Методические рекомендации «Клинические особенности соматовегетативных расстройств при депрессиях с разным типом ведущего аффекта»

Российской Федерации

Федеральное государственное учреждение

«Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Москва 2009

Аннотация

Методические рекомендации содержат информацию о методе оценки соматовегетативных расстройств у больных эндогеноморфной депрессией с разным типом ведущего аффекта. Описан комплекс методик, позволяющих врачам психиатрам, психотерапевтам, неврологам, врачам общей практики, терапевтам выявлять и оценивать соматовегетативные нарушения, устанавливать их связь с депрессивными расстройствами и ведущим депрессивным аффектом.

Предлагаемые методики позволят улучшить синдромологическую оценку депрессивных состояний, что будет способствовать выявлению больных аффективными расстройствами в учреждениях первичного звена здравоохранения. Выявление соматовегетативных расстройств на этапе обратного развития депрессии позволит проводить адекватную долечивающую терапию и добиваться формирования полной ремиссии, уменьшая вероятность рецидива и улучшая качество жизни.

Рекомендации адресованы психиатрам, психотерапевтам, неврологам, врачам общей практики, терапевтам и другим специалистам, оказывающим первичную и специализированную медицинскую помощь.

Организация разработчик: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Методические рекомендации подготовлены сотрудником группы исследования депрессий отделения расстройств аффективного спектра С.Ю. Диковым.

Депрессия становится все более распространенным и длительно текущим расстройством, которое не всегда вовремя диагностируется. Инвалидизирующее действие депрессивных расстройств трудно переоценить. В настоящее время накоплено достаточно убедительных данных о том, что больные с аффективными расстройствами имеют больше дней нетрудоспособности, чем соматические больные. Оценка “Глобального бремени болезни”, проведенная согласно критериям доказательной медицины, на 2000 г. позволяет делать вывод, что депрессия занимает четвертое место в мире в целом, третье в Европе и первое на американском континенте. Согласно тем же данным, инвалидизация в профессиональной и бытовой сферах тесно связана с выраженностью болезни и частотой ее обострений.  Во всем мире депрессия связана со значительными экономическими затратами. Таким образом, проблема влияния депрессии в целом и отдельных ее симптомов, в частности соматовегетативных, на социально-психическое функционирование приобретает все большую актуальность не только как медицинская но и общественная проблема.

Соматовегетативные нарушения - обязательный компонент депрессивного синдрома. Согласно литературным данным более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе, сопровождая период манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии.

Соматовегетативные расстройства могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), могут соответствовать степени выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений.

Важной проблемой является низкая выявляемость депрессивных расстройств, что обусловлено рядом факторов. Недостаточная информированность населения о проявлениях и бремени депрессии ведет к тому, что пациенты воспринимают собственно депрессивные симптомы как естественную реакцию на соматическое неблагополучие и поэтому редко предъявляют жалобы на подавленное или тревожное настроение, снижение способности получать удовольствие. Согласно литературным данным от 50 до 80 % больных, страдающих депрессиями, обращаются к врачам общей поликлиники и, в лучшем случае, только от 10 до 20 % из них попадают в поле зрения психиатров. Врачи-интернисты, не ориентированные на активное выявление депрессий, как правило не спрашивают пациентов о психических симптомах, а соматовегетативные относят к проявлению соматической патологии. Это ведет к длительной соматически ориентированной и неэффективной терапии, следствием чего является хронификация, снижение уровня социально-психического функционирования и качества жизни больных.

При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от 1/3 до 2/3 пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов.

Другой не менее значимой проблемой является недостаточное внимание врачей психиатров к соматовегетативным симптомам депрессии. Соматовегетативные расстройства, сохраняясь на этапе обратного развития и становления медикаментозной ремиссии, не фиксируются врачом, повышая вероятность рецидива.

Таким образом, целью методических рекомендаций является разработка комплексного подхода к оценке и дифференциальной диагностике соматовегетативных расстройств у больных депрессией с разным типом ведущего аффекта.

