Методическая разработка для проведения занятия со студентами I курса лечебного факультета, факультета подготовки специалистов для зарубежных стран, медико-диагностического факультета по основам медицинского ухода

Тема № 5 (занятие № 7,8,9):

1. 
   Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
   

Получить представление об основных способах применения лекарственных средств, правилах выписки, хранения, раздачи лекарств, показаниях и противопоказаниях к проведению инъекций, их осложнениях, освоить технику набора лекарственных средств из ампул и флаконов, технику внутрикожных, подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций.

1. 
   Основные способы применения лекарственных средств энтеральные, наружные, парентеральные.
   
2. 
   Правила выписки, хранения, раздачи лекарственных средств, списание наркотических и сильнодействующих лекарств.
   
3. 
   Понятие об устройстве шприцев и их разновидностях, правила набора лекарственных средств из ампул и флаконов.
   
4. 
   Показания и противопоказания к подкожным, внутримышечным и внутривенным инъекциям.
   
5. 
   Особенности введения масляных растворов и бициллина.
   
6. 
   Возможные осложнения при проведении подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций.
   

1. 
   Применять на практике знания о выписке и хранении лекарственных средств постовой медицинской сестрой и старшей медсестрой отделения.
   
2. 
   Выполнять внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции.
   
3. 
   Выполнять правила раздачи лекарств.
   

1. Способы применения лекарственных средств энтеральные и наружные, парентеральные.

2. Хранение и учет лекарственных средств на посту медицинской сестры.

3. Правила выписки лекарственных средств.

4. Списание наркотических и сильнодействующих средств.

5. Порядок составления требования для получения лекарственных средств из аптеки.

6. Подготовка и раздача лекарств для внутреннего применения.
Занятие №2

1.Устройство шприцев и их разновидности.

2. Подготовка рабочего места к инъекционному введению лекарственных средств.

3. Подготовка медицинского инструментария к инъекционному введению лекарственных средств.

4. Техника набора лекарственных средств из ампул и флаконов.

5. Правила разведения антибиотиков.

6. Доставка шприца к постели больного.

7. Возможные осложнения при проведении подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций.

1. Техника выполнения внутрикожных инъекций.

2. Техника выполнения подкожных инъекций.

3. Техника выполнения внутримышечных инъекций.

4. Техника выполнения внутривенных инъекций и внутривенных капельных вливаний.

5. Использование шприцевых дозаторов.

6. Техника забора крови из вены.

7. Особенности введения масляных растворов и бициллина.

8. Правила обеззараживания одноразовых шприцев и систем для внутривенных капельных вливаний.
Материалы для самоподготовки
ЗАНЯТИЕ №1

1 Способы применения лекарственных средств энтеральные и наружные, парентеральные.

Лекарственные вещества могут оказывать на организм местное или общее (резорбтивное) действие. Местное действие проявляется при соприкосновении с тканями, общее обусловлено всасыванием лекарственных веществ в кровь и распространением по всему организму. Эффективность действия зависит от дозы, быстроты всасывания в кровь, степени разрушения в организме, индивидуальных особенностей пациента, характера заболевания и др. Немаловажное значение имеет способ введения лекарственного вещества.

Различают наружный, внутренний(энтеральный) и парентеральный (инъекционный, ингаляционный) способы введения лекарственных веществ

При наружном способе лекарственные вещества могут наноситься на кожу (мази, присыпки, компрессы) и слизистые оболочки (глаза, нос, уши). При этом используется главным образом их местное действие.

Наиболее распространено внутреннее (через рот) введение лекарственных веществ. Этот метод прост, доступен, не требует специальной подготовки пациента и медицинского персонала. С его помощью можно применять как твердые (порошки, таблетки, драже, капсулы), так и жидкие (растворы, настои, отвары, настойки, микстуры) лекарственные формы. Однако под воздействием желудочного сока и пищеварительных ферментов некоторые лекарственные вещества частично разрушаются. Кроме того, все вещества, в том числе и лекарственные, всосавшиеся в кровь в желудочно-кишечном тракте, проходят с током крови через печень, которая выполняет обезвреживающую функцию. Там они подвергаются дальнейшему разрушению. Эти факторы надо учитывать. Большинство лекарственных средств рекомендуют применять за ½-1 час до еды, чтобы они меньше разрушались пищеварительными соками и лучше всасывались в пищеварительном тракте. Некоторые лекарственные средства (например, ферменты поджелудочной железы) целесообразно назначать во время приема пищи, другие (ацетилсалициловая кислота, индометацин, преднизолон), неблагоприятно влияющие на слизистую оболочку желудка, принимают после еды.
Способы введения лекарственных средств
При приеме порошка его высыпают на язык, а таблетки кладут на корень языка и запивают водой, чаем. Жидкие лекарства – водные растворы, микстуры, отвары – дают в градуированных стаканчиках (5-20 мл), а в домашних условиях – ложками. Вместимость чайной ложки 5 мл, десертной – 10 мл, столовой – 15 мл. Жидкие лекарства неприятного вкуса запивают водой, чаем. Спиртовые настои и жидкие экстракты дозируют каплями. Перед приемом капли растворяют небольшим количеством воды. Для каждого лекарства нужны отдельные пипетки. В настоящее время большинство флаконов с лекарствами имеют свои капельницы.

С момента приема до начала действия лекарственных веществ проходит 15-30 мин (время, необходимое для всасывания их в кровь). Поэтому этот метод не применяется в тех случаях, если нужно, чтобы действие медикамента наступило быстро. Кроме этого его невозможно применять у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

Используют также сублингвальное (под язык) введение лекарственных средств. Они быстро всасываются в полости рта и не разрушаются в печени. Так применяют нитроглицерин, валидол. Для буккального применения лекарственных средств используют специальные лекарственные формы (пластины на биополимерной основе, наклеиваемые на слизистую оболочку щеки), такой способ применения лекарства обеспечивает быстроту его действия, а также позволяет увеличить продолжительность действия. К недостаткам способа при частом использовании относятся избыточная саливация и раздражение слизистой оболочки полости рта.

