Организация сестринского процесса в лечении пожилых пациентов, страдающих нарушениями мочеиспускания

В.В.Ефимова, В.Г.Гомберг, Ю.Т.Надь, Е.А.Забелина

Санкт-Петербургский городской гериатрический центр
Различные нарушения мочеиспускания у людей "золотого возраста" наблюдаются столь часто, сколь редко об этом говорят. Большинство пожилых мужчин испытывают значительные трудности, связанные с мочеиспусканием, из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а многие женщины сталкиваются с проблемой недержания мочи. К сожалению, из-за несвоевременного обращения к врачу у больных часто развиваются выраженные нарушения и различные осложнения. При отсутствии систематического наблюдения многие "дотягивают до последнего", связывая ухудшение мочеиспускания только с возрастом. В то же время существуют множество лекарственных препаратов, физические методы лечения и различные оперативные методики (в том числе и очень щадящие), наиболее эффективные, если их применять вовремя.

Таким образом, весьма актуальной является задача информирования непосредственно пожилого населения и их родственников об урологических проблемах, их потенциальных опасностях, существующих методах лечения, необходимости своевременно начатого и регулярного медицинского наблюдения. Необходимо поломать сложившееся в массах представление о недержании мочи, как о "возрастной норме".

Подавляющее большинство пожилых женщин в той или иной степени страдают недержанием мочи, при этом с возрастом частота и тяжесть недержания возрастает (Носова З.П.,1975; Кан Д.В., 1982, 1986; Страшная М.И., 1985; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Foldspang et Mommsen, 1994). К сожалению, сами женщины не придают значения тому, что не удерживают мочу до тех пор, пока этот симптом не становится достаточно выраженным, и лишь 4% женщин обращаются к врачу. Это связано не столько с интимностью проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своевременной постановки диагноза, что зачастую позволяет провести медикаментозную терапию заболевания и не допустить развития выраженных нарушений.

О достаточно широком распространении патологии свидетельствует наличие Международного общества удержания мочи (JCS) и создание на специальных микциологических центров по изучению проблемы нарушения акта мочеиспускания.

До 20% коечного фонда гинекологических отделений занимают больные с недержанием мочи (Hodgikson C., 1970; Jacquentin, 1979). До 20% таких больных встречается на урологических и до 30% - на гинекологических приемах (Носова З.П., 1975; Cantor E., 1979; Cato R., 1981).

На базе лечебно-консультационного отделения Городского гериатрического (медико-социального) центра работает кабинет диагностики и лечения нарушений мочеиспускания. Он имеет в своей структуре два подразделения - телефонную "горячую линию" по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы и недержания мочи у женщин и амбулаторный прием страдающих инконтиненцией пациенток специалистом - микциологом.

Современное состояние телефонизации в Санкт-Петербурге позволяет практически всем пожилым людям свободно общаться по домашнему телефону. Для многих этот метод общения остался единственно возможным. При этом большинство пациентов в состоянии при квалифицированном, целенаправленном опросе описать свои жалобы, рассказать о пройденном обследовании и лечении. Следовательно, вполне возможно в телефонной беседе пожилого пациента со специально подготовленным специалистом выявить основные симптомы заболевания, степень нарушения мочеиспускания, заподозрить наличие осложнений, и в итоге, сориентировать пациента в плане необходимого обследования и возможного лечения.

"Горячая линия" совмещает в своей работе медицинскую справочную службу с "телефоном доверия" для пожилых пациентов и их родственников, чтобы достигнуть следующих целей:

• 
  Привлечь внимание населения к проблеме заболевания предстательной железы у мужчин и недержания мочи у женщин;
  
• 
  Информировать заинтересованных лиц о данных заболеваниях, их симптомах, вероятных осложнениях, существующих методах диагностики и лечения;
  
• 
  Дать квалифицированные рекомендации (в том числе и по медикаментозному лечению) тем пациентам, которые не могут обратиться к урологу, но страдают от выраженных симптомов нарушения мочеиспускания.
  

Количество телефонных обращений неуклонно растет от 194 до 720 в месяц. В среднем женщины и мужчины звонят поровну (49% и 51% соответственно). Средний возраст обратившихся мужчин 69 лет, женщин - 73 года. Причем часто на "Горячую линию" обращаются близкие родственники (20%), иногда подруги или социальные работники (6%). Пациентов, сохранивших способность активно передвигаться, медицинская сестра-консультант приглашает на прием в центр. Около 10% обратившихся приходят на прием к врачу урологу, а женщины - к медицинской сестре-микциологу.

В среднем в день приходится от 15 до 32 звонков. Мужчины наиболее часто обращаются для получения информации о приеме назначенных им лекарственных препаратов (48%). Интересуются возможностью получения консультации врача-уролога в центре (11%). Хотят узнать об эффективности различных медикаментозных средств для лечения заболеваний предстательной железы (8%). Часть пациентов интересует правильность применения и возможность приобретения индивидуальных средств гигиены (прокладки, дайперсы). Некоторые пациенты (12%) постоянно созваниваются с консультантом "Горячей линии" для решения всех возникающих у них вопросов по поводу различных урологических проблем.

