Лекция №2. «Исследование органа зрения у животных. Общие принципы фармакотерапии глазных болезней» План лекции

1. 
   Общие и специальные инструментальные методы диагностики заболеваний глаз у животных.
   
2. 
   Общие принципы фармакотерапии глазных болезней
   

Диагностика болезней глаз - достаточно трудоемкий процесс. Все диагностические исследования глаз подразделяются на контактные (сопровождающимися соприкосновением с поверхностью глаза) и бесконтактные (осмотр производится при помощи специального инструментария без контакта с глазной поверхностью).

К общим методам диагностики относятся: визометрия, офтальмоскопия, периметрия и тонометрия. Специфические методы диагностики необходимы для уточнения конкретного заболевания и назначения лечения против него.
Биомикроскопия глаза– это метод бесконтактной диагностики заболеваний глаза, его сред и структур с использованием щелевой лампы. Щелевая лампа – это специальный офтальмологический микроскоп, сочетающийся с осветительным прибором (создает луч света).

Показания к биомикроскопии:

• 
  Воспаление конъюнктивы (включая вирусные и аллергические состояния)
  
• 
  Опухолевые образования или киста на конъюнктиве или веках
  
• 
  Травмы на веках
  
• 
  Отечность или воспаление век
  
• 
  Травма области глаза
  
• 
  Аномалия строения радужной оболочки
  
• 
  Воспаление радужной оболочки
  
• 
  Кератит
  
• 
  Склерит
  
• 
  Дистрофические изменения роговицы и склеры
  
• 
  Глаукома
  
• 
  Катаракта
  
• 
  Гипертоническая болезнь
  
• 
  Эндокринные заболевания (особенно сахарный диабет)
  
• 
  Инородные тела в любой из структур глаза
  
• 
  Подготовка к оперативному вмешательству на глазах
  
• 
  Послеоперационный осмотр
  
• 
  Оценка качества лечения
  

Противопоказанием к биомикроскопии является агрессивность животного.

Суть биомикроскопии глаза

Перед процедурой, если необходимо осматривать глубинные структуры (стекловидное тело, хрусталик), в глаза закапываются капли, расширяющие зрачок. В случае осмотра роговицы (ее повреждение, воспаление или неизвестная патология), в глаза капают специальный краситель. После этого капают любые глазные капли, смывая краситель с непораженных участков (изменения на роговице остаются прокрашенными короткое время, позволяя ее осмотреть). Если необходимо удаление инородного тела, то перед осмотром закапываются капли с анестетиком (обычно применяется лидокаин).

Пациента укладывают перед щелевой лампой, фиксируют за подбородок на специальные подставки. Врач при этом занимает положение напротив, с другой стороны лампы. Устанавливается необходимое освещение и ширина пучка света, после чего луч направляется в исследуемый глаз и производится осмотр необходимых структур.

Гониоскопия – это метод контактной диагностики в офтальмологии, который позволяет провести точный осмотр передней камеры глаза. Она находятся между радужной оболочкой и роговицей (роговой оболочкой).

Показания к проведению гониоскопии:

• 
  Глаукома
  
• 
  Травмы в области угла передней камеры
  
• 
  Подготовка к лечению глаукомы
  
• 
  Контроль лечения глаукомы
  
• 
  Врожденные аномалии развития передней камеры
  
• 
  Онкологические образования в передней камера
  
• 
  Наличие инородных тел, препятствующих оттоку влаги
  
• 
  Сосудистые заболевания области глаза
  

• 
  Гнойные заболевания глаза
  
• 
  Травмы глаза, сопровождающиеся нарушением его целостности
  
• 
  агрессивность животного.
  

Обследование производится при помощи гониоскопа и щелевой лампы. Последняя представляет собой специальный микроскоп, в который встроен осветительный прибор. А гониоскоп – это система зеркал, установленных таким образом, что удается осмотреть не видимые обычным способом структуры глаза. В нашей стране используется 3 вида гониоскопов:

Однозеркальный, имени Краснова

Трехзеркальный(конусовидный), имени Гольдмана

Четырехзеркальный(пирамидный), имени Ван-Бойнингена

Перед началом процедуры врач закапывает глаз каплями с анестетиком (обычно применяется лидокаин) и атропиноподобными каплями (расширяющими зрачок). Животное укладывают на стол, фиксируют подбородок на специальную подставку на щелевой лампе. Врач при этом наносит на поверхность гониоскопа, которая будет соприкасаться с глазом, специальный гель, который увеличивает соприкосновение прибора.