Существует также ректальное (от лат. per rectum – через прямую кишку) введение лекарственных средств. При таком способе введения последние не испытывают разрушающего действия на них желудочного сока и пищеварительных ферментов, всасываются в системе геморроидальных вен, не попадая в портальный кровоток, и минуют, таким образом, печень. Этот способ применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение лекарственных средств (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии пациентов, поражении слизистой оболочки желудка) или когда необходимо местное действие препарата (при геморрое, трещинах анального отверстия и др.). Для введения лекарственных средств через прямую кишку используют чаще всего микроклизмы или ректальные свечи (суппозитории).

Помимо этого существуют вагинальный (вводятся таблетки, суппозитории, растворы, эмульсии, кремы, суспензии) и уретральный способы введения лекарственных средств. Их используют с лечебной и диагностической целями (введение контрастных веществ).

Парентерально лекарства вводятся в организм, минуя пищеварительный тракт с помощью шприцев. Быстрое поступление лекарственного вещества в кровь делает этот способ незаменимым при оказании неотложной медицинской помощи. Он обеспечивает точную дозировку вводимых лекарств, что дает возможность поддерживать концентрацию их в организме на нужном уровне. К недостаткам способа можно отнести его относительную сложность, необходимость специальной подготовки медицинского персонала, страх перед инъекцией, возможность заражения некоторыми вирусными инфекциями при некачественной стерилизации инструмента.

Ингаляционное введение лекарственных средств (путем вдыхания паров) используется для быстрого достижения эффекта в связи с большой поверхностью абсорбции мельчайших частиц лекарства. Для использования данного метода необходимо использовать специальные ингаляторы, а также обучить пациента правилам пользования ими.

Трансдермальное введение лекарственных средств осуществляется путем аппликации на кожу пластырей или пленок (трансдермальные терапевтические системы), медленно высвобождающих лекарственное средство. Обеспечивается быстрый терапевтический эффект, данный способ позволяет избежать побочных эффектов лекарства, возникающих при пероральном приеме, а также быстро прекратить лечение при развитии неблагоприятных эффектов. Поскольку данный способ применения лекарств является простым, улучшается комплаентность пациента к лечению, могут быть снижены дозы лекарственного средства, так как снижаются его потери, связанные с метаболизмом. Из недостатков данного метода следует отметить возможность развития раздражения в месте использования системы, а также его дороговизну. Данные системы используют для лечения никотиновой зависимости (заместительная терапия), в гинекологии (заместительная гормональная терапия), в онкологии (для терапии хронической боли).

В отделении на посту медикаменты хранятся в специальном шкафу (под замком) на отдельных промаркированных полках в зависимости от пути введения (внутренние, наружные, для инъекций). Отдельно хранятся легковоспламеняющиеся вещества (спирт), перевязочный материал, инструменты, сильно пахнущие лекарства, дезинфицирующие средства.

Вакцины, сыворотки, антибиотики, водные настои и отвары нужно хранить в специально выделенном для этого холодильнике при температуре +2-4°С.

Ядовитые и наркотические лекарственные средства (атропин, пилокарпин, морфин, промедол и др.) хранятся в металлических сейфах, прикрепленных к полу (стене), которые должны запираться на ключ. На внутренней стороне дверей сейфа или шкафа должна быть надпись «А» и перечень ядовитых и наркотических лекарственных средств.

После окончания рабочего дня металлические сейфы опечатываются или пломбируются. Ключи и печать находятся у лиц, уполномоченных на это приказом по учреждению здравоохранения, в условиях, обеспечивающих их полную сохранность. На ночь ключи передаются дежурному врачу или дежурной медсестре, о чем делается запись в специальном журнале, и ставятся подписи лиц, передавших и принявших ключи и запасы указанных лекарственных средств. Лекарственный средства отпускаются аптекой в структурные подразделения учреждения в размере текущей потребности в них: лекарственные средства списка А, психотропные, спирт этиловый – 7 дневной, наркотические – 5 дневной, остальные лекарственные средства– 10 дневной потребности. Комнаты и сейфы, в которых хранятся наркотические и особо ядовитые лекарственные средства, должны иметь охранную сигнализацию.

При раздаче лекарств следует помнить о сроках их хранения. Все сроки хранения указаны на флаконах. Вскрытые флаконы должны использоваться в течение 24 часов. Глазные капли, изготовленные во флаконах под обкатку, простерилизованные – 1 месяц, изготовленные асептически (не простерилизованные) – 2 суток; эмульсии и суспензии – 3 суток.

Врач ежедневно, проводя осмотр пациента в отделении, записывает в листок назначений необходимые данному пациенту лекарственные средства, их дозы, кратность приема, пути введения.

Палатная медицинская сестра ежедневно, делая выборку назначений из листка назначений, переписывает их в специальную тетрадь. Сведения о назначенных пациентам инъекциях передаются в процедурный кабинет медицинской сестре, выполняющей инъекции.

Перечень всех назначенных средств, написанных по-русски, палатные и процедурные медицинские сестры подают старшей медицинской сестре отделения, которая суммирует эти сведения и выписывает по определенной форме требование или накладную на получение лекарственных средств из аптеки.

Лекарственные средства, содержащие наркотические вещества, а также препараты, обладающие одурманивающим действием, подлежат предметно-количественному учету в специальной книге, пронумерованной, прошнурованной, скрепленной подписью главного врача и печатью лечебного учреждения.

Наркотические лекарственные средства применяются по назначению врача процедурной или палатной медсестрой с отметкой о их введении в истории болезни. Если вводится часть дозы, то делается отметка о времени введения и уничтожении оставшегося количества в листке врачебного назначения и в медицинской карте пациента. Записи подтверждаются подписью медсестры и врача. Аналогичная запись делается в книге предметно-количественного учета отделения.

Использованные ампулы из-под наркотических лекарственных средств сдаются с отчетом в этот же день, за исключением выходных и праздничных дней, лицу, уполномоченному на это приказом главного врача по учреждению. Факт сдачи медицинскими сестрами пустых ампул из-под наркотических лекарственных средств фиксируется в специальной книге, пронумерованной, прошнурованной, скрепленной печатью и подписью руководителя учреждения.

