Кораблина софья сергеевна комплексный подход к лечению эпителиального копчикового хода

На правах рукописи

14.01.17 – хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор П.М. ЛАВРЕШИН

Ставрополь - 2014

АИЗ – аутоиммунные заболевания

АРК – антигенный рубцовый комплекс

ИФА – иммуноферментный анализ

МИС – магноиммуносорбент

МС – магносорбент

ЭКХ – эпителиальный копчиковый ход


ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) встречается в практике хирурга и колопроктолога. При массовом обследовании здорового населения он выявляется в 3-5% случаев. ЭКХ встречается у каждого 2-3 на 1000 жителей в самых разных регионах мира, как правило, у взрослого населения [7, 10, 50, 118,142]. По сводной статистике отечественных и зарубежных исследователей в структуре колопроктологических больных на долю ЭКХ приходится 4-20%.В проктологических стационарах ЭКХ и его осложнения занимают четвертое место в структуре всех заболеваний после геморроя, парапроктита и анальной трещины [35, 66. 79, 120, 178, 232]. Актуальность изучения патологии объясняется и тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудовом возрасте. Более половины больных оперируются в возрасте до 30 лет. Разработанные и предложенные многочисленные методы лечения ЭКХ, от, практически ушедших в прошлое, консервативных до разной степени сложности хирургических вмешательств свидетельствуют о том, что по настоящее время нет единой точки зрения на выбор оптимального способа оперативного лечения этого заболевания с учетом распространенности воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области[37, 49, 64, 71,76,97, 102, 113, 128, 192]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучаемой патологии, у 13-23% пациентов возникают рецидивы заболевания, у 13-24% больных – послеоперационные осложнения [63, 84, 94, 119, 180, 208, 227].Подавляющее большинство исследований рассматривает причину осложнений в наличии воспалительного процесса в зоне хирургического вмешательства и погрешностей в методике операции, но не изучаются другие факторы. Поэтому выявление прогностических факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений и разработка лечебных мероприятий, направленных на их профилактику, являются актуальными.

Цель исследования. Путем разработки модификаций операций, оптимизации лечебной тактики улучшить результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

Задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

2. Разработать модификации операций при эпителиальном копчиковом ходе.

3. Определить группу риска больных с предрасположенностью к развитию избыточного рубцеобразования и провести им своевременные лечебные мероприятия, направленные на предупреждение его возникновения.

4. Оптимизировать лечебную тактику и разработать рабочую схему показаний к выбору метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

6. Изучить качество жизни оперированных больных.

Научная новизна. Впервые предложены новые варианты модификации операций при различных клинических формах эпителиального копчикового хода.

Впервые разработана и применена новая рабочая схема показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе.

Используя прогностические факторы развития патологического рубцевания, впервые определена группа больных, которым показано проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику его развития.

Впервые изучено качество жизни больных, оперированных по поводу эпителиального копчикового хода, имеющих склонность к избыточному рубцеванию.

Внедрение новых модификаций операций у больных эпителиальным копчиковым ходом позволило усовершенствовать лечебную тактику у больных с разными клиническими формами эпителиального копчикового хода.

Внедрение в клиническую практику новой рабочей схемы показаний к выбору метода операции при ЭКХ позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов.

Выявление больных эпителиальным копчиковым ходом с высоким риском развития патологического рубцеобразования позволяет своевременно провести им профилактическую противорубцовую терапию, что создает условия для их эффективной реабилитации.

Установлена клиническая значимость результатов исследования качества жизни больных эпителиальным копчиковым ходом, имеющих предрасположенность к патологическому рубцеобразованию.

Личный вклад автора. Лично автором модифицированы операции для лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Автором лично разработана схема показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе и клинически обоснована его эффективность при лечении разных клинических форм эпителиального копчикового хода. Лично автором пролечено около 85% изучаемых больных. Автором лично проведено анкетирование больных для изучения качества жизни в послеоперационном периоде. В последующем автором лично были проведены тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная автором рабочая схема показаний к выбору модификации операций при оказании помощи больным эпителиальным копчиковым ходом с учетом топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области значительно улучшает результаты лечения.

