Лекция №6 диагностика и первая медицинская помощь при ранениях. Вопросы

Открытые повреждения - раны

По виду ранящего предмета все раны подразделяют на две большие группы: неогнестрельные и огнестрельные.

Неогнестрельные ранения могут быть нанесены холодным оружием (кинжалом, клинком, штыком, ножом, топором), вторичными летящими предметами (кирпичом, деревянными предметами, осколком стекла и т. д.), а также иглой, гвоздем, зубами человека или животного.

Среди этой группы ранений различают раны:

• резаные;

• ушибленные;

• рваные;

• размозженные;

• скальпированные;

• рубленые;

• укушенные;

• отравленные;

• инфицированные.

Огнестрельные раны наносятся пулей, осколками снарядов, дробью. Для них характерен ряд общих закономерностей:

1. Обширное повреждение тканей (повреждение кожи, мышц, костей, внутренних органов). Возникают три зоны повреждения: зона раневого канала, в которой ткани нежизнеспособны, размозжены; зона травматического некроза (тяжелого механического повреждения тканей) и зона сотрясения, когда нет грубых разрушений, но понижена жизнеспособность тканей и имеет место плохая сопротивляемость инфекции.

2. Загрязнение ран землей, кусочками одежды, кожи, которые попадают в зону раневого канала и инфицируют рану.

3. Присоединение к действию ранящего предмета действия появившихся при ранении костных отломков, гидравлического давления жидкостей организма. Вследствие совместного действия перечисленных факторов при ранении навылет выходное отверстие от пули обычно значительно больше входного.

По глубине повреждения тканей различают раны поверхностные и глубокие. По характеру проникновения в ткани различают раны:

По отношению к инфекции различают раны чистые, инфицированные и гнойные.

Чистыми обычно являются операционные раны, поскольку исключается инфицирование. К ранам инфицированным относят случайные раны; в первые 6—8 ч микробы находятся по краям раны — адаптируются, приспосабливаются к новым условиям, а позднее проникают в глубину тканей, начинают быстро размножаться и вызывают нагноение.

К гнойным относятся раны, в которых уже развился воспалительный процесс. Такая рана отечна, болезненна; края раны воспалены, из нее течет гной. Обычно гнойными становятся инфицированные раны, если они вовремя не подверглись радикальному лечению.

По отношению к полостям тела человека различают раны, проникающие в полости и непроникающие.

Различают три основных полости в организме: полость черепа, грудной клетки и живота. Каждая из этих полостей окружена мягкими и костными тканями, только стенки полости живота в основном мягкотканые. Самой внутренней оболочкой для полости черепа является твердая мозговая оболочка, для грудной клетки — пристеночная плевра, для полости живота — пристеночная брюшина.

Если при ранении стенки каждой из полостей не повреждается самая внутренняя оболочка полости, то такое ранение считается непроникающим.

В случае ранения всей толщи стенки полости с повреждением и внутренней оболочки ранение считается проникающим в полость. Оно может быть более легким — без повреждения органов данной полости и тяжелым — с повреждением органов.

Но даже при более легком проникающем ранении без повреждения органов открываются входные ворота для инфекции, которая попадает внутрь полости и может вызвать воспалительные процессы органов (воспаление мозга, легких, органов живота).

Глубина, распространенность раны, анатомическая область, в которой нанесена рана, определяют тяжесть ранения. При ранениях возможно развитие следующих основных осложнений:

В целях борьбы с болью при тяжелых ранениях пострадавшему следует вводить из шприца-тюбика один из анальгетиков. В годы Великой Отечественной войны взрослым давали внутрь алкоголь. Детям вводятся ненаркотические анальгетики в дозе, соответствующей возрасту ребенка.

При наличии обширных ран целесообразна иммобилизация — обездвиживание поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств. Летом раненого нельзя перегревать, зимой — переохлаждать. Следует перенести его в укрытие.

Раны, нанесенные огнестрельным и холодным оружием, а также случайными предметами, являются первично инфицированными, так как инфекция в ткани попадает в момент травмы. Первичное инфицирование может быть и не массивным. Серьезную опасность представляет вторичное инфицирование, когда микробная флора попадает в ткани уже после ранения — с окружающей кожи, из загрязненного воздуха, с предметов окружающей среды.