Требования выписываются старшей медицинской сестрой отделения на бланках (форма АП-16), имеющих штамп лечебного учреждения, заверенных печатью лечебного учреждения, подписанных заведующим отделением, утвержденных главным врачом лечебного учреждения или его заместителем. Требования нумеруются по порядку с начала года и выписываются в лечебно-профилактическом учреждении в трех экземплярах, если лечебное учреждение снабжается из больничной аптеки (1-й экземпляр остается в аптеке, 2-й у старшей медицинской сестры отделения, 3-й передается в бухгалтерию). В требованиях указываются полное наименование лекарственного средства, дозировка, лекарственная форма, упаковка и количество. Отдельно составляется требование на готовые лекарственные средства, средства для неотложной помощи, на перевязочный материал, на наркотические средства, на лекарственные средства предметно-количественного учета, на ядовитые лекарственные средства, этиловый спирт в чистом виде.

Для получения наркотических лекарственных средств название средства в требовании пишется на латинском языке, подчеркивается красным карандашом, количество проставляется цифрой и прописью, указывается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество пациента, для которого выписывается это средство. Для приемного, травматологического, хирургического, реанимационного отделений разрешается выписывать наркотические вещества без указания номера истории болезни с пометкой «для оказания экстренной помощи».
6. Подготовка и раздача лекарств для внутреннего применения.

Противопоказания для внутреннего применения лекарств: непереносимость, снижение всасывательной способности слизистой желудочно-кишечного тракта.

При раздаче лекарств для внутреннего применения необходимы: передвижной столик, лекарственные средства (согласно назначению врача), листы назначений, ножницы, пинцет, пипетки, градуированные стаканчики, графин с водой, емкость для использованных материалов.

Передвижной столик с лекарственными средствами и всем необходимым транспортируют в палату. Подбирают каждому пациенту лекарственное средство согласно листу врачебного назначения, с учетом способа и времени приема (до, во время или после еды). Проверяют годность лекарственного средства (срок годности указан на упаковке), изучают маркировку, сверяют с назначенной дозой (лекарственное средство должно быть только в аптечной упаковке). Для приема порошка разворачивают бумажку, придают ей форму желобка и высыпают содержимое на язык пациента, дают запить водой. Капсулу или таблетки достают из упаковки пинцетом или отрезают от конвалюты ножницами, освободив от обертки, кладут на корень языка и дают запить водой. Если пациент не может проглотить таблетку целиком, то растирают ее в порошок. Микстуры и отвары дозируют с использованием градуированных стаканчиков или столовой и десертной ложками. Лекарственные средства, назначенные в каплях, дозируют пипеткой, при необходимости растворяют их в стакане с водой. Для введения свечей в прямую кишку пациента укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами. Вскрывают упаковку, одной рукой раздвигают ягодицы пациента, а второй рукой вводят свечу узким концом так, чтобы она вошла за наружный сфинктер прямой кишки. После введения свечи пациент должен полежать 5-10 минут (детям после введения свечи сжимают и придерживают ягодицы 5-10 мин).

Следует помнить, что выдают лекарства только на один прием. Пациент должен принять лекарственное средство в присутствии медсестры.

Средства, назначенные «до еды», следует принимать за 15 мин до приема пищи, «после еды» − через 15 мин после приема пищи, средства назначенные «натощак», применять за 20-60 мин до завтрака. Сульфаниламиды запивают щелочной водой. Нельзя запивать лекарства молоком, фруктовыми или овощными соками. Снотворные средства принимаются за 30 мин до сна.

ЗАНЯТИЕ №2

1. 
   Устройство шприцев и их разновидности.
   

В настоящее время во всем мире используются только одноразовые шприцы и иглы, а также одноразовые системы для внутривенного капельного введения растворов. Выпускаются одноразовые шприцы разной вместимости (1, 2, 5, 10, 20 мл), шприц-тюбик с раствором лекарственного вещества или вакциной, инсулиновые шприцы. Иглы, применяемые для инъекций, имеют разную длину (от1,5 до 10 см и более) и различный диаметр просвета (от 0,3 до 2 мм).

При выполнении инъекций необходимо строго соблюдать правила асептики.

- стерильные ватные или марлевые шарики в упаковке;

- стерильные одноразовые шприцы с иглами, разных объемов;

- стерильный корнцанг;

- стерильный пинцет;

- процедурный стол;

- манипуляционный стол;

- лоток для доставки стерильного шприца в палату;

- пилочка для вскрытия ампул;

- флакон с антисептиком для обработки кожи пациентов;

- флакон с дезинфектантом для обработки ампул и других упаковок лекарственных инъекционных форм;

- ножницы для вскрытия металлического колпачка флакона;

- емкость для медицинских отходов;

- лекарственные средства для инъекций (в ампулах и флаконах);

- листы назначения;

- промаркированные емкости для раствора дезинфектанта (для дезинфекции столика, жгута, подушечки)

- специальное приспособление для снятия использованных игл;

- чистая ветошь.

1. 
   Вымыть руки жидким мылом под проточной водой и провести гигиеническую антисептику рук по евростандарту, надеть перчатки.
   
2. 
   Проверить дату стерилизации одноразовой упаковки с материалом (например, со стерильными шариками), корнцангов, пинцетов, целостность упаковки и срок использования одноразового шприца.*
   
3. 
   Протереть поверхность процедурного стола, вспомогательного стола, лотка, бикса чистой ветошью, смоченной раствором дезинфектанта.
   
4. 
   Поставить на нижнюю полку процедурного стола емкость для отработанных материалов**.
   
5. 
   Обработать руки в перчатках дезинфектантом «Перосан» (либо его аналогом, использующимся для обеззараживания резиновых перчаток).
   
6. 
   Выложить на вспомогательный стол упаковки со стерильными шариками, шприцами, иглами, пинцетами, корнцангами, лекарственные средства для инъекций, ножницы, пилочки для вскрытия ампул, флакон со спиртом, лоток для доставки шприца в палату.
   