Для оценки соматовегетативных расстройств и установления взаимосвязи с типом ведущего депрессивного аффекта целесообразно использовать клинико-психопатологический метод, психометрические шкалы и психофизиологические исследования.

Для осуществления поставленной цели предлагается следующий алгоритм:

1. 
   Выявление депрессивных расстройств согласно критериям МКБ-10 или при помощи соответствующих психометрических шкал (например, шкалы оценки депрессии Гамильтона (Приложение №1), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (приложение№2)).
   
2. 
   Определение типа депрессии согласно ведущему аффекту с помощью клинического интервью.
   
3. 
   Выявление и дифференциальная диагностика соматовегетативных расстройств в соотношении с типом ведущего аффекта, с учетом диагностической значимости выявленных нарушений с помощью клинического интервью и психофизиологических исследований (измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), пробы Даньини-Ашнера, ортостатической пробы), расчета вегетативного Индекса Кердо.
   
4. 
   Оценка вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетаивного обеспечения деятельности на этапе обратного развития депрессии и становления ремиссии.
   

Следующим шагом является определение типа доминирующего депрессивного аффекта. Целесообразность дифференцировки эндогеноморфных депрессий на основании типа ведущего аффекта определяется его синдромообразующей ролью. Выделение преобладающего аффекта имеет важное значение для оценки состояния в целом и выбора терапии. На данный момент под руководством профессора О.П. Вертоградовой проведены работы, убедительно доказывающие, что ведущий аффект определяет глубину и вариабельность явлений депрессивной деперсонализации, уровень процессов восприятия, характер, выраженность и локализацию соматопсихических ощущений, характер изменения и выраженность сексуальных расстройств, характер навязчивостей, закономерности, влияющие на развитие депрессии, соматические проявления при соматизированных депрессиях, варианты расстройств сна и степень их выраженности, структуру соматовегетативных расстройств в целом.

Депрессивный аффект рассматривается как сложная структура, включающая 3 основных компонента - тоску, тревогу, апатию, имеющих различную степень выраженности на разных этапах заболевания, находящихся в динамических отношениях друг с другом и определяющих структуру синдрома.

При доминировании тоскливого аффекта свое настроение больные описывают как грусть, печаль, уныние, угнетенность, подавленность, скорбь, тоску, щемление. Возможно сравнение этих переживаний с особым чувством безысходности.

Как показывает практика, выделение типа доминирующего аффекта вызывает определенные трудности, особенно у врачей-интернистов. Это объясняется сложностью вербализации аффекта больными и недостаточностью подобного навыка у врачей- интернистов. Облегчению типологической дифференцировки способствует анализ привычных для них соматических эквивалентов депрессии – соматовегетативных расстройств.

Комплексный подход к оценке соматовегетативных нарушений включает анализ вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус определяется с помощью структурированного интервью, проводимого врачом, включающего оценку ряда показателей самим пациентом и объективные методы исследования, проведенные в период «относительного покоя», т.е. расслабленного бодрствования.

Традиционно для оценки вегетативных показателей проводится расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо.

ВИ= (1 - ДАД/ЧСС) · 100,

где ДАД- величина диастолического давления; ЧСС- частота сердечных сокращений. При эутонии в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. На преобладание симпатических влияний указывает положительное значение коэффициента, парасимпатических - отрицательное.

В ответ на разнообразные (внешние и внутренние) стимулы возникают вегетативные реакции, отражающие вегетативную реактивность. Исследование вегетативной реактивности проводится одним из наиболее распространенных методов воздействия на рефлексогенные зоны: глазосердечным рефлексом (Даньини-Ашнера). В состоянии спокойного бодрствования, в положение сидя пальпаторно измеряется ЧСС за 1 минуту (регистрация исходного фона). Затем пациент надавливает подушечками пальцев на оба глазных яблока до появления легкого болезненного ощущения. Через 15-25 секунд после начала давления регистрируется ЧСС в течение 15 секунд и проводится пересчет на 1 минуту. В норме через несколько секунд после начала давления ЧСС замедляется и в пересчете на 1 минуту становится на 6-12 ударов меньше (нормальная вегетативная реактивность). Более выраженное замедление трактуется как вагальная или парасимпатическая реакция и характеризует повышенную вегетативную реактивность; меньшее - пониженную. Отсутствие замедления пульса рассматривается как извращенная реактивность и отражает преобладание симпатикотонии.