2. Выявление группы риска возникновения патологического рубцевания в послеоперационном периоде дает возможность проводить своевременную профилактику его возникновения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы колопроктологических и хирургических отделений МБУЗ «2-я городская клиническая больница» и ККБг. Ставрополя.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии факультета дополнительного профессионального образования, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.

По результатам исследования опубликовано в центральных и региональных изданиях 11 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, перечень которых определен ВАК Минобрнауки России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничной конференции МБУЗ «2-я городская клиническая больница» (г. Ставрополь, 2012-13); научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии»(Ставрополь, 2012); III съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013);региональной научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивная и бескровная хирургия» (Владикавказ, 2014);IX международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов СтГМУ (2014); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

1. 
   Терминология
   

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), по данным литературных источников, впервые был описан в XIV веке Anderson (1840), несколько позже Hodges (1880) предложил называть кисты межъягодичной области, содержащие волосы, пилонидальными синусами (pilonidalsinus)- от латинских слов pilus - волос и nidus - гнездо [4]. Термин «пилонидальная киста» (pilonidalcyst, pilonidalsinus) до настоящего времени широко используется в англоязычной литературе [93].

В Советском Союзе в 1949 году отечественные хирурги А.Н. Рыжих и М.И. Битман эту патологию впервые обозначили как эпителиальные копчиковые ходы. Позже, в 1965 году, куйбышевской школой проктологов, возглавляемой А.М. Аминевым, было предложено другое название заболевания - эпителиальные копчиковые погружения [4].

В доступных отечественных и зарубежных источниках до сегодняшнего дня нет единого названия этой патологии. У нас в стране чаще используется термин «эпителиальный копчиковый ход», зарубежные исследователи отдают предпочтение названию заболевания «пилонидальная киста».

Факторами риска развития клинических симптомов заболевания являются загрязнение кожных покровов крестцово-копчиковой области, тяжелый физический труд, особенно связанный с резкими перепадами температуры окружающей среды [2,93, 113, 185, 198].

Другая теория, предложенная в 1988 году сотрудниками НИИ проктологии Ю.В. Дульцевым и В.Л. Ривкиным, которые развили и дополнили работы Н.Н. Петрова (1908), объясняет развитие заболевания аномальной или неполной редукцией хвостовых мышц [113].

Совершенно иное мнение на причину развития ЭКХ имеют те авторы, которые считают, что он является приобретенным заболеванием [81, 114, 123, 126,140, 168, 192]. Среди факторов риска развития заболевания выделяются:

1. 
   особенности анатомического строения межъягодичной складки в области копчика, что способствует врастанию в этом месте волос в кожу и подкожную клетчатку с последующей эпителизацией формирующихся ходов [12, 80, 168];
   
2. 
   образование в межъягодичной складке небольших дефектов кожи, чаще травматического происхождения, которые служат входными воротами для внедрения вглубь тканей таких загрязнителей, как слущенный эпителий, кусочки волос, и др., в результате чего формируется ЭКХ [цит. по 113].
   

Наиболее частным осложнением ЭКХ является его нагноение. Поэтому почти в 90% случаев первыми признаками заболевания являются боли и наличие инфильтрата, а затем гнойника в области копчика. В большинстве случаев развитию этого осложнения способствует нарушение проходимости первичных отверстий ЭКХ, что приводит к накоплению в нем отделяемого и созданию благоприятных условий для развития микроорганизмов, постоянно обитающих в этой области [32,93].

При самопроизвольном вскрытии гнойника или нерадикальном хирургическом лечении, как правило, заболевание приобретает хроническое, часто рецидивирующее течение с формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым из вторичныхотверстий [21, 32, 33, 40, 41, 43, 95, 113, 120, 128, 227].

Если проходимость первичных отверстий ЭКХ в условиях развития воспалительного процесса сохраняется, то возможно течение заболевания с периодическими ремиссиями (периодические боли и дискомфорт в области копчика сменяются периодом отсутствия клинических проявлений).