7. 
   Вскрыть упаковку со стерильными шариками, салфетками.
   
8. 
   Вскрыть упаковку со стерильным пинцетом.
   

1. 
   Надеть медицинский халат или специальный костюм, медицинскую шапочку (волосы спереди и сзади подобрать под шапочку), нарукавники.
   
2. 
   Подстричь коротко ногти, снять с рук украшения, часы.
   
3. 
   Исключить нарушение целостности кожных покровов или кожные заболевания (если таковые имеются, то медицинский работник отстраняется на время заболевания от медицинского обслуживания пациента).
   
4. 
   Надеть маску, передник, очки или пластиковый экран (только при выполнении внутривенных инъекций).
   
5. 
   Вымыть руки под теплой проточной водой (намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд).
   
6. 
   Высушить руки индивидуальным полотенцем или разовой салфеткой.
   
7. 
   Провести гигиеническую антисептику рук.
   
8. 
   Надеть медицинские перчатки*.
   

1. 
   Выполнить все этапы подготовки к инъекционному введению лекарства (см. выше)
   
2. 
   Взять назначенное лекарственное средство в ампуле или флаконе, сверить с листом назначения концентрацию и дозу, обратить внимание на герметичность, срок годности и прозрачность раствора.
   
3. 
   Ампулу с масляным раствором предварительно подогреть на водяной бане до температуры +38°С.
   
4. 
   Встряхнуть ампулу, чтобы жидкость из шейки ампулы ушла в широкую часть.
   
5. 
   Взять стерильным пинцетом стерильный ватный шарик (из индивидуальной упаковки материал можно взять рукой), смочить его спиртом и обработать верхнюю треть ампулы или металлический колпачок и верхнюю треть флакона.
   
6. 
   При необходимости надпилить шейку ампулы или вскрыть металлический колпачок флакона ножницами.
   
7. 
   Повторно обработать ампулу или резиновую пробку флакона (ватный шарик оставить сверху резиновой пробки).
   
8. 
   Вскрыть ампулу, надломав ее в противоположную («от себя») сторону и поставить на вспомогательный стол.
   
9. 
   Взять упаковку со стерильным шприцем, проверить срок годности и герметичность.
   
10. 
    Держать упаковку со шприцем в левой* руке поршнем вверх.
    
11. 
    Вскрыть упаковку шприца со стороны поршня.
    
12. 
    Извлечь шприц из упаковки и переложить его в другую руку подыгольным конусом вверх, упаковку положить на стол.
    
13. 
    Вскрыть упаковку с иглой, извлечь рукой иглу с защитным колпачком.
    
14. 
    Присоединить канюлю иглы к подыгольному конусу и закрепить притирающими движениями.
    
15. 
    Снять рукой защитный колпачок с иглы, взять вскрытую ампулу или флакон в левую руку между 2 и 3 пальцами и набрать в шприц необходимое количество лекарственного средства (рис. 19).
    
16. 
    Сменить иглу рукой.
    
17. 
    Держать шприц в левой руке иглой вверх, указательным пальцем придерживая иглу за канюлю.
    
18. 
    Большим пальцем правой руки нажать на поршень, вытеснить воздух, проверить иглу на проходимость.
    

*Алгоритмы приведены для «правшей», здесь и далее по тексту «левшам» необходимо выполнять манипуляции зеркально.

5. 
   Правила разведения антибиотиков.
   

- Все необходимое для инъекций.

- Флаконы с антибиотиками по 250 000 ЕД, 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД.

- Флаконы или ампулы с растворителем: 0,5% раствор новокаина или 0,9% раствор натрия хлорида, или дистиллированная вода для инъекций.

1. 
   Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки.
   
2. 
   Обработайте руки в перчатках дезинфектантом.
   
3. 
   Подготовьте флаконы к работе (на флаконе с растворителем отметьте дату вскрытия флакона и поставьте подпись; ватным шариком, смоченным спиртом, обработайте металлические крышки и верхнюю треть флакона. Вскройте металлический колпачок флакона, повторно обработайте спиртом резиновую пробку флакона).
   

4. 
   Соберите стерильный шприц (10 мл), подсоедините иглу для разведения.
   
5. 
   Наберите в шприц растворителя из расчета 1 мл на 100 000ЕД антибиотика (например, на 500 000ЕД антибиотика нужно взять 5 мл растворителя, на 1 000 000ЕД – 10 мл и т.д.) или 1 мл на 200 000ЕД антибиотика (например, на 500 000ЕД антибиотика нужно взять 2,5 мл растворителя, на 1 000 000ЕД – 5 мл и т.д.).
   
6. 
   Введите растворитель во флакон с антибиотиком.
   
7. 
   Отсоедините шприц от иглы, встряхните несколько раз флакон, не касаясь иглы, до полного растворения антибиотика.
   
8. 
   Присоедините обратно шприц к игле и наберите назначенную дозу антибиотика.
   
9. 
   Смените иглу для инъекций, вытесните воздух, проверьте проходимость иглы.
   
10. 
    Обработайте руки в перчатках дезинфектантом («Перосан» или др.).
    
11. 
    Введите антибиотик согласно назначению врача.
    

5. 
   Доставка шприца к постели больного.
   

1.Выполнить все этапы подготовки к инъекционному введению препарата.

2.Приготовить лоток.

3.Шприц, с набранным лекарственным средством, помещается в заводскую упаковку.

4. На лоток укладывается шприц в упаковке, ватные шарики в индивидуальной стерильной упаковке для каждого больного, жгут (для проведения внутривенных инъекций).

5. Кроме лотка медицинская сестра берет с собой емкость с кожным антисептиком и емкость для отработанного материала.

6. У постели больного обработайте руки в перчатках первым ватным шариком.

7. Вторым шариком обработайте место инъекции широко.

8. Обработайте третьим ватным шариком узкое поле инъекции.

9. Выполните инъекцию.

10. Закончите инъекцию путем прижатия четвертого ватного шарика.

11. Положите использованные шарики, шприц и иглы в емкость для отработанного материала.