После этого доктор устанавливает гониоскоп на поверхность глаза и придерживает его одной рукой, а второй регулирует щелевую лампу, которую направляет к исследуемому глазу. Производится осмотр передней камеры глаза и находящихся в ней структур: шлеммов канал, фрагмент цилиарного (ресничного) тела, корень радужной оболочки, внутреннюю пограничную часть роговой оболочки. В норме угол камеры должен быть открытым, острым, свободно пропускать выход влаги. Однако при патологиях этот вход могут перекрывать инородные тела, подлежащие удалению, опухоли, патологические сосуды, врожденные аномалии, травмы.
Измерение внутриглазного давления (тонометрия глаза) – это метод обследования в офтальмологии, позволяющий определить давление внутри глазного яблока. Измерение внутриглазного давления имеет большое значение в диагностике глаукомы, а также ряда глазных заболеваний, сопровождающихся повышением или понижением внутриглазного давления. При бесконтактной тонометрии пневмотонометр при помощи направленной струи воздуха, не касаясь поверхности глаза, быстро и безопасно выполняет измерение внутриглазного давления. Единицей измерения являются миллиметры ртутного столба (мм рт. ст.).

Измерение внутриглазного давления бывает двух видов:

Контактная тонометрия (импрессионная) – производится специальным прибором (тонометр Маклакова), производится путем соприкосновения с поверхностью глаза

Бесконтактная тонометрия (аппланационная) – проводится более современным прибором, которому нет необходимости контактировать с глазом. Прибор - пневмотонометр при помощи направленной струи воздуха, не касаясь поверхности глаза, быстро и безопасно выполняет измерение внутриглазного давления.

Измерение внутриглазного давления показано при следующих состояниях:

• 
  Глаукома
  
• 
  Заболевания сердечнососудистой системы
  
• 
  Эндокринные нарушения
  

• 
  Агрессивность животного.
  
• 
  Аллергия на анестезию (при контактном методе)
  
• 
  Бактериальные болезни глаза
  
• 
  Вирусные болезни глаза
  
• 
  Заболевания роговицы
  
• 
  Травмы глаза, сопровождающиеся нарушением его целостности
  

Для контактного измерения внутриглазного давления применяется тонометр Маклакова. Он представляет собой небольшой цилиндр (похож на маленькую гантельку), вес которого составляет 10 г. На двух концах находятся стеклянные площадки в толщину по 1 см. перед процедурой на оба конца наносится специальная краска в минимальном количестве. Животное укладывают в спинном положении, закапывают для анестезии капли с лидокаином. Врач прикладывает этот грузик непосредственно на поверхность открытого глаза, ровно в центр. То место, которое соприкоснулось с глазом, лишается красителя (он остается только на периферии). Чем выше внутриглазное давление, тем зона соприкосновения с глазом будет меньше. Далее проделывается то же самое со вторым глазом. После чего врач делает отпечатки с грузиков на бумагу, после чего делает замеры диаметра неокрашенной части кружка. По специальной таблице можно судить о мм рт. ст. Для более точной диагностики более уместно проделать эту процедуру утром и вечером. В норме внутриглазное давление составляет 18-27 мм рт. ст. (утром может быть до 5 мм рт. ст. выше).

Бесконтактная тонометрия не нуждается в анестезии. Животному фиксируют подбородок на специальной стойке измерительного аппарата. После чего врач запускает механизм измерения. На поверхность глаз выходит сильный поток воздуха, который вызывает кратковременное давление на поверхность глаза. Аппарат замеряет уплощение роговицы и на основании этих данных выводит на экран точные цифры внутриглазного давления.

Офтальмоскопия – это инструментальный не инвазивный метод диагностики глазных болезней, суть которого заключается в осмотре глазного дна. Обследование производится специальным прибором, который носит название офтальмоскоп.