В подавляющем большинстве случаев диагностика ЭКХ, а тем более его осложнений, не вызывает сложности. Достаточно выявления клинических симптомов и детального осмотра крестцово-копчиковой области. В сложных диагностических случаях проводят дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как дермоидные кисты, парапроктит, свищи прямой кишки, актиномикоз и туберкулез межъягодичной складки, остеомиелит крестца и копчика, и др., используя дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований [4, 15, 65, 99, 105, 113, 130, 205, 213, 243, 244].

При длительном течении хронического воспалительного процесса нельзя исключить возможность малигнизации ЭКХ, что, по данным ряда авторов, встречается очень редко [51, 77, 114, 130, 169, 213, 223].

Б.Е. Стрельников (1962), A.M. Аминев (1965), А.Н. Рыжих (1968) предложили классификации, основанные на наличии, выраженности и распространенности гнойно-воспалительного процесса [4, 97,102].

А.А. Заремба (1978) с учетом клинико-морфологических данных в течении заболевания выделил несколько периодов: бессимптомный, клинических проявленийи период выздоровления. При этом период клинических проявлений разделен на острую и хроническую стадии[41].

В.Д. Федоров и Ю.В. Дульцев в 1984 году предложили классификацию, согласно которой ЭКХ делится на две формы - неосложненный и осложненный (стадии острого, хронического воспаления и ремиссии) [106].

Дальнейшее развитие эта классификация получила в работах Ю.В. Дульцева и В.Л. Ривкина(1988), Г.И. Воробьева (2006), в которых максимально полно отражены стадийность заболевания и особенности гнойно-воспалительного процесса[65,113].

А.В. Куляпин с соавт. (2001), В.И. Помазкин (2010) для выбора тактики хирургического лечения ЭКХ разработали классификации с учетом особенностей анатомического строения крестцово-копчиковой области, степени сложности, формы и размеров гнойников и свищевых ходов[59, 84].

Следует отметить, что существуют и другие классификации ЭКХ, не получившие широкого применения в клинической практике, в которых авторы делают упор на их применение для определения тактики хирургического лечения.
1.6. Способы лечения
Разработанные и предложенные многочисленные методы лечения ЭКХ- от практически ушедших в прошлое, консервативных до разной степени сложности хирургических вмешательств- свидетельствуют о том, что по настоящее время нет единой лечебной тактики при данной патологии, нет удовлетворения от результатов ее лечения.

Предложенные на первых этапах лечения ЭКХ ввиду недоказанной эффективности такие консервативные методы, как введение в ход растворов нитрата серебра и фенола, лучевая терапия, и др. практически не применяются [9, 21, 41, 93].

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что основным способом лечения ЭКХ является хирургический. На результат хирургического лечения ЭКХ в большой степени оказывает влияние выбор того или иного способа оперативного пособия и послеоперационного ведения, в зависимости от конкретных особенностей заболевания у конкретного больного [28,32, 36, 40, 53, 72, 76, 84, 95, 101, 113].

При рассмотрении способов хирургического лечения ЭКХ проблему следует разделить на два этапа: лечение ЭКХ в период острого нагноения (абсцесса) и лечение ЭКХ в стадии хронического воспаления ("свищевая" форма заболевания).

Существуют две основные точки зрения на выбор лечебной тактики при остром нагноении ЭКХ. Сторонники первой из них предлагают ограничиваться лишь вскрытием и дренированием гнойника без непосредственного воздействия на сам ход [49, 92, 97 и др.] или, дополняя вскрытие, выскабливанием гнойной полости [96, 102 и др.]. Сторонники второй настаивают на дополнении вскрытия гнойника радикальным иссечением хода [28, 32,40, 53, 72,95].

Накопленные отечественные и зарубежные данные свидетельствуют о том, что наиболее верной является точка зрения, согласно которой необходимо радикальное иссечение ЭКХ, так как простое вскрытие гнойника не устраняет первопричину заболевания - эпителиальный ход, который в дальнейшем является причиной рецидивов и перехода заболевания в хроническую стадию, в которой единственным способом лечения и является радикальное иссечение ЭКХ [20,28, 32,40, 53, 65, 72,95, 113].