12. Вымойте руки, просушите их.

5. 
   Возможные осложнения при проведении подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций.
   

При несоблюдении правил асептики и антисептики, при использовании слишком холодных растворов, особенно масляных возможно развитие уплотнений (инфильтратов) на месте инъекции. В некоторых случаях они нагнаиваются с исходом в постинъекционный абсцесс. Травма сосудов во время инъекций способна привести к возникновению кровоизлияний с последующим формированием гематом. Такие гематомы, осложняющиеся воспалением стенки вены и тромбозом ее просвета (флебитом, тромбофлебитом), иногда наблюдаются в результате неудачной пункции вены с проколом двух ее стенок.

Также нарушение правил асептики и антисептики могут повлечь за собой заражение больного инфекционным гепатитом, ВИЧ или другим инфекционным заболеванием.

При выполнении любых инъекций может произойти облом иглы в тканях. Это осложнение возникает из-за дефектов самой иглы, так и в результате грубого проведения манипуляции, сопровождающегося резким рефлекторным сокращением мышц.

Серьезную проблему представляют собой аллергические реакции на лекарство, наблюдающиеся не только у больных, но и у медицинских сестер, постоянно контактирующих с лекарственными средствами.

Клинические проявления лекарственной аллергии многообразны: острая крапивница, отек Квинке, узловатая эритема, аллергические дерматиты, риниты, конъюнктивиты и др. Наиболее серьезной аллергической реакцией, возникающей на фоне лекарственной терапии, является анафилактический шок, который часто развивается внезапно и характеризуется резким падением артериального давления, спазмом бронхов, потерей сознания. При появлении первых признаков шока необходимо немедленно прекратить введение лекарства, срочно ввести пациенту адреналин, глюкокортикостероиды, антигистаминовые препараты.

1. 
   Техника выполнения внутрикожных инъекций.
   

- Выявление повышенной чувствительности к лекарственному средству (биологическая проба).

- Диагностическая проба.

- Местное обезболивание.

- Отечность подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции.

- Кожные заболевания в месте инъекции.

Места инъекции:

- Внутренняя поверхность средней трети предплечья.

- Верхняя треть наружной поверхности плеча (для прививки БЦЖ) (рис. 22).

Материальное обеспечение:

- Все необходимое для парентеральных введений.

- Шприц 1-1,5мл.

- Игла для инъекции длиной 15мл, сечением 0,4мл.

- Игла для набора лекарственного средства длиной 40мм, сечением 0,8 мм.

- Лекарственное средство.

1. 
   Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки.
   
2. 
   Обработайте руки в перчатках дезсредством («Перосан» или др.).
   
3. 
   Подготовьте к работе ампулу или флакон с лекарственным средством.
   

5. Наберите в шприц 0,3-0,4 мл лекарственного средства.

6. Смените иглу для инъекций, удалите воздух, проверьте проходимость иглы, не снимая колпачок.

7.Обработайте руки в перчатках дезсредством («Перосан» или др.).

8. Предложите пациенту лечь или сесть.

9. Обработайте участок кожи для инъекции одним ватным шариком, смоченным кожным антисептиком, широко, вторым – узко.

10. Возьмите шприц в правую руку, поместите указательный палец на муфте иглы, остальные на цилиндре.

11. Снимите колпачок с иглы. Проследите, чтобы срез иглы был сверху.

12. Левой рукой натяните кожу на месте инъекции, обхватив предплечье или плечо снизу (рис. 23).

13. Введите иглу под роговой слой кожи на длину среза иглы, держа ее параллельно коже.

15. Введите лекарственное средство, надавливая на поршень большим пальцем левой руки. При правильном выполнении инъекции образуется папула в виде «лимонной корочки».

16. Быстрым движением извлеките иглу.

17. На место инъекции положите сухой стерильный ватный шарик на 2-3 мин (не придавливая).

18. Положите использованные шарики, шприц и иглы в непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки).

19. Вымойте руки, просушите их.

• 
  При проведении биологической пробы оцените реакцию через 20-30 мин.
  
• 
  При проведении диагностической пробы оцените реакцию через определенное время по инструкции, предупредите пациента, что нельзя мочить место инъекции.
  

2. 
   Техника выполнения подкожных инъекций.
   

- аллергические реакции на лекарственные средства;

- поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки любого характера в месте инъекции.

Места введения
Места введения при подкожных инъекциях
- Наружные поверхности плеча и бедра.

- Подлопаточная область.

- Передняя брюшная стенка.

Материальное обеспечение.

- Все необходимое для парентеральных введений.

- Шприц 1-2 мл.

- Игла для инъекции длиной 20 мм, сечением 0,4-0,6 мм.

- Игла для набора лекарственного средства длиной 40 см, сечением 0,8 мм.

- Лекарственные средства.

- Водяная баня.

Последовательность выполнения.

1. 
   Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки.
   
2. 
   Обработайте руки в перчатках дезсредством («Перосан» или др.).
   
3. 
   Подготовьте ампулу или флакон с лекарственным средством к работе, если лекарственный раствор масляный, то подогрейте его на водяной бане до температуры 38ºС.
   
4. 
   Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора лекарственного средства (40х0,8 мм).
   
5. 
   Наберите в шприц лекарственное средство (доза согласно врачебному назначению).
   
6. 
   Смените иглу для инъекции (20х0,4-0,6 мм), удалите воздух, проверьте проходимость иглы, не снимая колпачок с одноразовой иглы.
   
7. 
   Обработайте руки в перчатках дезсредством («Перосан» или др.).
   
8. 
   Предложите пациенту сесть или лечь.
   
9. 
   Возьмите 3 стерильных ватных шарика, смоченных кожным антисептиком.
   
10. 
    Обработайте одним шариком место инъекции широко, вторым – узко. Третий шарик оставьте в левой руке.
    
11. 
    Возьмите шприц в правую руку, снимите колпачок с иглы, расположите указательный палец на муфте иглы снизу, остальные – на цилиндре, срез иглы расположите кверху.
    
