Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов Астрахань 2013г

Зав. кафедрой кардиологии ФПО

ГБОУ ВПО АГМА Минздрава,

д.м.н., профессор М.А. Чичкова

___________________________

«____»_______________2013 г.

Астрахань – 2013г.

Методические рекомендации составлены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 декабря 2011 г. №1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)».

Рекомендации составлены: зав. кафедрой кардиологии д.м.н., профессором М.А. Чичковой; к.м.н доцентом Н.А. Ковалевой, ассистентами: к.м.н. Н.Л. Лохвицкой; к.м.н. О.С.Козловой; Н.В. Коваленко.

Основной задачей преподавания, является формирование высокопрофессиональных специалистов, сочетающих глубокие знания, обстоятельную практическую подготовку и компетенцию. Выпускник кафедры кардиологии ФПО ГБОУ ВПО АГМА Минздрава должен стать высококультурным, образованным и высоконравственным врачом. Перед высшей школой стоит задача сформировать у ординаторов основные положения кардиологии по различным нозологическим формам, а также научить учащихся практическим навыкам, необходимых для обследования и курации кардиологических больных, применяя современные технологии диагностики и лечения.

Специалист кардиолог должен знать клинико-лабораторные симптомы сердечно - сосудистых заболеваний и синдромы проявляющиеся в указанной симптоматике, а также тактику ведения больных при ней, должен уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний, правильно решать вопрос о месте и тактике дальнейшего лечения, оказывать неотложную и экстренную помощь при неотложных состояниях.

Методические рекомендации предназначаются для самостоятельной подготовки ординаторов 1- 2 года обучения к практическим занятиям по кардиологии. Рекомендации предназначены помочь ординаторам при подготовки к занятиям. При составлении рекомендаций особое значение придавалось поэтапным действиям диагностического поиска для выяснения природы заболевания и целенаправленным лечебным мероприятиям. Пособие поможет ординаторам осуществлять контроль за самоподготовкой к практическим занятиям.

В рекомендациях изложены основные темы практических занятий в соответствии с утвержденной рабочей программой для ординаторов по специальности «Кардиология». В разработках указаны цели и задачи практического занятия, включены основные разделы изучаемой темы, а ситуационные задачи представлены с эталонами ответов.

Методические рекомендации помогут ординаторам легче усвоить материал разбираемых тем, а преподавателям выяснить степень подготовленности ординаторов к занятиям и корректировать их с меньшей затратой учебного времени. Методические рекомендации позволяют ординаторам определить необходимый объем теоретических знаний и практических умений по кардиологии, которыми должны овладеть ординаторы, предусматривает преемственность знаний смежных теоретических и клинических дисциплин. В методические рекомендации включены современные методы диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методы исследования и др.) и современные методы лечения кардиологических заболеваний.

По каждой теме практических занятий выделено определенное количество учебных элементов, которые должен усвоить ординатор в процессе самостоятельной работы. Учебные элементы представлены в виде логической последовательности с учетом современных критериев по освоению знаний, умений и формирования компетенции в вопросах изучения кардиологии. С целью улучшения подготовки ординаторов к работе с больными даны ситуационные задачи, в которых отражено логическое мышление клинициста в реальных профессиональных условиях. Создан тестовый контроль для проверки знаний. Данные рекомендации помогут ординаторам более целенаправленно организовать самостоятельную работу.


План занятий

9.00-9.15 - утренняя врачебная конференция

9.15-10.00 - определение исходного уровня по теме занятия, контроль рецептуры.

10.00-11.00 - курация больных, обходы больных.

11.15-14.30 - тематический разбор больных, итоговое собеседование.

ПО ОКОНЧАНИИ КУРСА КАРДИОЛОГИИ

ОРДИНАТОР ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. 
   Общие знания.
   

