Методические рекомендации для практической работы ординаторов Астрахань 2014г

Зав. кафедрой кардиологии ФПО

ГБОУ ВПО АГМА Минздрава,

д.м.н., профессор М.А. Чичкова

___________________________

«____»_______________2014 г.

Астрахань – 2014г.

Методические рекомендации составлены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 декабря 2011 г. №1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)».

Рекомендации составлены: зав. кафедрой кардиологии д.м.н., профессором М.А. Чичковой; к.м.н доцентом Н.А. Ковалевой, ассистентами: к.м.н. Н.Л. Лохвицкой; к.м.н. О.С.Козловой; Н.В. Коваленко.

1. 
   Общие умения.
   

• 
  получить исчерпывающую информацию о заболевании больного; применить объективные методы обследования, выявить общие и специфические признаки заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи пли интенсивной терапии; оценить тяжесть состояния больного; принять необходимые меры для выведения больного из этого состояния; определить объем и последовательность реанимационных мероприятий; оказать необходимую срочную помощь;
  
• 
  определить необходимость специальных методов исследования ( лабораторных, рентгенологических, функциональных и др.);
  
• 
  определить показания для госпитализации и организовать ее;
  
• 
  провести дифференциальную диагностику, обосновать клинический диагноз, схему, план и тактику ведения больного;
  
• 
  оценить данные электрокардиограммы, зондирование сердца, данные рентгенологического обследования и дать по ним заключение;
  
• 
  определить степень нарушения гемостаза, показания к тромболитической терапии и выполнить все мероприятия по их нормализации;
  
• 
  назначить необходимые лекарственные средства и другие лечебные мероприятия;
  
• 
  определить объем реабилитационных мероприятий и профилактики для больных сердечно-сосудистой патологией;
  
• 
  определить объем лечения и реабилитации больных после операций на клапанах и сосудах сердца и имплантации кардиостимуляторов;
  
• 
  определить должный объем консультативной помощи и провести коррекцию лечения;
  
• 
  оформить медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению.
  

2. 
   Специальные умения.
   

• 
  данные лабораторных и биохимических методов исследования;
  
• 
  данные рентгеноскопии и рентгенографии, томографии;
  
• 
  данные эхокардиографии, реографии, ФКГ;
  
• 
  данные радиоизотопных методов исследования;
  
• 
  данные ангиографии, коронарографии, вентрикулографии,
  
• 
  данные ЭКГ, велоэргометрии, пищеводной стимуляции сердца;
  
• 
  данные гемодинамики, катетеризации полостей сердца.
  

• 
  реанимационные манипуляции;
  
• 
  пункцию и катетеризацию центральных вен, правых отделов сердца;
  
• 
  электроимпульсную терапию при аритмиях;
  
• 
  временную эндокардиальную стимуляцию ;
  
• 
  велоэргометрию;
  
• 
  вагусные и лекарственные пробы;
  
• 
  острый лекарственный тест;
  
• 
  снять и расшифровать электрокардиограмму;
  
• 
  определить группы крови, произвести переливание крови;
  
• 
  катетеризацию мочевого пузыря;
  
• 
  пункцию брюшной и плевральной полостей, полости перекарда;
  
• 
  чреспищеводную стимуляцию сердца;
  
• 
  суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД.
  
• 
  План проведения занятия:
  

2. Демонстрация больного по теме занятия

3. Самостоятельная работа студентов.

4. Разбор курируемых больных.

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать и уметь:

1. Осуществлять общее исследование больных с заболеваниями внутренних органов (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, лабораторные и инструментальные исследования), составляя его план.

2. Устанавливать предварительный диагноз на основании полученных результатов, организовывать консультации врачей - специалистов для установления окончательного диагноза и принимать в них участие.

3. Владеть современными методами терапии и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

4. Правильно оформить медицинскую документацию, включая лист временной нетрудоспособности, справку учащемуся, врачебную справку.

5. Дать необходимые рекомендации по амбулаторно-поликлиническому лечению.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомия - Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Строение сердечной и сосудистой стенки.

Патанатомия - Патоморфологические проявления при стабильной стенокардией, кардиомиопатии, артериальной гипертензии, нарушении ритма сердца.