12. 
    Левой рукой, 1 и 2 пальцами, соберите обработанный участок кожи в треугольную складку основанием вниз.
    

12. Перед непосредственным введением растворов подкожно, особенно масляных лекарственных растворов убедитесь, что игла не находится в просвете сосуда, потянув поршень слегка на себя. Если в шприце появилась кровь, то продвиньте иглу немного вперед или назад и проверьте еще раз, где находится игла, во избежание лекарственной эмболии.

13. Медленно введите лекарственное вещество, надавливая на поршень большим пальцем левой руки.

14. Быстрым движением извлеките иглу, приложите к месту инъекции третий ватный шарик, смоченный кожным антисептиком, проведите легкий массаж места инъекции, не отнимая ватный шарик от кожи.

15. Положите использованные шарики, шприц и иглы в непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки).

16. Вымойте руки, просушите их.

- Нарушение правил асептики может привести к местному воспалительному процессу и повышению температуры тела.

- Ошибочное введение гипертонического раствора может привести к местному некрозу тканей.

- Введение масляного раствора в просвет сосуда может вызвать лекарственную эмболию.

- Введение горячего (выше +40ºС) раствора может вызвать некроз тканей.

3. 
   Техника выполнения внутримышечных инъекций.
   

- Атрофия мышечной ткани.

- Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки любого характера в месте инъекции.

- Аллергическая реакция на лекарственное средство.

- Верхний наружный квадрант ягодицы.

- Средняя часть наружной поверхности бедра.

Материальное обеспечение.

- Все необходимое для парентеральных введений.

- Шприц 5-10 мл.

- Иглы длиной 40-100 мм, сечение 0,8 мм.

- Лекарственные средства.

- Водяная баня.

1. 
   Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки.
   
2. 
   Обработайте руки в перчатках дезсредством («Перосан» или др.).
   
3. 
   Подготовьте ампулу или флакон с лекарственным средством к работе (масляный раствор или суспензии подогрейте до температуры 38ºС).
   
4. 
   Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора, наберите назначенную дозу лекарственного средства.
   
5. 
   Смените иглу для инъекции, удалите воздух, проверьте проходимость иглы, не снимая колпачок с одноразовой иглы.
   
6. 
   Обработайте руки в перчатках дезсредством («Перосан» или др.).
   
7. 
   Предложите пациенту лечь на живот или на бок, освободить место для инъекции от одежды.
   
8. 
   Определите место инъекции. Мысленно разделите ягодицу на 4 квадранта вертикальной линией, проходящей через седалищный бугор, и горизонтальной линией, проходящей через большой вертел бедренной кости. Инъекцию делайте только в верхненаружный квадрант ягодицы.
   

9. 
   Пропальпируйте место инъекции, чтобы исключить появление узелков и уплотнений.
   
10. 
    Возьмите три стерильных ватных шарика, смочите их кожным антисептиком.
    
11. 
    Обработайте одним шариком место инъекции широко, другим – узко. Третий шарик оставьте в руке, закрепив его 2 и 3 или 4 и 5 пальцами.
    
12. 
    Возьмите шприц в правую руку, придерживая муфту иглы 4 или 5 пальцем, а остальными цилиндр шприца.
    
13. 
    Левой рукой, 1 и 2 пальцами, натяните кожу в месте прокола и немного придавите.
    
14. 
    Держа шприц с иглой перпендикулярно коже над местом инъекции, быстрым движением введите иглу под прямым углом в мышечную ткань, оставив над нею 0,5-1 см стержня иглы.
    
15. 
    Введите лекарственное средство, надавливая на поршень большим пальцем левой руки. При введении растворов внутримышечно, особенно масляных и суспензий убедитесь, что игла не попала в кровеносный сосуд, слегка потянув поршень на себя. Если в шприце появилась кровь, то измените положение иглы, придвинув ее вверх и в сторону, опять проверьте, где находится игла. Убедившись, что игла не в сосуде, введите в мышцу лекарственное вещество.
    
16. 
    Быстрым движением извлеките иглу, приложив к месту инъекции на 2-3 мин третий ватный шарик, смоченный кожным антисептиком. Слегка помассируйте место инъекции, не отнимая ватный шарик от кожи.
    
17. 
    Положите использованные шарики, шприц и иглы в непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки).
    
18. 
    Вымойте руки, просушите их.
    

В настоящее время кроме традиционных мест для внутримышечных инъекций используют вентроглютеальные инъекции. При инъекции пациент должен лежать на боку. Для того чтобы расслабить мышцы следует согнуть верхнюю ногу в колене и бедре. Для определения места инъекции поместите основание кисти на большой вертел бедра: правая рука – для левого бедра, левая – для правого бедра.

Кисть должна быть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца – к гребню подвздошной кости; указательный палец располагается на верхней передней ости, а средний - вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют V-образный треугольник. Игла вводится в мышцу под углом 90° в центр треугольника.

Внутримышечная инъекция может выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра, которая хорошо развита не только у взрослых, но и у детей. Средняя треть мышцы – наилучшее место для инъекций. Для определения места инъекции следует расположить правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую – на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Место инъекции расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.

Положение пациента при этой инъекции – лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой, в которую будет сделана инъекция, или сидя. Игла вводится в мышцу под углом 90°.

Осложнения.

- Перелом иглы из-за внезапного сокращения мышцы при введении тупой или дефектной иглой.

- Повреждение нервных стволов (неправильный выбор места инъекции, раздражающее действие лекарства, тромбоз сосуда, питающего нерв). Повреждение нерва приводит к нарушению чувствительности и движений в конечности (параличи, парезы).

- Медикаментозная эмболия при введении масляных растворов.

- Гнойная инфекция (абсцесс) вследствие нарушения правил асептики и техники введения.

- Аллергические реакции: появление крапивницы, острого ринита, острого конъюнктивита, отека Квинке. О возникновении любой аллергической реакции нужно немедленно сообщить врачу.

- Анафилактический шок – самая грозная форма аллергической реакции.