• 
  основы законодательства о здравоохранении и основные директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;
  
• 
  основы этики и деонтологии в медицине и кардиологии;
  
• 
  общие вопросы организации терапевтической и кардиологической помощи в стране, работу больнично-поликлинических учреждений, организацию скорой и неотложной помощи взрослому и детскому населению;
  
• 
  клиническую симптоматику и патогенез основных заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых;
  
• 
  общие методы исследования в кардиологии, функциональные методы исследования и, в первую очередь, электрокардиографию в норме и при патологии;
  
• 
  специальные методы исследования в терапии и кардиологии (рентгенологические, ультразвуковые,биохимические,ангиографические и др.);
  
• 
  основы фармакотерапии в кардиологической клинике, включая применение антибиотиков и гормонов, механизм действия основных групп лекарственных веществ, осложнения, вызванные применением лекарств;
  
• 
  основы иммунологии и реактивности организма;
  
• 
  организацию службы интенсивной терапии и реанимации в кардиологической клинике, оборудование палат интенсивной терапии и реанимации;
  
• 
  применение физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;
  
• 
  основы рационального питания здорового организма, принципы диетотерапии у кардиологических больных;
  
• 
  принципы и варианты профилактики, ее организацию и методы профилактики основных заболеваний в кардиологии,
  
• 
  показания и противопоказания к операциям на сердце и магистральных сосудах;
  
• 
  вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, организацию ВТЭ;
  
• 
  методы раннего выявления кардиологических заболеваний при массовом профилактическом обследовании населения;
  
• 
  основы стандартных и непараметрических методов статистического анализа;
  
• 
  диспансерное наблюдение за больными, проблемы профилактики;
  
• 
  формы и методы санитарного просвещения;
  
• 
  вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны.
  

Врач кардиолог должен знать этиологию, патогенез, клинику, лечение, профилактику при следующих сердечно- сосудистых заболеваниях:

• 
  заболевания миокарда:
  

специфические поражения миокарда (инфекционные, токсические и др.);

• 
  артериальная гипертония и гипотония:
  

симптоматические гипертонии;

• 
  ишемическая болезнь сердца:
  

стенокардия;

нестабильная стенокардия;

другие формы;

• 
  пороки сердца:
  

пороки аортального клапана;

многоклапанные пороки сердца;

основные варианты врожденных пороков сердца;

• 
  заболевания эндокарда, перикарда:
  

инфекционные и ревматические варианты эндокардитов;

• 
  нарушения ритма и проводимости сердца:
  

аритмии, связанные с нарушением проводимости сердца;

комбинированные аритмии;

• 
  атеросклероз:
  

формы и клинические проявления атеросклероза;

профилактика и лечение атеросклероза;

• 
  недостаточность кровообращения:
  

принципы лечения и профилактика;

• 
  поражения сердца при эндокринных заболеваниях:
  

тиреотоксикоз;

ожирение;

• 
  поражения сердечно-сосудистой системы при:
  

наркомании;

токсикомании;

лучевой болезни;

• 
  поражения сердечно-сосудистой системы при некоторых видах профессионального спорта;
  
• 
  диагностика, течение и лечение заболеваний сердца при беременности;
  
• 
  легочное сердце: острое и хроническое;
  
• 
  травмы и опухоли сердца;
  
• 
  поражения сердца при системных заболеваниях:
  

амилоидозе;

• 
  особенности сердечно-сосудистой патологии у лиц старческого возраста
  
• 
  неотложные состояния в кардиологии:
  

реанимация в кардиологии;

1. 
   Общие умения.
   

• 
  получить исчерпывающую информацию о заболевании больного; применить объективные методы обследования, выявить общие и специфические признаки заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи пли интенсивной терапии; оценить тяжесть состояния больного; принять необходимые меры для выведения больного из этого состояния; определить объем и последовательность реанимационных мероприятий; оказать необходимую срочную помощь;
  
• 
  определить необходимость специальных методов исследования ( лабораторных, рентгенологических, функциональных и др.);
  
• 
  определить показания для госпитализации и организовать ее;
  
• 
  провести дифференциальную диагностику, обосновать клинический диагноз, схему, план и тактику ведения больного;
  
• 
  оценить данные электрокардиограммы, зондирование сердца, данные рентгенологического обследования и дать по ним заключение;
  
• 
  определить степень нарушения гемостаза, показания к тромболитической терапии и выполнить все мероприятия по их нормализации;
  
• 
  назначить необходимые лекарственные средства и другие лечебные мероприятия;
  
• 
  определить объем реабилитационных мероприятий и профилактики для больных сердечно-сосудистой патологией;
  
• 
  определить объем лечения и реабилитации больных после операций на клапанах и сосудах сердца и имплантации кардиостимуляторов;
  
• 
  определить должный объем консультативной помощи и провести коррекцию лечения;
  
• 
  оформить медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению.
  

2. 
   Специальные умения.
   