Патофизиология - Патофизиологические проявления при стабильной стенокардией, кардиомиопатии, артериальной гипертензии, нарушении ритма сердца.

Пропедевтика внутренних болезней - Методы физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики при стабильной стенокардией, кардиомиопатии, артериальной гипертензии, нарушении ритма сердца.

Фармакология - Фармакологическое действие, фармакокинетика основных классов антиангинальных, гипотензивных и антиаритмических препаратов, разовые, суточные дозы, побочные действия препаратов, классификацию.Умение выписать рецепты.
Вопросы для самоконтроля по теме занятия:

1. Диагностика, классификация ИБС.

2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Стратификация риска кардиологических больных

3. Обследование пациента с патологией сердечно-сосудистой системы.

4. Современная классификация, план и этапность обследования больного с артериальной гипертензией

5. Немедикаментозное и медикаментозное лечение больных гипертонической болезнью.

6. Осложнения гипертонической болезни.

7. Показания и противопоказания к инвазивным методам диагностики и лечения больных кардиологического профиля.

8. Диагностика и современные методы лечения больных дилатационной, гипертрофической кардиомиопатией.

9. Диагностика нарушений ритма сердца.

10. Лечение пациентов с нарушениями ритма сердца. Профилактика осложнений.
Формы контроля и самоконтроля: см. тесты I –III уровня, ситуационные задачи.
Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.
Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. 
   Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А.Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса ; пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
   
2. 
   Кушаковский, М.С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. – 3-е изд., испр. и доп. /М.С. Кушаковский. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007. – 672 с.
   
3. 
   Чичкова М.А., Козлова О.С., Ковалева Н.А, Лохвицкая Н.Л. Диагностика и лечение эссенциальной артериальной гипертензии /Учебно-методическое пособие/ Издательство «Астраханская государственная медицинская академия». - Астрахань, 2013. – С. 92
   
4. 
   Чичкова М.А., Ахминеева А.Х, Гальцев С.С., Кашин А.В. Гипертрофическая кардиомиопатия /Издательство «Астраханская государственная медицинская академия» - Астрахань, 2012. – 90с.
   
5. 
   2. Чичкова М.А., Алексеева Е.М., Зотикова О.С., Котельникова И.К. Кардиомиопатия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение /Издательство «Астраханская государственная медицинская академия» - Астрахань, 2012. – с.
   

1. 
   Кобалава Ж.Д.. Достижения и проблемы современных исследований антигипертензивных препаратов / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. //Кардиология. - 2011. - № 1. - С. 91 - 99.
   
2. 
   Кардиомиопатии и миокардиты. /В.С. Моисеев, Г. К. Киякбаев. Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 368 с.
   
3. 
   Руксин В.В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В.В. Руксин, О.В. Гришин. //Кардиология. - 2011. - № 2. - С. 45 - 51.
   
4. 
   Белялов Ф.И. Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп. – Иркутск: РИО ИМАПО, 2011. - 333 с.
   
5. 
   Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Оганов Р.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. – 2010. - №3. – С. 53-77.
   
6. 
   Показатели центральной гемодинамики у пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после радиочастотной катетерной абляции / Ю.Н. Беленков, Е.Г. Желяков, А.В. Ардашев [и др.]. //Кардиология. - 2010. - № 9. - С. 28 - 33.
   
7. 
   Яковлев В. М.. Клинико-визуальная диагностика безболевой ишемии миокарда / В. М. Яковлев, А. И. Мартынов, А. В. Ягода. - Ставрополь : б.и., 2012. - 214 с.
   

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни артериальную гипертензия, исключить .

Провести физикальное обследование пациента с определением степени и стадии артериальной гипертензии, прогностической значимости.

Составление программы лабораторно- инструментального исследования пациента, для определения вида артериальной гипертензии. Трактовка полученных данных.

Провести дифференциальную диагностику гипертонической болезни со следующими симпатическими гипертензиями (почечными, эндокринными, реноваскулярными, гемодинамическими)

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

Определить тактику лечения артериальной гипертензии.