Признаки: покраснение кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, нарушение ритма дыхания, сердцебиение, аритмия, падение АД. О развитии такой аллергической реакции следует немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи. В процедурном кабинете всегда должен быть наготове противошоковый набор.

4. 
   Техника выполнения внутривенных инъекций и внутривенных капельных вливаний.
   

Очень важное значение имеет скорость введения лекарств. При струйном введении на поршень шприца нужно нажимать медленно с тем, чтобы на введение 15-20 мл затратить не менее 2 мин. При капельном вливании скорость введения измеряется количеством вводимых капель в минуту. Обычно это 60 капель в минуту. Для внутривенных вливаний используются только стерильные растворы.

- Все необходимое для выполнения инъекций.

- Система однократного применения.

- Лекарственное средство во флаконах, ампулах.

- Шприцы, иглы разных размеров.

- Клеенчатая подушечка.

- Резиновый жгут.

- Штатив для инфузий.

Система одноразового использования изготавливается из апирогенной, нетоксичной пластмассы, стерилизуется заводом- изготовителем, выпускается в упаковке с указанием даты стерилизации. Система состоит из: приемной иглы с колпачком, воздуховода, капельницы, зажима, фильтра, инъекционной иглы с колпачком.
Внутривенное капельное введение лекарственных веществ при помощи одноразовой системы

Цель: медленное капельное введение лекарственных веществ, при необходимости введение больших количеств жидкости (до нескольких литров в сутки). Медленное поступление лекарственных веществ и жидкости не вызывает больших колебаний артериального давления и не затрудняет работу сердца.

Места введения: поверхность вены локтевого сгиба, предплечья, кисти, стопы.

Показания.

- Заболевания, при которых необходимо быстро обеспечить терапевтический эффект.

- Введение лекарственных средств, которые при подкожных и внутримышечных введениях вызывают раздражение или омертвление тканей.

Противопоказания.

- Невозможность пункции вены.

- Введение маслянистых и нерастворимых веществ.

- Аллергическая реакция на лекарственное средство.

1. 
   Вымойте руки, высушите, наденьте маску, очки, передник, перчатки.
   
2. 
   Обработайте руки в перчатках дезсредством (например «Перосан»).
   
3. 
   Подготовьте к работе флакон и ампулы с лекарством.
   
4. 
   Наберите в шприц лекарственное средство и введите во флакон с инфузионной средой через резиновую пробку (если это требуется по назначению).
   
5. 
   Проверьте герметичность пакета с системой и срок годности.
   
6. 
   Вскройте пакет с системой при помощи ножниц или разовую упаковку.
   
7. 
   Извлеките рукой систему из упаковки.
   
8. 
   Снимите колпачок с иглы воздуховода вдоль флакона так, чтобы конец трубки был на уровне дна.
   
9. 
   Закройте зажим системы.
   
10. 
    Снимите колпачок с приемной иглы и введите иглу во флакон до упора.
    
11. 
    Переверните флакон вверх дном и закрепите его на штативе.
    
12. 
    Откройте зажим и заполните капельницу до половины объема.
    
13. 
    Закройте зажим. Возвратите капельницу в исходное положение.
    
14. 
    Откройте зажим и заполните систему по всей длине жидкостью до полного вытеснения воздуха.
    
15. 
    Закройте зажим, зафиксируйте всю систему на штативе.
    
16. 
    Присоедините обратно инъекционную иглу с колпачком, откройте зажим, проверьте проходимость иглы.
    
17. 
    Закройте зажим.
    
18. 
    Обработайте руки в перчатках дезсредством (например «Перосан»).
    
19. 
    Наложите резиновый жгут выше места инъекции поверх одежды или салфетки. Проверьте наличие пульса на артерии ниже места наложения жгута.
    
20. 
    Попросите пациента несколько раз сжать или разжать кулак (при пункции вен верхних конечностей).
    
21. 
    Пропальпируйте вену, определите ее наполнение, попросите пациента сжать кулак.
    
22. 
    Возьмите три стерильных ватных шарика и смочите их кожным антисептиком. Обработайте место пункции вены движением снизу вверх, одним шариком широко, вторым – узко. Третий шарик возьмите в левую руку.
    
23. 
    Ниже места пункции вены положите стерильную салфетку.
    
24. 
    Большим пальцем левой руки натяните кожу вниз. Ниже места пункции зафиксируйте вену.
    
25. 
    Снимите колпачок с инъекционной иглы системы и пунктируйте вену.
    
26. 
    Убедитесь, что игла попала в вену (в канюле появится кровь), снимите осторожно жгут, повторно убедитесь, что игла в вене.
    
27. 
    Откройте зажим, отрегулируйте скорость введения лекарственного средства – 20-60 капель в 1 мин (согласно назначению врача).
    

28. 
    Уберите загрязненую салфетку.
    
29. 
    Подложите под инъекционную иглу стерильную салфетку.
    
30. 
    Несколько минут понаблюдайте за введением, проследите, чтобы жидкость не поступала под кожу (при этом появляется припухлость).
    
31. 
    Закройте стерильной салфеткой место пункции и соединение иглы с системой, зафиксируйте лейкопластырем.
    
32. 
    В течение вливания следите за работой всей системы: не промокает ли салфетка раствором, не образуется ли инфильтрат или отечность в области вливания, не прекратился ли ток жидкости.
    
33. 
    Следите за внешним видом пациента, пульсом, частотой дыхания, обращайте внимание на его жалобы. При малейшем ухудшении состояния срочно вызывайте врача.
    

34. 
    После завершения инфузии закройте зажим. Отклейте лейкопластырь, к месту пункции слегка прижмите ватный шарик, смоченный спиртом, и извлеките иглу.
    
35. 
    Прижмите ватный шарик к месту пункции, предложите пациенту согнуть руку в локтевом суставе и подержать шарик 3-5 мин.
    
36. 
    Снимите окровавленный шарик и положите его в одноразовую емкость для сбора отходов группы Б (пакет из плотной упаковочной бумаги, бумажный мешок).
    
37. 
    На место венепункции наложите сухой стерильный тампон (ватный шарик), зафиксируйте его бактерицидным пластырем.
    