В очаге поражения для профилактики вторичной инфекции на раны накладывают стерильную повязку с помощью индивидуального перевязочного пакета. Травмированный участок тела освобождают от одежды (отвернуть, распороть, по возможности убрать), здоровую кожу вокруг хорошо смазывают 5%-м спиртовым раствором йода.

Прорезиненный мешочек индивидуального перевязочного пакета разрывают по имеющимся на пакете меткам, из вощеной бумаги извлекают стерильный бинт и стерильные подушечки. Подушечки берут руками в том месте, где они прошиты цветными нитками, при этом внутренняя часть подушечек сохраняется стерильной, и именно этой стороной подушечки укладывают на рану и фиксируют бинтом. Одна из подушечек подвижна, ее можно сдвигать.

Если рана большая или ожоговая поверхность обширна, подушечки могут быть развернуты, при этом также необходимо сохранять неприкосновенной их внутреннюю часть. Иногда приходится использовать большие индивидуальные перевязочные пакеты или специальные контурные повязки. Конец бинта прикалывают английской булавкой, которая имеется в пакете, или разрывают и завязывают, но так, чтобы узел не находился на ране или опорной части тела.

Сильно загрязненную кожу вокруг раны можно хорошо промыть водой с мылом (лучше кипяченой), раствором фурацилина, перекисью водорода, а затем высушить и обработать 5%-м спиртовым раствором йода. Затем накладывают стерильную повязку. При отсутствии индивидуального перевязочного пакета используют чистую хлопчатобумажную ткань (простыню, полотенце, салфетку, косынку и пр.).

При наличии раны в области волосистой части головы необходимо чистым полотенцем или салфеткой, смоченными водой, протереть голову для удаления крови, состричь волосы в радиусе 5 см вокруг раны, дезинфицировать кожу 5%-м спиртовым раствором йода, после чего наложить стерильную повязку.

В случаях тяжелых ранений целесообразна следующая очередность выполнения мероприятий по оказанию помощи:

1) временная остановка кровотечения;

2) введение обезболивающих средств;

3) наложение стерильной повязки;

4) выполнение иммобилизации;

5) транспортировка в лечебное учреждение.

Возможные осложнения ран:

1. Шок (травматический или постгеморрагический, вследствие кровопотери).

2. Анемия (малокровие, уменьшение содержания гемоглобина вследствие кровопотери).

3. Интоксикация в результате всасывания продуктов распада тканей в случае попадания отравляющих веществ или развития воспаления. Одним из проявлений интоксикации является лихорадка (повышение температуры тела). ,

4. Специфические инфекционные заболевания (столбняк и др.).

Естественная восприимчивость людей высокая, вероятность заболевания увеличивается при большой зоне повреждения тканей, когда затрудняется доступ кислорода к поврежденным тканям (анаэробные условия). В рваных, ушибленных, огнестрельных ранах столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жизнедеятельности.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 1 мес, чаще 6-14 дней. Чем короче инкубационный период, тем выше степень риска для жизни пораженного.

Основные клинические признаки. Начало подострое или острое. Последовательно возникают спазм жевательной мускулатуры и тоническое напряжение мимических мышц, мышц затылка, груди, диафрагмы, спины, плеч и бедер. Через 1-5 дней развиваются приступы генерализованных судорог, возникают мышечные боли, потливость, тахикардия, затруднения глотания, дыхания, мочеиспускания, дефекации. Температура повышена, сознание сохранено. Выздоровление наступает в течение от 2 нед до 2 мес. Смерть обычно наступает от паралича дыхательной мускулатуры; летальность от 15 до 35 %.

Профилактика столбняка осуществляется в плановом порядке, путем введения столбнячного анатоксина в лечебных учреждениях по месту жительства и в экстренном порядке (раненым и обожженным) в пунктах оказания экстренной врачебной помощи.

Широкая вакцинация позволила значительно уменьшить заболеваемость, но столбняк не исчез окончательно. В России ежегодно регистрируется несколько десятков случаев — главным образом, среди непривитых или не полностью привитых. Заболевание больше распространено среди женщин, поскольку мужское население прививают во время военной службы.

В развивающихся странах столбняк особенно широко распространен среди новорожденных, у которых отсутствуют материнские антитела вследствие того, что мать не была привита, или по причине искусственного вскармливания. По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), ежегодно в мире регистрируется 400 тыс. летальных исходов среди новорожденных вследствие развития столбняка.