Для оценки вегетативного обеспечения деятельности используется одна из многочисленных модификаций ортостатической пробы (пробы положения), проведенной активно. В покое в положении лежа пальпаторно с лучевой артерии измеряется пульс. Затем пациент медленно встает. Сразу после этого в положении стоя измерение повторяется. Проба основана на том, что при переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс ускоряется на 6—30 удара в 1 минуту, что зависит от рефлекторного влияния симпатической системы. Ускорение пульса более чем на 30 ударов указывает на повышение тонуса симпатического отдела. Выбор данной модификации ортостатической пробы определяется в первую очередь простотой ее проведения, за счет чего она может без труда применяться в условиях ограниченности времени приема и не требует использования диагностического оборудования.

Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей при апатических состояниях. Тоскливые депрессии занимают промежуточное положение.

К соматовегетативным расстройствам, характерным для всех типов депрессии относятся нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечнососудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту.

У пациентов с тревожными и истерическими чертами суммарная выраженность соматовегетативных расстройств превышает таковую у больных с другими личностными радикалами.

У депрессивных пациентов поликлиники ипохондрическая озабоченность выше, чем в стационаре.

Соматовегетативные расстройства у больных депрессией с доминированием тревожного аффекта.

Соматовегетативные расстройства, достоверно коррелирующие с аффектом тревоги, по распространенности представлены в следующем порядке (по убыванию): снижение либидо, трудности засыпания, снижение аппетита, ощущение учащенного сердцебиения, тахикардия, ощущение мышечного напряжения, повышение систолического и диастолического АД, чувство нехватки воздуха, чувство жжения в груди, анергия, сухость во рту, повышенное потоотделение, диарея, тошнота. Близко к достоверному уровню коррелируют с выраженностью ведущего аффекта (по убыванию): пробуждение среди ночи, боль в животе, ощущение перебоев в работе сердца, головная боль, мышечная боль.

Ощущение учащенного сердцебиения локализуется слева от грудины или за грудиной, реже в области эпигастрия и усиливается параллельно выраженности ведущего аффекта. Характерно возникновение страха сердечной патологии с фиксацией на вышеописанных ощущениях, что в ряде случаев является причиной обращения к врачам-интернистам. Больные прислушиваются к работе сердца, высказывают тревожные опасения относительно «невыявленного заболевания сердечнососудистой системы», его последствий и осложнений, задумываются об инсульте, инфаркте, что, в свою очередь, ведет к усилению депрессивной симптоматики по механизму нозофобии. Ощущения учащенного сердцебиения положительно коррелируют с выраженностью ипохондрических расстройств непсихотического уровня. Обращает на себя внимание тот факт, что чувство учащенного сердцебиения не обнаруживает статистически значимой связи с увеличением ЧСС, т.е. при субъективно учащенном сердцебиении возможны нормальные значения ЧСС.

Ощущение перебоев в работе сердца встречается несколько реже. Пациенты жалуются, что «сердце как будто замирает, останавливается, бьется непостоянно или с задержками».

Регистрация показателей систолического и диастолического артериального давления и ЧСС проводится в состоянии спокойного бодрствования. Следует активно выявлять случаи, когда при волнении пациенты самостоятельно измеряли АД и регистрировали повышенные показатели.

У больных тревожной депрессией вегетативный индекс Кердо чаще имеет положительное значение.

Характерными соматопсихическими ощущениями являются алготермические сенсации (кардиалгии) с проекцией в области сердца и за грудиной, с тенденцией к миграции. Больные описывают свои ощущения как неприятное тепло, жжение за грудиной или слева от нее. Статистически установлена связь кардиалгий с выраженностью ипохондрической фиксации. Чаще о кардиальном генезе ощущений задумываются впервые заболевшие пациенты. Больные с повторным депрессивным эпизодом больше осведомлены о центральном генезе описываемых сенсаций.