38. 
    Положите использованные шарики, иглы, пречатки и систему в непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки).
    
39. 
    Вымойте руки, просушите их.
    

- Аллергическая реакция на лекарственное средство.

- Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки в предполагаемом месте инъекции.

- Флебит (воспаление) пунктируемой вены.

- Поверхностные вены локтевых сгибов, предплечий, кистей.

- Поверхностные вены стоп.

- Поверхностные вены свода черепа (у детей).

- Все необходимое для выполнения инъекции.

- Шприцы 5-20 мл.

- Иглы длиной 40 мм, сечением 0,8 мм.

- Игла для набора растворителя (40х0,8 мм).

- Резиновый жгут или манжетка на липучке.

- Салфетка (на область наложения жгута при отсутствии одежды).

- Клеенчатая подушечка.

1. 
   Вымойте руки, высушите, наденьте маску, очки или пластиковый экран, передник, перчатки, обработайте их дезинфектантом, используемым для обработки перчаток.
   
2. 
   Подготовьте ампулу или флакон с растворителем к работе.
   
3. 
   Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора лекарственного средства, наберите назначенную дозу и доберите до 10-20 мл растворителя (по назначению).
   
4. 
   Смените иглу для инъекции, удалите воздух, проверьте проходимость, не снимая колпачок.
   
5. 
   Положите подготовленный к инъекции шприц в упаковку.
   
6. 
   Предложите пациенту лечь или сесть так, чтобы пунктируемая вена была хорошо доступна.
   
7. 
   Под локоть пациента подложите клеенчатую подушечку (для максимального разгибания конечности в суставе).
   
8. 
   Выше места инъекции, поверх одежды или салфетки для сдавливания поверхностных вен наложите резиновый жгут или манжетку на липучке, не нарушая кровотока в артерии. Жгут завяжите так, чтобы его концы были направлены вверх, а петля – вниз.
   
9. 
   Пропальпируйте пульс на лучевой артерии (пульс должен быть сохранен).
   
10. 
    Предложите пациенту несколько раз сжать и разжать кулак (для лучшего наполнения вены кровью). Помассируйте вену снизу вверх. Попросите пациента сжать кулак.
    
11. 
    Найдите наиболее наполненную вену, пропальпировав ее.
    
12. 
    Обработайте руки в перчатках дезинфектантом (например «Перосан»).
    
13. 
    Возьмите три стерильных шарика и смочите их кожным антисептиком. Обработайте место инъекции движениями снизу вверх, одним шариком широко, вторым – узко, а третий шарик возьмите в левую руку.
    
14. 
    Возьмите шприц в правую руку, указательный палец положите на муфту иглы (для фиксации), проследите, чтобы в шприце не было воздуха и срез иглы был направлен вверх.
    
15. 
    Большим пальцем левой руки натяните кожу вниз, ниже места пункции на 2-3 см, зафиксируйте вену.
    
16. 
    Не меняя положения шприца в левой руке, проколите кожу, держа шприц почти параллельно коже, осторожно введите иглу на 1/3 длины, параллельно вене.
    
17. 
    Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка измените направление иглы и осторожно пунктируйте вену, продвиньте иглу по ходу вены. Должно возникнуть ощущение попадания в «пустоту».
    

18. 
    Убедитесь, что игла в вене, потянув поршень на себя, в шприце должна появиться кровь.
    
19. 
    Левой рукой развяжите жгут за один из свободных концов, попросите пациента разжать кулак.
    
20. 
    Повторно убедитесь, что игла в вене.
    
21. 
    Не меняя положения шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственное средство, оставив в шприце 1-2 мл раствора.
    
22. 
    Слегка прижмите к месту инъекции третий ватный шарик, смоченный кожным антисептиком, быстрым движением извлеките иглу.
    
23. 
    Попросите пациента прижать шарик, согнуть руку в локтевом суставе и подержать 3-5 мин.
    
24. 
    Снимите шарик, выбросьте его в одноразовую емкость (пакет из плотной упаковочной бумаги, бумажный мешок).
    
25. 
    Положите на место инъекции сухой стерильный шарик (при необходимости наложите давящую повязку).
    
26. 
    Использованные шприц, иглы и шарики сбросьте в специальные непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги, бумажные мешки) для последующей дезинфекции и возможной утилизации.
    
27. 
    Вымойте руки, просушите их.
    

- Гематома (кровоизлияния под кожу) при неумелой пункции вены. На место гематомы следует наложить полуспиртовой согревающий компресс.

- Спазм вены во время прокола.

- Некроз (омертвение) при введении под кожу значительного количества сильно раздражающего средства (например, 10% раствора кальция хлорида).

- Тромбофлебит (воспаление вены с образованием в ней тромба) при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании тупых игл. В порядке помощи накладывается повязка с мазью Вишневского или гепариновой мазью. Необходима консультация хирурга.

- Повреждение нервных стволов при неправильном выборе места введения лекарственного средства, рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть разной – от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции).

- Воздушная эмболия при нарушении техники внутривенных введений.

- Сепсис (тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание, обусловленное генерализацией инфекции) при грубейших нарушениях правил асептики.

5. 
   Использование шприцевых дозаторов.
   

В настоящее время в стационарах для внутривенного введения лекарственных средств часто используют электронные автоматические дозаторы. Данные устройства предназначены для высокоточного дозирования и длительного введения лекарственных средств по установленной программе, как в отделениях стационара, так и при транспортировке пациентов. Устройство контролирует параметры инфузии: осуществляется инфузия с заданными объемом и скоростью. В любое время можно изменить параметры введения: болюсное введение или титрование. Дозатор оснащен памятью для документирования данных, датчиком давления для контроля окклюзии системы, аккумуляторным питанием, встроенной системой крепления на стойке. Кроме этого дозатор обеспечивает сигнализацию об окончании введения лекарства или аварийной ситуации. Все данные визуализируются на цветном ЖК-дисплее, могут быть переданы на компьютер. В системы могут быть использованы одноразовые шприцы объемом 5, 10, 20 мл.

6. 
   Техника забора крови из вены.