Офтальмоскопия бывает двух видов:

Показания к офтальмоскопии:

• 
  Профилактический осмотр
  
• 
  Нарушение остроты зрения
  
• 
  Кровоизлияние в сетчатку
  
• 
  Отслойка сетчатки
  
• 
  Изменения на диске зрительного нерва
  
• 
  Ретинопатия
  
• 
  Дистрофия сетчатки
  

Суть офтальмоскопии

При помощи офтальмоскопа можно рассмотреть сосуды на сетчатке, желтое пятно, диск зрительного нерва, сосудистую оболочку и центральную область на сетчатке. Перед исследованием в глаза закапывают раствор атропина.

При отсутствии патологии на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть зрительный нерв (его диск), который имеет овальную или округлую форму, четкие контуры и бледно-розовый цвет. Из центральной части диска отходят сосуды. При этом соотношение артерий и вен составляет 2:3. В центре глазного дна расположено желтое пятно (красный овал со светлой полоской вокруг). При наличии патологии диск зрительного нерва может менять свой цвет и форму, соотношение сосудов к друг другу изменяется в любом направлении, они могут стать извитыми, расширенными или суженными, а желтое пятно может и вовсе быть незаметным. При обнаружении любой из этих патологий пациент нуждается в дообследовании и дальнейшем лечении.

Пахиметрия бывает двух видов:

Оптическая – бесконтактная, при помощи щелевой лампы

Ультразвуковая – контактный метод, при помощи специального ультразвукового аппарата

Показания к пахиметрии:

• 
  Кератоконус
  
• 
  Отек роговицы
  
• 
  Глаукома
  
• 
  Дистрофия Фукса
  
• 
  Кератоглобус
  
• 
  Проверка состояния роговицы после оперативного вмешательства по поводу пересадки роговицы
  
• 
  Подготовка к операции (кератотомия, LASIK)
  

• 
  Агрессивность животного.
  
• 
  Нарушение целостности роговицы (при проведении ультразвуковой пахиметрии)
  
• 
  Выраженные гнойные заболевания глаза (при проведении ультразвуковой пахиметрии)
  

При фармакотерапии глазных болезней следует учитывать следующие особенности лекарств:

- их усвоение, т. е. проникновение медикамента после его введения в ткани глаза;

- распределение в тканях глаза, длительность нахождения и скорость выделения (фармакокинетика);

- изменение лекарств в тканях глаза, т. е. метаболизм;

-влияние на физиологические, биохимические, биофизические и патофизиологические процессы в клетках и тканях глаза (фармакодинамика);

- взаимное влияние лекарств при комбинированном или последовательном их применении.

Возможные результаты фармакотерапии глазных болезней: достижение необходимого лечебного эффекта (наиболее частый вариант); отсутствие лечебного эффекта (более редкий вариант); возникновение отрицательных явлений вследствие лечения (наиболее редкий вариант). Отсутствие положительного результата может зависеть от следующих причин:

- неадекватный выбор лекарственного препарата, который не дает желаемого этиотропного, патогенетического или симптоматического эффекта;

- отсутствие должной концентрации лечебного препарата в крови, тканях и средах глаза при правильном (адекватном) выборе его;

- ослабление терапевтического эффекта при длительном применении лечебного препарата или привыкание организма к нему.

Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения: инстилляции растворов глазных капель, введение мазей, глазных лекарственных пленок в конъюнктивальный мешок, инъекции под конъюнктиву, введение лекарственных средств в теноново (эписклеральное) пространство, ретробульбарно, в переднюю камеру глаза, в стекловидное тело. В основе фармакотерапии глазных болезней лежит местная терапия, которая нередко является единственным методом лечения. Общее лечение добавляют по показаниям.

При выборе рациональных индивидуальных фармакотерапевтических средств необходимо основываться на учете степени выраженности патологических изменений тканей глаза. При небольших изменениях используют меньшие дозы лекарственных средств, при более выраженных — их увеличивают.

Высшие дозы обычно назначают редко, так как максимальная доза может оказывать токсическое воздействие на клетки и ткани организма больного и глаза.