Ввиду того, что в подавляющем большинстве случаев первым проявлением заболевания является возникновение нагноения ЭКХ с формированием абсцесса, при котором показано экстренное его вскрытие и дренирование, возникает вопрос о сроках проведения радикального вмешательства. По данному вопросу среди исследователей нет однозначного ответа.

Одна часть авторов предлагает одновременно со вскрытием гнойника производить иссечение хода в пределах здоровых тканей с ушиванием раны по одному из известных способов или ведению её "открыто" [24, 52, 55, 212]. Другая предлагает двухэтапный подход в лечении: на первом этапе производится вскрытие гнойника, а на втором, после стихания воспалительных явлений- радикальная операция [28, 32,40, 53, 72,78,95, 103и др.].

Результаты одноэтапного оперативного лечения осложненных форм ЭКХ приводят И.А.Лурин, Е.В. Цема (2011). Проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения двух групп пациентов. После иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей первой группе пациентов послеоперационную рану ушивали по типу марсупиализации, второй - модифицированным 8-образным узловым адаптирующим швом. Применение разработанной авторами модификации операции позволило снизить у пациентов второй группы, по сравнению с первой: число осложнений- с 25,7% до 4,3%4 рецидивов заболевания- с 5,7% до 0 [66].

В случае двухэтапного лечения рекомендуемые авторами сроки от момента вскрытия гнойника до момента радикальной операции варьируют от 2-3 дней до 3-4 недель и даже 2-3 месяцев [28, 32,40, 53, 72,76, 95, 100, 103].

У пациентов с ЭКХ без признаков воспаленияВ.Л. Денисенко (2009) выполнял одномоментное иссечение ЭКХ и пластическое закрытие дефекта. В случаях острого воспаления ЭКХ автором применен двухэтапный метод лечения (сначала вскрытие гнойника, на втором этапе – иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с закрытием дефекта тремя разными методами). Применение такой лечебной тактики позволило снизить количество осложнений до 0,1%, рецидивов-до 0,5% [35].

В. Л. Ермолаев с соавт. (2010) провел ретроспективное исследование одно- и двухэтапного способов лечения ЭКХ, в котором на основании 5- летнего наблюдения сделал вывод о преимуществе двухэтапного лечения. При этом наилучшие результаты наблюдались при проведении отсроченной радикальной операции в срок 4-6 недель [103].

Двухэтапный метод лечения при остром воспалении ЭКХ применял также Попков О. В. с соавт. (2011). Первым этапом производилось вскрытие гнойника под местной анестезией, вторым – через 2-3 месяца иссечение ЭКХ в пределах жизнеспособных тканей с ушиванием раны по показаниям либо швами Донатти, либо подшиванием краев раны к ее дну отдельными узловыми швами. В результате удалось улучшить непосредственные результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных[63].

Татьянченко В.К., Богданов В.Л. (2011) приводят результаты лечения 92 пациентов с абсцессом ЭКХ, у которых диагностика и лечение заболевания были проведены с использованием разработанных ими новых технологий. Комплексный подход в лечении этой категории больных позволил достичь хороших и удовлетворительных результатов у 96,8% пациентов (в контроле- 68,9%). Дифференцированное лечение больных на стадии абсцедирования с учетом оценки развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволило авторам снизить риск неудовлетворительных результатов до 3,2% [104].

Как отмечено выше, важное значение имеет выбор способа радикального оперативного вмешательства, которое, в конечном счете, определяет исход лечения.В настоящее время предложено множество способов оперативного лечения, но, несмотря на это, существует ряд не до конца решенных проблем: длительный срок заживления ран крестцово-копчиковой области, высокая частота рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений [25, 26,47, 65; 85, 113, 123, 124, 126, 127, 172 и др.].