Чувство нехватки воздуха, описывается так же как невозможность полноценно и глубоко вздохнуть, ощущение неудовлетворенности вдохом. При этом больные зачастую начинают контролировать процесс дыхания, глубже и чаще дышать. Появляются опасения, что от недостатка кислорода страдают жизненно важные органы (в частности, головной мозг), что имеет место какое-либо заболевание дыхательной системы, приводящее к мучительной смерти от удушья. Чувство нехватки воздуха положительно коррелирует с ипохондрической настороженностью.

В диагностических подходах к диарее имеются существенные разночтения, связанные с тем, какой именно критерий должен лежать в их основе – суточный объем стула или его частота. С целью ранжирования данного признака целесообразнее использовать критерий частоты стула, как наиболее информативный и удобный для регистрации. Диарею следует констатировать при частоте стула, превышающей 3 раза/сут. Большинство из этих больных самостоятельно приходят к мнению о существовании в состоянии депрессии связи тревоги и расстройств стула. Данный симптом вызывает тревожные опасения, что позывы на дефекацию возникнут в «неподходящем месте». В основу диагностики запоров так же положены частотные характеристики. Запор констатируется при частоте стула не более чем раз в 3 дня. Данный симптом имеет тенденцию к усилению прямо пропорционально усилению выраженности тревоги. При выраженных запорах большинство пациентов прибегает к симптоматическому лечению.

Одним из симптомов тревожной депрессии является тошнота, не связанная с приемом пищи, проходящая при уменьшении волнения.

Боль в животе чаще локализуется в проекции кишечника, носит спазмирующий характер, умеренной интенсивности. Характерно сочетание абдоменалгий и диареи. Данная закономерность соответствует представлениям о единстве патогенеза сопоставленных симптомов, а именно активирующем вагусном влиянии на перистальтику кишечника.

Повышенное потоотделение беспокоит большую часть дня и усиливается при повышении уровня тревоги. Чаще потоотделение повышается в подмышечных впадинах и на ладонях. Реже отмечается диффузный гипергидроз.

Бессонница выявляется практически у всех пациентов, страдающих тревожной депрессии. Наиболее характерны пресомнические нарушения (трудности засыпания) - невозможность заснуть более 30 минут. Больные говорят об отсутствии чувства сонливости, «потоке» тревожных мыслей или образов, сопровождающих процесс засыпания. Реже встречаются интрасомнические расстройства - беспокойный сон с пробуждениями. Пациенты просыпаются от «малейшего шороха», во время переворачивания с боку на бок. Сон оценивают как «чуткий», «поверхностный». Пробуждения могут быть единичными или множественными. При пробуждении одни больные быстро засыпают, другие подолгу не могут уснуть. В таком случае поведение больных разнится: одни остаются в кровати и пытаются уснуть, другие встают и работают за компьютером, читают, смотрят телевизор, слушают радио, курят, едят. В большинстве случаев через разное время пациентам удается уснуть. Характерны обильные, яркие сновидения. Постсомнические расстройства - окончательные ранние или поздние пробуждения не характерны.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов является снижение либидо (имеется в виду не нарушение функции, а уменьшение интереса к интимной жизни, сексуального влечения). Редко отмечаются эпизоды повышения сексуального влечения.

Аппетит как правило снижен. Пациенты едят «потому, что надо».

Ощущение мышечного напряжения нарастает параллельно выраженности тревожного аффекта и положительно коррелирует с головной болью, мышечной болью и анергией. Пациенты зачастую сами сообщают о «изматывающем, утомляющем» действии постоянного беспокойства и напряжения. Чувство мышечного напряжения чаще локализуется в области затылка, шеи, плечевого пояса, лопаток, поясницы, бедер, икроножных мышц. При выраженной интенсивности тревоги и мышечного напряжения в вышеописанных областях возникают болевые ощущения сжимающего, сковывающего характера.

Показатель анергии определяется как усталость, утомление, ощущение утраты энергии, упадка сил, не обязательно связанное с истощаемостью. Симптом нарастает с усилением тревоги.