Выбрать наиболее подходящую гипотензивную терапию, с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных препаратов методы контроля, профилактики и коррекции.
Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при проведении лечения нарушений ритма и проводимости.
I этап Цель: определить наличие или отсутствие аритмии в данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки нарушения ритма и проводимости, используя сведения изложенные в жалобах больного и из анамнеза болезни и жизни.

II этап

Провести физикальное обследование больного с определением видов аритмии, степени тяжести и прогностической значимости.

Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЧПЭКС, ЭФИ, ЭХОКГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической значимости для каждого вида аритмий. Трактовка полученных данных.

Сформулировать клинический диагноз с определением причинной обусловленности нарушений ритма и проводимости с оценкой: а) Функциональных причин;б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца, АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в) стадии НК и ее роли в генезе имеющихся нарушений г)Возможные связи данных нарушений ритма сердца с передозировкой лекарств;

Назначения лечения при нарушениях ритма и проводимости.

При определении тактики лечения ответить на вопросы :

1. 
   Подлежат ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии б) немедикаментозной терапии
   
2. 
   Какова цель терапии а)купирование; б) плановая терапия ; в) профилактика
   
3. 
   Достаточно ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания; в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г) ликвидации НК.
   
4. 
   Выбрать препарат наиболее подходящий в данной ситуации
   
5. 
   Тактика применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных особенностей больного, состояние органов участвующих в метаболизме, сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.
   
6. 
   Возможные побочные действия избранных антиаритмических средств, методы контроля, профилактики и коррекции.
   
7. 
   Оценка эффективности и адекватности проводимой терапии.
   
8. 
   Возможности ЭИТ, ЧПЭКС и хирургической коррекции данного вида нарушений ритма и проводимости.
   

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни кардиомиопатию.

Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии, прогностической значимости.

Составление программы лабораторно - инструментального обследования пациента, для подтверждения диагноза кардиомиопатии. Трактовка полученных данных.

Провести дифференциальную диагностику кардиомиопатии со следующими заболеваниями: ИБС (постинфарктный кардиосклероз с развитием аневризмы сердца), диффузные миокардиты тяжелого течения, приобретенные пороки сердца в стадии тотальной сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь далеко зашедших стадий, болезни накопления (гемохроматоз, первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца).

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

Определить тактику лечения кардиомиопатии. Выбрать наиболее подходящую терапию, согласно этиологии. Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных препаратов методы контроля, профилактики и коррекции. Оценить показания к хирургическому методу лечения.

1. Определение факторов риска артериальной гипертензии?

2. Клинические проявления артериальной гипертензии со стороны сердца и крупных сосудов? Поражения мозга, сетчатки глаза и почек при АГ?

3. Дифференциальная диагностика симптоматических гипертензий (почечные, эндокринные, реноваскулярные, гемодинамические) с гипертонической болезнью.

4. Виды гипертензивных кризов, их клиническая характеристика, неотложная помощь?

5. Группы антигипертензивных препаратов применяемых для лечения артериальной гипертензии. Комбинированная терапия?

6. Современные методы диагностики ИБС?

7. Антиангинальная терапия ИБС?

8. Показания к госпитализации пациентов с ИБС?

9. Тактика введения, профилактика ИБС?

10. Перечислите основные клинические и ЭКГ признаки пароксизмов аритмий?

11. Осложнения, которые возникают при нарушениях ритма и проводимости?

12. Какие аритмии возникают при синдроме WPW?

13. Клинические и ЭКГ признаки ABблокады III степени?

14. О чем может свидетельствовать впервые возникшая ПБЛНПГ?

15. Что такое СССУ (клиника и ЭКГ подтверждение)?

16. АВ блокада II степени, тип II?

17. ИВР. Показания при аритмиях, в каких случаях показана установка КВДФ?

По окончании обучения на модуле клинический ординатор должен знать и уметь:

1. Устанавливать диагноз инфаркта миокарда (с учетом данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и функциональных методов обследования).

2. Оказывать неотложную врачебную помощь при обмороке, коллапсе, шоке и отеке легких, острой сердечной недостаточности; проводить реанимационные мероприятия при первичной остановке дыхания и кровообращения.

3. Проводить лечение и реабилитацию больных инфарктом миокарда.

4. Проводить дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке.

5. Своевременно выявлять и купировать осложнения инфаркта миокарда.