Все существующие способы радикального иссечения ЭКХ можно условно разделить на следующие группы: "открытые" и "полуоткрытые", при которых рана после иссечения хода не ушивается или ушивается частично, и «закрытые», при которых рана ушивается полностью.

Кроме того, в зависимости от расположения разрезов можно выделить «симметричные», при которых формируется симметричная относительно средней линии тела рана, и шов располагается по средней линии, и «асимметричные», при которых рана смещена от центра, и шов располагается в стороне от средней линии.

Открытые и полуоткрытые способы известны довольно давно и описаны различными авторами. Впервые открытое ведение раны было описано Н.Мауо (1883), а полуоткрытое-R.Colp (1929) [113].

Открытое ведение раны после иссечения ЭКХ, выполняемое при обширном воспалительном процессе, наличии множественных вторичных свищей и инфильтратов, способствует снижению частоты рецидивов заболевания [7]. Существенным недостатком этого метода лечения является образование грубых деформирующих рубцов как результат длительного заживления послеоперационной раны [28].

Полуоткрытый способ впоследствии неоднократно совершенствовался и видоизменялся. Так,Ch.Neureister (1963) предложил после иссече-ния хода подшивать края раны ко дну с четырех сторон [195].

Серопян Г.А. с соавт. (2002) осуществлял частичное ушивание раны в области углов или только в области нижнего угла раны, что способствовало меньшему натяжению краев раны, улучшению ее дренирования и, тем самым- снижению числа нагноений. Недостаток способа - увеличенные сроки лечения [98].

W. McFee (1942) разработал способ иссечения ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну с целью уменьшения размеров раны. В дальнейшем он получил множество модификаций, из которых в отечественной литературе наиболее часто встречается способ симметричного иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей с последующим подшиванием краев раны ко дну швами, наложенными в шахматном порядке [113]. Данный способ, по сравнению с открытым, позволил сократить сроки заживления раны с сохранением основного преимущества открытых способов лечения — наличия хорошего оттока раневого отделяемого.

Открытые и полуоткрытые способы операции приводят к длительному сроку заживления раны, составляющему, по различным данным, до нескольких месяцев и формированию грубых, деформирующих межъягодичную складку рубцов [28, 45, 64, 73, 94, 106, 110, 121, 159, 227].

При применении Муртазаевым Т.С. с соавт. (2005) дифференцированного лечения ЭКХ, учитывающего топографо-анатомические особенности ягодично-крестцово-копчиковой области и параметры тканевого давления, стойкое выздоровление наступило у 98,1% пациентов, число рецидивов заболевания снизилось с 15,5% до 1,8%, явлений дискомфорта в крестцово-копчиковой области – с 10,2% до 1,8%. Формировался нежный послеоперационный рубец, не изменяющий структуру окружающих тканей и не снижающий их функцию [73].

При подшивании краев раны к ее дну уменьшаются размеры раны, создаются лучшие условия для ее дренирования, снижается число нагноений [27, 32]. При этом способе хирургического лечения нагноение встречается в 9,8–13,3%, а рецидивы - в 1,7% случаев [65, 32, 113].

Закрытые симметричные способы иссечения ЭКХ в настоящее время широко распространены и, согласно литературным данным, имеют ряд преимуществ перед открытыми, заключающимися в сокращении сроков заживления раны, улучшении косметических результатов. Однако глухой шов не лишен недостатков в связи с возможностью развития нагноений, удельный вес которых достигает 20% и более, рецидивы возникают в 7,5-9,7% случаев [45].

Метаанализ, проведенный I. J. D. McCallumetal. (2008), основанный на 18 независимых исследованиях и включавший в себя 1537 случаев ЭКХ, показал, что использование закрытых способов по сравнению с открытыми позволило сократить сроки заживления ран с 17-151 дня (при открытых способах) до 14-63 дней (при закрытых симметричных способах), в среднем- на 5-16 дней, не сопровождалось значительным повышением частоты послеоперационных осложнений, однако повышало риск рецидива заболевания с 5-12,5% до 4-24% [185].