У ряда больных встречается боль в пояснице при отсутствии органических причин.

Установлена достоверная положительная связь между возрастом и показателями анергии. С увеличением возраста положительно коррелируют суммарная выраженность соматовегетативных расстройств, анергия, повышение систолического и диастолического АД. Имеет место тенденция к нарастанию с возрастом выраженности тахикардии и снижения либидо.

Рассматривая гендерные различия соматовегетативных нарушений следует отметить тенденцию к увеличению их суммарной выраженности, головной боли и ипохондрической фиксации у женщин.

Вегетативная реактивность, оцененная по результатам пробы Даньини-Ашнера, преимущественно снижена (уменьшение ЧСС менее чем на 6 ударов в минуту) и указывает на гиперактивацию симпатического звена. При этом встречаются показатели, обусловленные ваготонией.

Результаты ортостатической пробы так же отражают в большинстве случаев повышение активности симпатического отдела и значительно реже парасимпатического.

Таким образом, исследование вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности отражает преобладание симпатикотонии у пациентов с доминированием тревожного аффекта при значительной представленности парасимпатических влияний.

Соматовегетативные расстройства у больных депрессией с доминированием тоскливого аффекта.

С аффектом тоски положительно коррелируют следующие соматовегетативные расстройства (по убыванию): снижение либидо, снижение аппетита, анергия, окончательные ранние пробуждения, чувство тяжести в груди, повышение систолического АД, повышение диастолического АД, тахикардия, запоры, сухость во рту.

Соматопсихические ощущения представлены чувством тяжести, давления, сжатия в груди. При этом больные как правило не связывают тяжесть в груди с патологией сердечнососудистой системы. Вероятно, это объясняется специфическим, особым характером испытываемых ощущений, не позволяющим отождествлять их с телесной болью.

Нарушения сна представлены постсомническими расстройствами – ранними окончательными пробуждениями. Пациенты просыпаются ранее положенного времени, иногда в 4-5 утра и уже не могут уснуть.

Либидо снижено. Эпизодов повышения сексуального влечения не отмечается.

На основании расчета вегетативного индекса можно говорить о весомом преобладании симпатических влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы над парасимпатическими. Показатели вегетативной реактивности свидетельствуют о ее снижение параллельно углублению аффекта тоски, что указывает на нарастание симпатикотонических влияний. Вегетативное обеспечение деятельности так же отражает гиперактивность симпатического звена регуляции.

Таким образом, анализ вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у больных депрессией с доминированием тоскливого аффекта указывает на симпатическую гиперактивацию. В отличие от депрессий с доминированием тревожного аффекта парасимпатические сдвиги не характерны.

Отмечаются некоторые возрастные и гендерные особенности. Так, близка к достоверной связь между возрастом пациентов и анергией, повышением АД и снижением либидо. У женщин отмечена большая выраженность анергии.

С апатией достоверно коррелируют: снижение либидо, снижение аппетита, окончательные поздние пробуждения, ощущения расслабленности во всем теле.

Нарушения сна представлены окончательными поздними пробуждениями - трудностью подняться с кровати по утрам. Больные сообщают, что просыпаются не отдохнувшими, необыкновенно долго не могут избавиться от состояния сонливости.

Неприятные ощущения не носят болезненного характера и проявляются диффузными ощущениями ватности, невесомости или легкости во всем теле.

Показатели вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности свидетельствуют об отсутствии вегетативной активации как симпатического, так и парасимпатического отделов.

Следует учитывать, что для прогноза терапии благоприятными являются признаки симпатикотонии. Менее благоприятно сочетание симпатикотонических и парасимпатикотонических реакций. Отсутствие вегетативной активации является неблагоприятным фактором для терапевтического прогноза депрессии.

Как указывалось выше, сохранение соматовегетативных расстройств в ремиссии снижает качество жизни пациентов и повышает вероятность рецидива. Кроме того, известно, что редукция соматических симптомов отстает от редукции собственно депрессивных. Исходя из этого представляется необходимым, оценивая эффективность терапии, обращать особое внимание на остаточные соматовегетативные расстройства, добиваясь их полной редукции.