Женщины, обратившиеся на "Горячую линию" в большинстве своем (до 85%) давно страдают недержанием мочи. Из них 61% предъявляют жалобы на дизурию, никтурию и императивные позывы. Стрессовое недержание мочи беспокоит 53% женщин. По поводу других урологических заболеваний (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты почек, нефроптоз) звонят 17%. Пациентки, утратившие способность самостоятельно покидать пределы своей квартиры, получают подробную информацию о немедикаментозных методах лечения недержания мочи. Им даются рекомендации по использованию средств гигиены. Эти женщины находятся под наблюдением консультанта. При необходимости медицинская сестра активно обзванивает их и контролирует правильность выполнения рекомендаций, дает советы по повышению их эффективности.

В кабинете диагностики и лечения нарушений мочеиспускания ведется прием женщин с недержанием мочи. Ежедневно туда обращаются от 10 до 15 пациенток. Прием ведется по предварительной записи.

При первичном обращении пациентка расспрашивается о проблемах. Среди них выявляются социальные, психологические и физические проблемы. Затем определяется приоритетная диагностика и лечение заболевания. Далее, в зависимости от приоритетности, пациентке ставится сестринский диагноз и планируется решение проблемы. Так, например, если у пациентки имеются жалобы на дизурические симптомы, но она не предоставляет результаты необходимых анализов, то она направляется для дообследования. Если же пациентка предъявляет такие же жалобы и имеет все необходимые анализы, совместно с врачом-урологом планируется лечение. Больной разъясняются правила приема лекарств, обязательно пишется памятка и назначается повторная явка.

Если пациентка предъявляет жалобы на недержание мочи, то необходимо выяснить причину его возникновения, тип инконтиненции, тяжесть течения заболевания и перспективы лечения. В зависимости от характера недержания, после консультации с врачом назначается медикаментозное лечение. Если заболевание протекает в легкой форме, то пациентке могут быть назначены специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна и сфинктера уретры, также больная обучается тренировке мочевого пузыря и специальной поведенческой терапии. Разъясняется необходимость использования специальных прокладок, для сохранения физического и психологического комфорта. Так как курс лечения недержания мочи длительный, пациентка настраивается на долгое и планомерное выполнение всех медицинских рекомендаций. За период прохождения курса лечения пациентка контролируется по телефону по поводу правильности приема препаратов, при необходимости ей даются советы и рекомендации.

Оценка эффективности сестринского процесса происходит при каждом повторном посещении пациенткой кабинета диагностики и лечения нарушений мочеиспускания. Для этого при опросе индексу симптомов инконтиненции высчитывается сумма набранных пациенткой баллов, и эта сумма сравнивается с предыдущей. Если сумма баллов уменьшилась, то можно говорить о том, что лечение проведено эффективно, результат сестринского процесса достигнут. Если же сумма баллов увеличилась или осталась на прежнем уровне, то, по-видимому, лечение оказалось неэффективным. В этом случае необходимо выяснить причину неудовлетворительного результата. Причин может быть множество: это и неправильный или нерегулярный прием лекарственных препаратов; несоблюдение пациенткой режима питья, диеты; бессистемное (от случая к случаю) выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна, тренировки мочевого пузыря. Иногда назначенный лекарственный препарат является неэффективным для данной конкретной пациентки, в таком случае медсестра-микциолог совместно с врачом-урологом принимают решение о смене препарата или, в сложных запущенных случаях, о госпитализации больной в урологическое отделение Городского гериатрического центра.

Недержание мочи - это не только гигиеническая проблема. Это значительная медицинская, социальная, экономическая проблема, ведущая к постоянному напряжению, хронической усталости, недосыпания - нет покоя ни днем ни ночью; нарушению психики - вплоть до суицида; нарушению сексуальных взаимоотношений - до развода; снижению социальной активности - больная "прикована к унитазу"; к выраженным материальным затратам - стоимость лечения, прокладок и др. А в целом это резко сказывается качестве жизни пожилого человека.

Создание кабинета диагностики и лечения нарушений мочеиспускания способствует привлечению внимания к проблеме недержания мочи не только самих пациентов, но и медицинского персонала. В результате открытия данного кабинета увеличилось количество женщин, направленных на консультацию к микциологу врачами-специалистами не только гериатрического центра, но и других лечебных учреждений. Если раньше от таких женщин пытались отмахнуться, списывая все проблемы на возраст, то теперь появилась реальная возможность оказать им помощь и добиться хороших результатов. Огромное число женщин, оказавшись в этом кабинете, обретают надежду на улучшение своего состояния. Методично выполняя все медицинские назначения, они добиваются великолепных результатов. Недержание мочи – это проблема, с которой можно и нужно бороться всевозможными методами, в том числе и создавая кабинеты, подобные данному, созданному при Городском гериатрическом центре.