В.И. Помазкин (2010) при использовании симметричного иссечения ЭКХ у 102 пациентов указывает на возникновение послеоперационных осложнений в 17,6% случаев, а рецидивов- в 13,6% [84].

Наибольшее распространение среди симметричных закрытых способов иссечения ЭКХ получил способ иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны однорядным швом по Донати, описанный в большинстве руководств по колопроктологии. Иногда эта операция дополняется послабляющими разрезами кожи в случае возникновения сильного её натяжения [106].

Помимо швов по Донати, ряд авторов применяет П-образные, 8-образные швы, иногда матрасные швы [79, 106, 113, 150, 228). Часть авторов дополняет операцию постановкой трубчатого дренажа, который выводится наружу в верхнем [116, 148, 171, 227, 242] или нижнем [64] углу раны. Последнее, по мнению ряда источников, повышает риск нагноения раны [52].

Кроме этого, предложено использование сквозных дренажей и микроирригаторов для промывания раны растворами антисептиков в послеоперационном периоде с целью снизить частоту гнойно-септических осложнений [68, 107, 108,150, 228,242].

Некоторые авторы рекомендуют использовать аспирационное дренирование раны по Редону [162, 222].

В части случаев используются методики наложения широких П-образных швов на резиновых трубках с целью сдавления раны извне без нарушения кровоснабжения кожных её краев. Подобный способ описан С.О. Трениным с соавт. (2005), который отметил возникновение нагноения раны лишь в 0,7%, а рецидивов- в 1,1% случаев [64].

MiloneM. с соавт. (2013) выполнил проспективное исследование на 203 пациентах, рандомизированных в две группы. В первой группе (103 пациента) для закрытия раны после иссечения ЭКХ использовались узловые швы; во второй группе (100 пациентов), использовался непрерывный внутрикожный шов. Не выявлено существенных различий между группами больных относительно дней нетрудоспособности, длительности болевого синдрома, раневых осложнений (p=0.64). Исследование показало, что качество жизни больных было выше при использовании внутрикожного шва (p=0.001). Авторы пришли к выводу, что использование внутрикожных швов после иссечения и первичного закрытия ЭКХ предпочтительно и имеет преимущества с точки зрения качества жизни и косметических и функциональных результатов [234].

Aldaqal С.М. с соавт. (2013)проведено проспективное рандомизированное исследование на 142 пациентах с ЭКХ, из них118 пациентов- были мужчины (83%), 24 - женщины (17%). Средний возраст пациентов составил 24,5 года. Пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу пациентов оперировали путем иссечения ЭКХ с закрытием раны первичным глухим швом. Больным второй группы перед тем, как иссечь ЭКХ и наложить первичные швы, рану промывали 3% раствором перекиси водорода. У третьей группы пациентов после иссечения ЭКХ послеоперационную рану вели открыто. Четвертой группе пациентов перед иссечением ЭКХ промывали 3% р-ром Н₂О₂ и вели послеоперационную рану открытым методом. Частота рецидивов у пациентов 4 группы была самой низкой -1,8% (P<0,005), а средняя продолжительность лечения составила 30,7 дня. Авторы считают, что введение 3% перекиси водорода в копчиковый ход позволяет точно разграничить пораженные ткани от здоровых, что способствует иссечению патологического очага в пределах здоровых тканей [118].

В связи с описанными выше недостатками симметричных закрытых способов иссечения ЭКХ проводились попытки выяснить причины возникновения гнойно-септических осложнений и рецидивов заболевания.

Было установлено, что послеоперационная рана, расположенная по средней линии, т.е. в самой глубокой части межъягодичной складки, находится в неблагоприятных для заживления условиях, особенно это касается нижнего её угла, расположенного в непосредственной близости к анусу. В области дна складки, ввиду потоотделения и наличия постоянного трения скапливается большое количество микроорганизмов, и создаются благоприятные для их размножения условия [84, 123, 171, 172, 204, 214].