• 
  данные лабораторных и биохимических методов исследования;
  
• 
  данные рентгеноскопии и рентгенографии, томографии;
  
• 
  данные эхокардиографии, реографии, ФКГ;
  
• 
  данные радиоизотопных методов исследования;
  
• 
  данные ангиографии, коронарографии, вентрикулографии,
  
• 
  данные ЭКГ, велоэргометрии, пищеводной стимуляции сердца;
  
• 
  данные гемодинамики, катетеризации полостей сердца.
  

Врач-кардиолог должен уметь проводить следующие манипуляции:

• 
  реанимационные манипуляции;
  
• 
  пункцию и катетеризацию центральных вен, правых отделов сердца;
  
• 
  электроимпульсную терапию при аритмиях;
  
• 
  временную эндокардиальную стимуляцию ;
  
• 
  велоэргометрию;
  
• 
  вагусные и лекарственные пробы;
  
• 
  острый лекарственный тест;
  
• 
  снять и расшифровать электрокардиограмму;
  
• 
  определить группы крови, произвести переливание крови;
  
• 
  катетеризацию мочевого пузыря;
  
• 
  пункцию брюшной и плевральной полостей, полости перекарда;
  
• 
  чреспищеводную стимуляцию сердца;
  
• 
  суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД.
  

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать:

1. Регуляцию артериального давления в норме.

2. Современную этиологию и теории патогенеза гипертонической болезни.

3. Патоморфологические проявления артериальной гипертензии.

4. Современную классификацию гипертонической болезни.

5. Клиническую картину артериальной гипертензии, диагностические критерии АГ (показатели общего анализа крови, мочи, анализа мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, электрокардиографии, реоэнцефалографии, эхокардиографии, экскреторной урографии, мониторинга артериального давления, исследования глазного дна, УЗИ почек).

7. Осложнения артериальной гипертензии.

8. Фармакологические свойства основных классов гипотензивных препаратов, терапевтические дозы препаратов.

9. Целевые уровни АД, тактику лечения артериальной гипертензии, профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений.

10. Неотложную помощь при гипертонических кризах.

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:

1. Выявлять факторы риска развития заболевания и их стратификацию.

2. Выделить ведущие симптомы при артериальной гипертензии.

3. Составить индивидуальную схему диагностического поиска и интерпретировать эти данные при АГ. Определять степень тяжести и стадию заболевания согласно классификации.

4. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.

5. При подозрении на симптоматическую гипертонию назначить дополнительные методы исследования и дать оценку их результатам.

6. Проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, сопровождающимися синдромом «артериальная гипертензия» на основании диагностического алгоритма.

7. Диагностировать неотложные состояния, при повышении АД (гипертонические кризы).

8. Назначать пациенту с артериальной гипертензией комплексное лечение, включающее диетическое питание и основные группы медикаментов.

9. Оказать неотложную помощь при неосложненном и осложненном гипертонических кризах;

10. Провести экспертизу трудоспособности больного с артериальной гипертензией.

ствие.
При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов.

А) Повышение активности симпато-адреналовой системы;

Б) Изменение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

+В) Атеросклероз почечных артерий;

Г) Нарушение трансмембранного транспорта ионов;

Д) Изменение системы простагландинов;

Больная Р., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 50лет. Курит до 1 пачки сигарет в день в течение 20 лет.

Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением.

При осмотре состояние неудовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. Частота дыхания 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево на + 1см. Тоны сердца приглушены шумов нет. АД 190/110 мм рт. ст., ЧСС – 112 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин 110,3 г/л, СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 5,5 тыс./л, формула не изменена. В биохимическом анализе крови: общий белок 69 г, альбумин 42 г, креатинин 120 мемоль, глюкоза 5,6 ммоль/л, натрий-135 ммоль/л, калий-4,7 ммоль/л, триглицериды 1,80ммоль/л, общий холестерин 5,0ммоль/л, ЛПНП – 3,2ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л

В общем анализе мочи: рН 5,0, удельный вес 1014, белок, сахар – отр., ацетон – нет. Лейкоциты 1-3 в п/зр., эритроциты 0-0-1 в п/зр., цилиндры – нет. Слизь, бактерии – немного.

1. 
   Проведите диагностический поиск.
   
2. 
   После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
   
3. 
   Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
   
4. 
   Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
   
5. 
   Назначьте лечение и обоснуйте его.