тревоги. Физический компонент здоровья у этих пациентов был ниже психологического компонента здоровья на 14,8%.
      
3. 
   3.1 Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде, включающее психофармакологические и психотерапевтические методы, способствовало снижению уровня психической и соматической тревоги, купированию симптомов депрессии, повышению показателей физического и психологического компонентов здоровья.
   

4. 
   Показатели качества жизни больных в отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда) увеличиваются вне зависимости от типа нозогенной реакции. При этом в группе с гипернозогнозической реакцией более высокие показатели качества жизни в отдаленном периоде выявлены у больных с неврастеническим отношением, а наиболее низкие - с ипохондрическим отношением к болезни. В группе с условно адекватной реакцией на болезнь более высокие показатели качества жизни наблюдались у больных, получавших психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном периоде.
   

1. 
   При проведении комплекса реабилитационных мероприятий у больных с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно выявить наличие нозогенных реакций и обосновать дифференцированную психофармакологическую и психотерапевтическую терапию.
   
2. 
   Использование шкалы тревоги Гамильтона в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда, позволяет своевременно выявить наличие симптомов соматической тревоги не только в группе с гипернозогнозической нозогенной реакцией, но и в группе больных с гипонозогнозической реакцией на болезнь.
   
3. 
   Комплексное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей качества жизни в раннем реабилитационном и отдаленном периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. У больных с гипернозогнозической реакцией наиболее благоприятным является астенический вариант нозогенной реакции, а менее благоприятным ипохондрический вариант нозогенной реакции. У больных с гипонозогнозической реакцией наиболее благоприятным является условно адекватный вариант нозогенной реакции, а менее благоприятным анозогнозический вариант нозогенной реакции.
   
4. 
   При лечении нозогенных реакций у больных перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применение когнитивно-поведенческой психотерапии и сеансов релаксации, а также обучение методом аутогипноза.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 
   Клиническая структура аффективных расстройств, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от пола / В.Н. Корниенко // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Сборник материалов международной научно-практической конференции – Томск, 2003. - С. 187-188.
   
2. 
   Эмоциональные расстройства в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы Х11-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИДУВа – Иркутск, 2004. - С. 100-101.
   
3. 
   Психическая ригидность по данным ТОРЗ, в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы межрегиональной научно-практической конференции – Иркутск, 2005. - С. 53-54.
   
4. 
   Нозогенные нервно-психические расстройства у больных перенесших инфаркт миокарда и качество жизни на этапе четырехлетнего катамнеза / В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы межрегиональной научно-практической конференции – Иркутск, 2006. – С. 15 – 23.
   
5. 
   Клинико-терапевтическая динамика нозогенных реакций при инфаркте миокарда / В.Н. Корниенко // Военно-медицинский журнал. – 2008. - №5. – С. 55-56.
   
6. 
   Нозогенные реакции и качество жизни у больных с инфарктом миокарда / В.Н. Корниенко // Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области. Сборник статей научно-практической конференции – Иркутск, 2008. – С. 6 – 8.