Выбор дозы для лечения инфекционных заболеваний глаз определяется бактерицидным действием препарата на очаг поражения без повреждения клеток и тканей глаза. При этом учитывают чувствительность микроорганизмов к лекарственному препарату и назначают в необходимых дозах то средство, к которому чувствителен возбудитель.

При отсутствии лечебного эффекта в течение 2—3 дней рационально заменить применяемый препарат другим или перейти на комбинированное применение лекарственных средств в средних дозах.

В настоящее время в арсенале врача имеются многочисленные противовоспалительные лекарственные средства, которые делят на две большие группы: кортикостероиды (глюкокортикоиды) и нестероидные противовоспалительные препараты.

Глюкокортикостероиды (кортикостероиды) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое и иммунодепрессивное действие, обладают антитоксическими свойствами, индуцируют образование белков-липокортинов, влияющих на уменьшение отеков в тканях, способствуют уменьшению проницаемости капилляров. Кроме того, кортикостероиды значительно ограничивают экссудацию, пролиферацию и деструкцию в тканях.

Основными эндогенными (природными, естественными) глюкокортикостероидами являются гидрокортизон (кортизол) и кортизон. Однако в связи с появлением значительно более эффективных и лучше переносимых синтетических глюкокортикостероидных препаратов гидрокортизон в настоящее время почти не применяется.

К синтетически полученным глюкокортикостероидам относятся преднизолон, преднизон, дексаметазон. Однако эффективность их действия далеко не одинакова.

0,5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3,5 мг преднизолона, 15 мг гидрокортизона, 17,5 мг кортизона, т. е. дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона.

Учитывая эту особенность, в офтальмологической практике получили широкое применение преднизолон и дексаметазон (дексазон).

Среди синтетических кортикостероидов в настоящее время наибольшей активностью обладает целестон, который можно вводить субконъюнктивально (парабульбарно) по 0,5 мл раствора.

При лечении больных с воспалительными заболеваниями глаз чаще всего отдают предпочтение преднизолону, метилпреднизолону и особенно дексаметазону и бетаметазону.

Для подконъюнктивальных, парабульбарных и ретробульбарных инъекций наиболее ценен комбинированный препарат дипроспан, в состав которого входит бетаметазон в виде динатрия фосфата и дипропионата. Первый из них активно всасывается и дает быстрый положительный эффект, второй медленно абсорбируется и обеспечивает пролонгированное действие бетаметазона. Широко применяемый в настоящее время триамцинолон (кеналог) обладает также пролонгированным действием, однако он не содержит эффективного быстродействующего компонента.

Быстрый противовоспалительный эффект оказывает целестон (бетаметазон), но он не обладает пролонгированным действием.

Нестероидные противовоспалительные препараты разнообразны по химическому строению. Использование их в офтальмологической практике для местного лечения значительно ограничено. Они сильно уступают по эффективности кортикостероидам. Применяют в виде инстилляций наклоф — 0,1 % раствор (диклофенак натрия, Дикло-Ф, кромогликат натрия — 2 % раствор, индоколлир — 0,1 % (препарат индометацина), глазную мазь индометацина и мазь оксифенбутазона.

Офтальмологам все чаще приходится сталкиваться с заболеваниями глаз, связанными с патологией иммунной системы, т. е. с иммунодефицитами. Состояния, связанные с патологией иммунной системы, подразделяются на три группы:

- иммунодефицитные состояния (синдромы);

- аутоиммунные (аутоаллергические) заболевания — повреждение тканей в результате иммунной реакции на эндогенный аллерген;

- реакции гиперчувствительности (аллергические заболевания) — повреждение тканей в результате иммунной реакции на экзогенный аллерген.

Общие проявления иммунодефицитов подразделяются на инфекционные, аутоиммунные, аллергические, дисгормональные, опухолевые.

При этом определяются характерные изменения иммунологических тестов, выявляющие клеточные и(или) гуморальные дефекты иммунного статуса больного. В связи с этим в офтальмологии в последние годы получили широкое применение препараты, корригирующие процессы иммунитета (иммуномодуляторы, иммунокорректоры): полудан, пирогенал, тималин, тактивин, тимонтин, тимоген, левамизол.