Для профилактики послеоперационных осложнений при хирургическомлечении 135 пациентов с разными клиническими формами ЭКХВ.В. Балицким с соавт. (2011) в процессе операции использованырадиохирургический аппарат «Сургитрон», обеспечивающий тщательный гемостаз, а также особая техника ушивания раны, возникшей после иссечения ЭКХ. Авторы не наблюдали гнойно-септических осложнений и рецидивов заболевания [10].

Захараш М. с соавт. (2011) проанализированы результаты лечения 96 пациентов с ЭКХ (86 мужчин и 9 женщин). Острую форму заболевания имели 48% пациентов, хроническую – 52%. Для определения локального распространения патологического процесса в крестцово-копчиковой области применяли ультрасонографическое исследование. Применение дифференцированного подхода к выбору метода операции при разных клинических формах ЭКХ позволило: уменьшить частоту послеоперационных осложнений при острых формах до 6,5%, при хронических - на 8,1%; рецидивов заболевания – до 6,4%; сократить сроки стационарного лечения до 5,2 койко-дня [44].

Следует особо отметить, что все описанные выше способы операций практически не влияют на изменение глубины и так называемое "сглаживание" межъягодичной складки, а также способствуют формированию воронкообразного втяжения в нижнем углу раны, что в последующем может приводить к рецидивам заболевания в результате врастания волос в новообразованный рубец [25, 76, 79, 101, 123, 172].

В связи с отмеченными выше недостатками симметричных способов операции производился поиск новых оперативных техник.G.E. Karydakis (1973) впервые предложил способ асимметричного иссечения ЭКХ, при котором границы иссечения хода располагались несколько смещенными в сторону от межъягодичной складки таким образом, что при ушивании раны линия швов располагалась на некотором расстоянии от средней линии. Было отмечено значительное снижение частоты рецидивов заболевания [171].

G.E. Karydakis (1992) в своей работе обобщил результаты 35- летнего применения своего способа на 6545 пациентах, отмечая удовлетворительные результаты [172].

В дальнейшем предлагались различные варианты этой операции. Так,P. R. B. Kitchen (1996) дополнил её частичной мобилизацией кожного лоскута.По данной методике им прооперирован 141 пациент, при этом рецидив возник в 4%случаев [179].

В дальнейшем было показано, что врастание волос является основной причиной рецидива заболевания, и препятствование этому процессу значительно улучшает результаты лечения [126, 128, 140].

J.Bascom (1987) предложил свою модификацию асимметричного способа иссечения ЭКХ, при которой основной ход иссекался в пределах здоровых тканей с формированием латерально смещенной раны с последующим иссечением участка кожи и смещением образованного полнослойного (не мобилизованного) лоскута в сторону, что способствовало уменьшению глубины межъягодичной складки. Таким способом автором было оперировано 30 пациентов, рецидив возник через 2 года после операции в 1 случае [127].

В 2002 году J. Bascom предложил еще одну модификацию данной операции, при которой после иссечения хода с формированием смещенной относительно средней линии раны производилась круговая мобилизация кожи (без подкожной клетчатки) с последующим смещением полученных лоскутов латерально, что, как и в описанном выше способе, значительно уменьшало глубину межъягодичной складки. Эту методику автор назвал «cleft- lift» (подъем межъягодичной складки). Данный способ апробирован автором на 31 пациенте с рецидивирующими ЭКХ с хорошими результатами [123].

В отечественной литературе также уделено внимание асимметричному способу иссечения ЭКХ. В.И. Помазкин (2008) усовершенствовал способ Bascom, предложив после иссечения хода производить мобилизацию полнослойного кожно-подкожного лоскута по боковым и верхней частям раны, тем самым способствуя улучшению заживления [85].

Таким образом, основным путем совершенствования оперативных способов лечения ЭКХ стало улучшение условий заживления послеоперационной раны путем выведения её из межъягодичной складки и уменьшением глубины последней.

Отдельно следует выделить способы с перемещением кожных лоскутов по Лимбергу [19, 62, 92, 132, 137, 148, 178, 181, 215, 240], Z- пластику [84, 85, 152, 183, 224, 236], V-Y пластику [84, 85, 143, 162, 177, 183, 197, 218, 224, 246, 249и др.].

