Методика исследования вестибулярного анализатора

Адекватным раздражителем для полукружных каналов является угловое ускорение (порог возбудимости - 2°/С₂), для отолитового аппарата - прямолинейное ускорение, изменение положения головы и туловища в пространстве, центробежное ускорение, ускорение силы тяжести (порог возбудимости 0,01д). Отолитовый аппарат оказывает влияние на функцию полукружных каналов в виде активации защитных движений, вегетативных рефлексов и торможения нистагма. При раздражении вестибулярного аппарата появляется ряд ощущений и объективных симптомов, возникают три вида реакций:

1) сенсорные: головокружение, чувство перемещения тела, иллюзия противовращения;

2) соматические: у мышц глаза - нистагм, у верхних конечностей - промахивание, у туловища - отклонение, изменение походки;

3) вегетативные: изменение функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

Исследование ампулярного аппарата базируется на знании закономерностей нистагма.

1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм, направленный в сторону нераздражаемого уха.

2. Движение эндолимфы к ампуле для горизонтального полукружного канала является более сильным раздражителем, чем ток эндолимфы от ампулы.

3. Для вертикальных каналов эти закономерности обратные.

1. Нистагм всегда происходит в плоскости вращения.

2. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы.

При профотборе важное значение имеет исследование функции отолитового аппарата. Отолитовая проба состоит из четырех моментов:

1) обследуемый, сидящий в кресле Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90°;

2) производится 5 вращений вправо или влево за 10 секунд;

3) после остановки кресла, не изменяя положения исследуемого, выжидают 5 секунд;

4) предлагают испытуемому открыть глаза и выпрямиться. Результаты исследования оцениваются в соответствии со схемой ОР (по В.И.Воячеку):

Результаты исследований записываются в виде дроби: в числителе выставляется степень выраженности соматических рефлексов, в знаменателе - вегетативных.

В настоящее время, особенно в авиации, морском деле, резко возрастают нагрузки на вестибулярный аппарат, и особенно на отолитовый его отдел. Однократное исследование при помощи отолитовой реакции оказывается уже недостаточным. Необходимо исследование чувствительности отолитового аппарата к кумуляции раздражений. Для этого используется укачивание на четырехштанговых (двухбрусковых) качелях.

Испытуемый сидит с закрытыми глазами. Качание производится в течение 15 минут. О чувствительности исследуемого к кумуляции вестибулярного раздражения судят по быстроте появления вегетативного симптомокомплекса (бледность, тошнота, рвота, холодный пот и ДР.).

Различают 4 степени кумуляции:

О степень - через 15 минут качаний вегетативных симптомов не наблюдается;

Исследование вестибулярного анализатора проводятся в следующей последовательности:

- анамнез и жалобы;
- спонтанный нистагм;
- указательные пробы (пальценосовая и пальцепадьцевая);
- диадохокинез;
- поза Ромберга;
- походка с открытыми и закрытыми глазами;
- фланговая походка;
- калорическая проба;
- вращательная проба;
- пневматическая (компрессионно-аспирационная) проба;
- отолитовая проба.

Жалобы

Выявить жалобы на головокружение (в каком положении), нарушение походки (больной падает в какую-то сторону), тошноту, рвоту.

Определить наличие или отсутствие спонтанного нистагма, его характер (направление, амплитуду, плоскость, быстроту, силу). Для этого исследующий садится напротив больного, устанавливает свой указательный палец справа на расстоянии 60-70 см от глаз больного и перемещает его влево. Больной глазами следит за перемещающимся пальцем исследующего. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики.

Спонтанный нистагм различают:

- по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный);

1. Больной стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук разведены, глаза закрыты. Больного надо подстраховать, так как он может упасть, поэтому врач должен стоять сзади с той стороны, куда направлен медленный компонент нистагма. При наличии нарушения функции лабиринта больной будет падать в сторону медленного компонента нистагма.