6. Определять показания и противопоказания для эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

7. Правильно оформлять и заполнять медицинскую документацию, включая лист временной нетрудоспособности, врачебную справку.

8. Дать необходимые рекомендации для проведения амбулаторно-поликлинического лечения.

1. Организация оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

2. Причины инфаркта миокарда. Атеротромбоз.

3. Обследование больного с инфарктом миокарда.

4. Диагностика инфаркта миокарда. Атипичные варианты начала. Дифференциальный диагноз.

5. Выбор лечебной тактики. Фармакологическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда.

6. Профилактика и купирование ранних осложнений инфаркта миокарда.

7. Комплексное лечение больных инфарктом миокарда в условиях сосудистого центра

8. Особенности оказания помощи больным инфарктом миокарда при сопутствующих заболеваниях: сахарный диабет, заболевания системы

крови, онкологическая патология.

9. Реабилитация больных инфарктом миокарда в условиях стационара.

10. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда.

Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

Формы контроля и самоконтроля: см. тесты I –III уровня, ситуационные задачи.
Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.
Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. 
   Кардиология: нац. рук.: [с прил. на компакт-диске]/ под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г., Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1232 с.
   
2. 
   Руксин, В. В. Неотложная кардиология: рук. для врачей/ В. В. Руксин. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : Бином. Лаб. знаний : ГЭОТАР-Медиа ; СПб. : Невский диалект, 2007. - 511 с.
   
3. 
   Болезни сердца по Браунвальду: руководство по кардиоваскулярной медицине. Т. 1, Т. 2 Браунвальд, Логосфера, 2012.
   

Дополнительная литература

1. Марков В.А. , Вышлов Е .В . Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. - Томск: STT, 2011. - 148 с.

2. Васильев Е.Ю.. Амбулаторное ведение больных после перенесенного инфаркта миокарда / Е.Ю. Васильева, И.И. Воробьева. //Фарматека. - 2009. - № 20. - С. 14 - 21.

3. Вельков В.В.. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы. //Клин. лаб. диагн. - 2014. - № 1. - С. 43 - 53.
Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при осложнениях ИМ. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска

I этап

Цель: определить наличие или отсутствие инфаркта миокарда и его осложнений в данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки инфаркта миокарда, осложнений ИМ, используя сведения изложенные в жалобах больного и из анамнеза болезни и жизни.

Необходимо провести физикальные обследования больного с определением наличия инфаркта миокарда того или иного осложнения и/или комбинации осложнений, степени тяжести и прогностической значимости. Поскольку симптомокомплекс, наблюдаемый при осложнениях ИМ не является уникальным может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с рядом других заболеваний: расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости, комы и т.д.

Лабораторно – инструментальные исследования больного ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭХОКГ, клинический и биохимический анализ крови – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической значимости для каждого вида течения инфаркта миокарда и осложнений. Трактовка полученных данных.

Сформулировать и/или дополнить клинический диагноз с учетом возникших осложнений с оценкой а) степени выраженности электролитных, гипоксических, воспалительных, гемодинамических изменений; б) стадии НК и ее роли в генезе имеющихся нарушений; в) возможности связи данных осложнений с передозировкой применяющихся прапаратов (дезагреганты, антикоагулянты, тромболитики, антигипертензивные, наркотики).

Назначения лечения при инфаркте миокарде и его осложнениях.

При определении тактики лечения ответить на вопросы:

1. 
   Подлежат ли выявленные осложнения ИМ только с медикаментозной терапией или сочетания последней с немедикаментозными видами лечения.
   
2. 
   Какова цель терапии а) купирование; б) плановая терапия; в) профилактика.
   
3. 
   Достаточна ли для устранения осложнений неотложных мероприятий по обезболиванию, тромболитической терапии на всех этапах медицинской помощи (преемственность).
   
4. 
   Умеете ли Вы в случае необходимости провести реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, ИВЛ)
   
5. 
   Тактика применения средств с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенностей гемодинамики и индивидуальных особенностей больного, состояние органов при шоке, сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.
   
6. 
   Побочные действия избранных препаратов, методы контроля, профилактики и коррекции.
   
7. 
   Оценка эффективности и адекватности проводимой терапии.