Эти способы хорошо известны и пришли в хирургию ЭКХ из пластической хирургии. Они позволяют осуществить иссечение хода и закрыть рану в тех случаях, когда другие способы не применимы ввиду обширности поражения.

Согласно литературным источникам, подобные способы применимы в случае обширных поражений и сопровождаются невысокой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов [84, 85, 162, 204, 249]. Однако ввиду технической сложности и необходимости высоких профессиональных навыков хирурга их применение в случаях, когда возможно осуществить другие способы операции, является неоправданным.

Замещение дефекта тканей после радикального иссечения разной степени сложности ЭКХВ.И. Помазкин (2008) осуществлял Z-образной кожной пластикой, ромбовидным лоскутом по Лимбергу, модифицированным методомKarydakisa, ушиванием раневого дефекта с расположением линейной раны на дне межъягодичной складки. Общая частота раневых осложнений в основной группе, по сравнению с контрольной, снизилась с 18,1% до4,5%, а число рецидиво-с 16,4% до 3,6% соответственно [85].

В другой работе В.И. Помазкин (2010) при выборе метода лечения ЭКХ указывает на то, что кожная пластика показана лишь у больных с расположением свищевых ходов более 3 см от средней линии и вне скатов ягодиц [84].

T. Yoldas с соавт. (2013) сравнил результаты лечения 549 больных ЭКХ, которые были разделены на две группы. У пациентов первой группы после иссечения ЭКХ рану ушивали наглухо, у больных второй группы - пластикой по Лимбергу. Сопоставление результатов лечения этих групп больных показало, что закрытие раны с помощью лоскута Лимберга дало лучшие результаты по сравнению с иссечением и первичным ее закрытием [209].

Литературные источники свидетельствуют о преимуществе асимметричных способов иссечения ЭКХ. Так, в описанном ранее метаанализе, проведенном I.J.D. McCallumetal.(2008) и включавшем 1537 пациентов в 18 независимых исследованиях, указывается на значительное преимущество данных операций по сравнению с другими способами [185].

Метаанализ S. Petersen et al. (2007), включавший 10090 из 74 публикаций установил, что из всех существующих способов оперативного лечения (симметричное иссечение, асимметричное иссечение, кожная пластика) наилучшие исходы наблюдались при применении способов асимметричного иссечения [204].

Limongelli P. с соавт. (2013) для улучшения результатов лечения больных ЭКХ провел сравнительное изучение отдаленных результатов при закрытии раны после симметричного и ассиметричного иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей. При асимметричном иссечении ЭКХ у 423 пациентов колличество рецидивов при наблюдении от 5 до 20 лет составило 9%, а в группе из 101 больного с симметричным иссечением -22.0% (P = 0.0001). Средний период наблюдения пришелся на 11, 5, 10 и 20 лет. Авторы считают, что D-образное ассиметричное иссечение ЭКХ является эффективным способом лечения этой патологии [142].

Alptekin H. с соавт. (2013) оценил влияние объема иссекаемой ткани на развитие гнойно-воспалительных осложнений в ране в послеоперационном периоде, количество дней нетрудоспособности и время заживления раны у больных ЭКХ. Развитие гнойно-воспалительных осложнений в раневозникло в 19 (11,9%) случаях. Установлено, что чем больше объем иссекаемой ткани, тем больше степень инфицирования раны, что приводит к увеличению времени ее заживления. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в ране, образовавшейся после объемного иссечения патологического очага, авторы рекомендуют назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Из представленного анализа литературных источников можно сделать вывод о том, что основными причинами неудовлетворительных исходов хирургического лечения ЭКХ являются: высокий риск гнойно-септических осложнений, длительное заживление послеоперационной раны, высокая частота рецидивов заболевания.

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении ЭКХ, до настоящего времени остается отмеченный выше ряд не до конца решенных проблем. Кроме того, нет единой точки зрения на выбор оптимального способа оперативного лечения этого заболевания с учетом распространенности воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области.