Единственным средством профилактики является прививка, эффективность которой составляет 95-100 % (данные И. В. Плющ с соавторами за 2000-й год).

Необходимое оснащение при открытых повреждениях: анальгетики в шприц-тюбике, типовой жгут, индивидуальный перевязочный пакет, бинты, вата, косынки, транспортные шины, 5%-й спиртовой раствор йода, санитарные носилки.

Десмургия

Под термином «повязка» понимают все, что накладывается на рану или часть тела с целью лечения (повязка мазевая, влажная, сухая и др.). Способ закрепления повязки с целью удержания ее называется перевязкой, др. словами перевязка – способ укрепления повязки.

Основным сырьем для изготовления перевязочных материалов является хлопок, из которого изготовляется вата, марля и др. Вата медицинская подразделяется на компрессную и гигроскопическую:

- компрессная вата изготавливается из необезжиренного хлопка, очень плохо пропитывающегося водой; используется при наложении компрессов, как подкладка для транспортных шин;

- гигроскопическая вата изготавливается из обезжиренного хлопка. Применяется для повязок (1 г ваты поглощают до 20 г воды).

Перевязочные пакеты индивидуальные состоят из прорезиненной оболочки, двух ватно-марлевых подушечек – ВМП – (одна на конце закреплена, другая – подвижная), марлевого бинта и безопасной булавки. Наружная поверхность ВМП обозначается строчками из цветных ниток.

Виды повязок. Для укрепления повязки существует много приемов. Правильно наложенная повязка должна вполне соответствовать той цели, для которой она предназначена:

• 
  неподвижная повязка должна создавать полный покой и неподвижность больному органу или части тела;
  
• 
  повязка с вытяжением должна создавать вытяжение больному органу (конечности);
  
• 
  давящая повязка должна оказывать равномерное сдавливание больной части тела;
  
• 
  антисептическая повязка рассчитана на противобактериальное действие содержащихся в ней веществ;
  
• 
  защитная повязка применяется при заживающей ране и используется для предохранения заживающей поверхности от высыхания и раздражения;
  
• 
  окклюзионная (герметичная) повязка полностью преграждает доступ воздуха в рану;
  
• 
  гемостатическая повязка или давящая;
  

• 
  клеевые повязки (клеол – кожный клей), коллодий, липкий пластырь;
  
• 
  косыночные повязки применяются главным образом для создания покоя верхней конечности при заболевании или травме кисти, предплечья, плеча;
  
• 
  пращевидная повязка. Пращой называют кусок бинта или др. материала, оба конца которого надрезаны в продольном направлении. Пращевидная повязка широко применяется при перевязках в области носа и подбородка, а также употребляется для перевязки области лба и затылка. Во всех случаях наложения пращевидной повязки принцип один и тот же: концы ее перекрещиваются;
  
• 
  бинтовые повязки.
  

Бинт должен быть туго скатан. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец – свободной частью.

а) закрывать полностью больной участок тела;

б) не нарушать лимфо- и кровообращение;

в) быть удобной для больного;

1. 
   Больного следует усадить или уложить в удобном положении таким образом, чтобы бинтуемая область тела была неподвижна и доступна бинтованию.
   
2. 
   Бинтующий должен стоять лицом к больному, чтобы иметь возможность вести наблюдение за ним.
   
3. 
   Бинтование всегда производят от периферии к центру (снизу вверх).
   
4. 
   Бинтование производят справа налево против хода часовой стрелки, за исключением колосовидной повязки на плечевой сустав и повязки Дезо, которые начинаются от здоровой стороны к больной.
   
5. 
   Бинтование начинается с закрепляющего хода бинта.
   
6. 
   Каждый последующий оборот бинта должен прикрывать предыдущий на половину или на 2/3.
   
7. 
   Головку бинта следует катить по бинтуемой поверхности, не отрывая от нее.
   
8. 
   Бинтование нужно производить обеими руками: одной рукой раскатывать головку бинта, а другой – расправлять ходы его.
   
9. 
   Бинт следует равномерно натягивать, чтобы его ходы не смещались и не отставали от бинтуемой поверхности.
   
10. 
    Бинтуемой области тела должно быть придано такое положение, в каком она будет находиться после наложения повязки.
    
11. 
    При наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса (бедро, голень, предплечье), для лучшего облегания повязки необходимо через каждые 1-2 оборота бинта делать перекрут его.
    
12. 
    В конце перевязки бинт закрепляется.