К лекарственным средствам, применяемым в настоящее время при аллергических заболеваниях глаз, относятся антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, тавегил, сетастин, зиртек, лоратадин, терфенадин, левокабастин и др. Местно применяют аломид (0,1 % раствор лодоксамида), 2 % раствор кромогликата натрия, 2% раствор лекролина.

Широкое применение при аллергических заболеваниях глаз получили и глюкокортикостероиды (кортикостероиды): офтан дексаметазон, дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон.

Применяют также препараты, стабилизирующие лаброциты: внутрь кетотифен по 0,001 г, оксамид по 0,03 г, местно 2 % раствор крамолина натрия (под названиями «Оптикром» и «Бикромат-коллир»).

В общем арсенале лекарственных средств, применяемых для лечения воспалительных заболеваний органа зрения, антибиотики имеют ведущее значение.

При заболеваниях век, слезного аппарата и глазницы, вызванных кокковой флорой, следует применять антибиотики группы пенициллина. При инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими устойчивыми стафилококками, рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины: аугментин, оксациллин, амоксициллин, а также бактериостатические препараты — эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин, фузидин-натрий.

Гентамицин, линкомицин и тобрамицин показаны главным образом при внутриглазной локализации остро протекающего воспалительного процесса, так как эти антибиотики хорошо проникают в ткани глаза через гематоофтальмический барьер. Общую терапию рекомендуется начинать с применения одного антибиотика и только при обоснованных показаниях переходить на комбинированное лечение этими препаратами.

Пенициллины дают быстрый бактерицидный эффект и обычно хорошо переносятся даже в больших дозах, не вызывая токсических реакций. Некоторые антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин) быстро и достаточно полно всасываются при приеме внутрь, обеспечивая необходимую концентрацию препарата в крови при средней тяжести и тяжелом течении патологического процесса. Поэтому полусинтетические пенициллины, а также цефалоспорины хорошо переносятся и могут быть рекомендованы для более широкого применения в офтальмологической практике, в том числе при лечении детей среднего и раннего детского возраста (обладают низкой токсичностью, почти не вызывают побочных явлений в случаях передозировки).

При невозможности определить возбудителя болезни для лечения применяют бензилпенициллин в сочетании с азитромицином или оксациллином в течение 2—3 дней. При отсутствии эффекта показано применение ампиокса или антибиотика широкого спектра действия. Общее лечение аминогликозидами (гентамицин, канамицин и др.) следует проводить с осторожностью ввиду их нефро-, гепато- и ототоксического действия.

Лечение гнойных заболеваний вспомогательного аппарата глаза и глазницы должно проводиться по общим принципам лечения гнойно-септических заболеваний организма.

Большое значение в офтальмологической практике имеет местное применение антибиотиков в виде растворов глазных капель, глазных мазей, глазных лекарственных пленок. Растворы антибиотиков вводят также под конъюнктиву, ретробульбарно, в переднюю камеру и стекловидное тело. Антибиотики оказывают лечебное действие при местном введении методом электрофореза и фонофореза.

Концентрация лекарственных средств в тканях и средах глаза во многом зависит от способов их введения. Значительным препятствием для проникновения во внутренние оболочки глаза служит так называемый гематоофтальмический барьер. В офтальмологии широкое применение получил гентамицина сульфат (гарамицин) — антибиотик группы аминогликозидов, хорошо проходящий гематоофтальмический барьер. За последние годы появились новые антибиотики, обладающие более сильным бактерицидным и бактериостатическим действием и вместе с тем оказывающие меньше побочных влияний (менее токсичных), — глюкопептиды, стрептограмины и препараты других групп. На смену гентамицину приходит нетромицин.

Нетромицин (нетромицина сульфат) — антибиотик группы полусинтетических аминогликозидов, обладающий широким спектром антимикробного действия. Он высокоактивен в отношении микроорганизмов, проявляющих резистентность к гентамицину, тобрамицину, сизомицину и иногда к амикацину. Его преимущество заключается во введении суточной дозы один раз в день. Он легко проходит гематоофтальмический барьер и эффективен при воспалительных заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва.

В последнее время были синтезированы антибиотики различных групп, обладающие сильным антибактериальным и бактерицидным действием.