2. Повернуть голову больного на 90° влево и определить, меняется ли направление падения. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Больной падает только в больную сторону. При заболевании вестибулярного аппарата с изменением положения головы меняется направление падения больного (больной падает в сторону медленного компонента нистагма).

Указательные пробы

Исследующий садится напротив больного, вытягивает руки на уровне груди, зажимает пальцы в кулак и оставляет указательные пальцы. Руки больного - на коленях, указательные пальцы отставлены.

Больной должен, поднимая руки вертикально, указательными пальцами попасть на кончик носа. Второй вариант пробы - указательными пальцами больной должен попасть в указательные пальцы врача. Вначале больной проделывает это с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора больной попадает в пальцы врача, при нарушении функции лабиринта промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка отмечается промахивание только одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.

Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка)

Больной стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию (диадохокинез). При нарушении мозжечка наблюдается резкое отставание поворотов кисти руки соответственно больной стороне (адиадохокинез).

Исследуемый с закрытыми глазами делает 5 шагов вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора исследуемый отклоняется от прямой линии в сторону медленного компонента нистагма. При нарушении мозжечка - в сторону поражения.

Исследуемый отставляет вправо правую ногу и приставляет к ней левую. Делает таким образом несколько шагов и аналогично делает шаги в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в обе стороны. При нарушении мозжечка фланговую походку исследуемый не может выполнить в сторону поражения.

При отсутствии перфорации барабанной перепонки можно выполнить калорическую пробу:

- исследующий набирает в шприц Жане 100 мл воды при температуре 19°С;
- больной сидит (желательно в кресле Барани), его голова отклонена назад на 60°;
- для проведения пробы справа по задневерхней стенке промывается наружный слуховой проход в течение 10 секунд;
- исследующий определяет время от конца введения воды в ухо до начала нистагма - латентный период (в норме 25-30 с);
- больной фиксирует взгляд на указательном пальце врача, установленном на расстоянии 60-70 см от глаз больного;
- исследующий определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте и продолжительности. В норме продолжительность нистагма - 50-70 секунд. Отмечается также отклонения туловища, головы, ног. Аналогично проводится проба слева. Калорическая проба с горячей водой (при температуре 40°С) проводится также, как и с холодной. При холодной калорической пробе нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону, при горячей - в сторону исследуемого уха.

Вращательная проба

- больного усадить на вращательное кресло - кресло Барани. Спина должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоять на подставке, руки лежать на подлокотниках;

- исследующий садится напротив больного, больной фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача;

- испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед;

По градусам отклонения головы и туловища в сторону и вегетационной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата.

Соматические реакции (отклонение головы, туловища) бывают 3-х степеней:

I степень (слабая) - отклонение на угол от 0° до 5°;

Вегетативные реакции имеют 3 степени:

I степень (слабая) - побледнение лица;
II степень (средней силы) - холодный пот, тошнота;
III степень (бурная реакция) - рвота, обморок.

Оценка функции вестибуляторного анализатора в состоянии гиперфункции:

в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону медленного компонента нистагма, при перемене положения головы направление падения меняется. При походке по прямой линии больной отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Фланговая походка выполняется. Указательная проба - больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. Адиадохокинеза нет. Спонтанный нистагм - мелкоразмашистый, среднеразмашистый, соответствует плоскости раздражаемого лабиринта, длительность менее 25 секунд, носит преходящий характер. Калорическая и вращательные пробы - экспериментальный нистагм менее 25 с. Нистагм I степени.

в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону медленного компонента нистагма, при перемене положения головы направление падения меняется. При походке по прямой линии больной отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Указательная проба - больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. Адиадохокинеза нет. Спонтанный нистагм -мелкоразмашистый, среднеразмашистый, соответствует плоскости раздражаемого лабиринта, длительность более 30 секунд, носит преходящий характер. Степень силы нистагма - I, II, III степени.