К ним можно отнести бета-лактамные антибиотики, в частности тиенам (вводят внутримышечно или внутривенно); из группы цефалоспоринов — цефализин-1000 (вводят внутримышечно или внутривенно); из группы аминогликозидов — нетромицин (вводят внутримышечно или внутривенно). Из группы макролидов предпочтение следует отдавать так называемым новым макролидам (цокситромицин, кларитромицин, диритромицин, азитромицин). Их преимущества заключаются в большей продолжительности действия, что обеспечивает возможность приема 1—2 раза в день, а также в лучшей переносимости больными. Макролиды чаще, чем бета-лактамные антибиотики, оказывают лечебный эффект, когда не удается идентифицировать возбудителя инфекции. Их преимущество состоит в приеме внутрь.

Появились также сообщения о благоприятном влиянии препаратов группы фторхинолонов, обладающих высокой антибактериальной активностью при ряде глазных заболеваний. Отмечены положительные результаты при применении фторхинолонов при хламидиозе (паратрахоме), при тяжело протекающих кератитах и увеитах. К наиболее эффективным фторхинолонам относятся максаквин (ломефлоксацин), таривид (офлоксацин), цифран (ципрофлоксацин).

Сульфаниламидные препараты являются активными противомикробными средствами. Их применяют для лечения инфекций, вызванных большой группой грамположительных и грамотрицательных бактерий. Они эффективны также при заболеваниях, вызванных некоторыми простейшими (токсоплазмоз) и хламидозоа (трахома и паратрахома). Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Выбор препарата зависит от возбудителя и течения заболевания, фармакологических особенностей препарата, его индивидуальной переносимости больным. Большое значение имеют всасываемость препарата из желудочно-кишечного тракта, пути и скорость его выведения из организма, способность проникать в различные ткани и органы.

Относительно легко всасываются и быстро накапливаются в крови и органах в бактериостатических концентрациях, а также проникают через гистогематические барьеры (гематоэнцефалический и др.) норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин. Эти препараты применяют для лечения глазных заболеваний, вызванных бактериями. Сульфаниламидные препараты широко используют местно (растворы глазных капель, глазные мази и глазные лекарственные пленки). В современной фармакотерапии заболеваний глаз нередко применяют комбинированное лечение сульфаниламидными препаратами и антибиотиками.

В последнее время были достигнуты определенные успехи в нехирургическом (медикаментозном) лечении глаукомы. Появился рад новых антиглаукоматозных препаратов различных фармакологических групп, влияющих на секрецию и отток внутриглазной жидкости.

К ним относятся: проксодолол (отечественный препарат β + α-адреноблокатор), бетоптик (бетаксолол), глаумол (0,5 % тимолол), офтан дипивефрин, трусопт (дорзоламида гидрохлорид), офтан тимолол (0,25—0,5 %).

С целью снижения внутриглазного давления были предложены лекарственные препараты группы простагландинов F2α: латанопрост (ксапатан) — 0,005 % раствор из группы простагландинов F2 и рескул (унапростон) из группы простагландинов F2α.

Были разработаны также новые лекарственные препараты, в которых или объединялись уже применяемые лекарственные вещества, или они представляли новые фармакологические группы. При объединении 1 % раствора проксодолола с 0,25 % раствором клофелина был получен препарат проксофелин; тимолола малеата с 2 % раствором дорзоламида гидрохлорида — косопт; 4 % раствора пилокарпина с 0,5 % раствором тимолола — тимпило; 2 % раствора пилокарпина с 0,5 % раствором тимолола — фотил; 4 % раствора пилокарпина с 0,5 % раствором тимолола — фотил форте.

Лекарственные средства, вводимые местно, обладают неодинаковой проникающей способностью в ткани глаза: у водорастворимых медикаментов она больше, чем у жирорастворимых. Более высокий эффект наблюдается при введении лекарственных веществ с помощью ионофореза и фонофореза. Лекарственные препараты, вводимые парентерально, на своем пути преодолевают гематоофтальмический барьер. При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудистое русло и таким образом оказывают действие на весь организм.

При заболеваниях сосудистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва местное использование лекарственных средств (инстилляции, ретробульбарное введение) нередко сочетается с общим (системным) их применением.