Клиническая характеристика и функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с вэб-инфекцией 14. 01. 08 педиатрия

14.01.08 – педиатрия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Шадрин Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заведующий кафедрой госпитальной педиатрии
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «29» мая 2012 г. в 13³⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « » апреля 2012 г.
Учёный секретарь

диссертационного совета Калмыкова Ангелина Станиславовна

Наряду с известной ролью ВЭБ в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза (ИМ), доказан его вклад в развитие паранеопластических процессов, ревматических болезней, аутоиммунной патологии (Cohen, J.I., 2000, Бзарова Т.М., 2007, Малашенкова И.К. и соавт., 2007, Шестакова И.В., 2010, Niller H.H., 2011 et al.). ВЭБ является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной длительной лихорадки неясного генеза (Малашенкова И.К. и соавт., 2000, Кудин А.П., 2006).

Разнообразие клинических проявлений у детей разного возраста и схожесть инфекционного мононуклеоза с другими нозологическими формами представляют для практического врача трудности в дифференциальной диагностике.

Длительная репликация ВЭБ и индукция вторичного иммунодефицита приводят к высокой инфекционной заболеваемости, способствуя переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих детей. При этом не только нарушаются нормальный рост и развитии больного, снижается качество жизни ребенка и его родителей, но и наносится существенный ущерб бюджету семьи и экономике страны в целом (Боковой А.Г., 2008, Сарычев А.М., 2005 и соавт., 2002, Симованьян, 2007).

В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы (Ohga S. et al., 2002, Attarbaschi T. et al., 2003, Katano H. et al., 2004, Фомин В.В. и соавт., 2006, Дрыганова М.Б., 2010, Куртасова Л.М., 2010). Однако большинство научных исследований при ВЭБ-инфекции относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы полиморфноядерных нейтрофилов крайне ограничены. Между тем фагоцитарные реакции занимают центральное звено в структуре регуляторного гомеостаза (Маянский Н.А., 2005, Маянский Д.Н., 2008). Нейтрофильные гранулоциты участвуют не только в неспецифических реакциях, но и выполняют роль эффекторных и регуляторных клеток, обеспечивающих полноценную защиту ребенка [Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000], что во многом определяет исход, течение и прогноз инфекционного заболевания.

Таким образом, изучение иммунопатологических механизмов заболевания в разных возрастных группах позволит выявить прогностически значимые критерии, влияющие на процессы саногенеза у детей в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза.

1. 
   Установить региональные клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различного возраста.
   
2. 
   Выявить клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп в зависимости от тяжести заболевания.
   
3. 
   Изучить особенности адаптивного иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом.
   
4. 
   Определить показатели цитоэнзимохимического статуса полиморфноядерных лейкоцитов у детей с инфекционным мононуклеозом по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы.
   
5. 
   Дать характеристику процесса апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с ВЭБ-инфекцией.
   

Впервые определены клинические и иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у детей разных возрастных групп.

Впервые показано, что среднетяжелые и легкие формы инфекционного мононуклеоза характеризуются реактивными изменениями метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые – угнетением функции нейтрофильных гранулоцитов.

Впервые выявлено, что нейтрофилы крови у детей с инфекционным мононуклеозом характеризуются высокой готовностью к апоптозу. Увеличение апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов наблюдается при развитии тяжелых форм заболевания и коррелирует с выраженностью нейтропении.

Данные, характеризующие функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов, могут применяться в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм заболевания, риска формирования бактериальных осложнений и затяжного течения.

1. 
   Возрастные особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей следует использовать в качестве прогностических критериев.
   
2. 
   Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка.
   
3. 
   Среднетяжелые и легкие формы ВЭБ-инфекции характеризуются активацией метаболической активности системы полиморфноядерных лейкоцитов, тяжелые – угнетением их ферментных и неферментных систем.
   
4. 
   Интенсивность апоптоза нейтрофилов периферической крови зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка и коррелирует с выраженностью нейтропении.
   

Данное исследование проведено на базе 2 детского отделения и кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», МАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя в период 2007-2011 г.

В соответствии с возрастной периодизацией были сформированы 3 группы: 1-3 лет (дети раннего возраста), 4-6 лет (дети дошкольного возраста), 7-15 лет (дети школьного возраста).

Диагноз ВЭБ-инфекции верифицировали методом ПЦР с применением набора реагентов для выявления ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови фирмы «ДНК-технологии» (Москва) и методом ИФА (анти-ВЭБ IgG и IgM) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест».

Анти-ВЭБ IgМ были зарегистрированы у 84,5% больных. ДНК ВЭБ обнаружена в 34% случаев.

Иммунологическое обследование выполнено у 78 детей с ВЭБ-инфекцией в острый период заболевания. Для реализации цели исследования использовались стандартные методы оценки иммунного статуса. Для оценки апоптоза выявляли количество нейтрофильных гранулоцитов, экспрессирующих Fas (СD95) и Bсl 2 – рецепторы.

Цитоэнзимохимическое исследование нейтрофилов осуществляли по уровню миелопероксидазы, неферментных катионных белков и оксидазной системы в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Группу сравнения составили 45 здоровых детей.

Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный анализ с вычислением критериев Ньюмена-Кейлса, Данна. Анализ качественных признаков выполняли с использованием критерия χ². Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона.

Анализ сезонности показал относительно равномерное распределение заболеваемости: на осеннее время года пришлось 32,7% случаев, на зимнее – 20,9%, на весеннее время – 23,6%, на летнее – 22,7% (рис. 1). В группе детей раннего возраста прослеживалась зимняя сезонность (31,1%, р<0,05). Отсутствие характерной сезонности, вероятно, объясняется, эколого-климатическими факторами южного региона и снижением популяционного иммунитета под влиянием инсоляции.

Семейные очаги инфекционного мононуклеоза с последовательным заболеванием детей выявлены лишь в 5,5% случаев.


*/**


Рис. 1. Сезонность инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста

* – достоверность различий между группами 1-3 и 4-6 лет; ** – достоверность различий между группами 1-3 и 7-15 лет, р<0,05 (критерий χ²)
При оценке факторов преморбидного фона было выявлено, что отягощенный акушерский анамнез имел место у 86,4% матерей в виде токсикоза беременности (46,4%), угрозы прерывания (32,7%), анемии (28,2%), хронического эндометрита (18,2%). У большинства детей (85,5%) выявлялись пери- и постнатальные факторы риска – недоношенность (23,6%), искусственное вскармливание (27,3%), гипохромная анемия (33,6%), перинатальное поражение ЦНС (46,4%), тимомегалия (15,5%).

51,8% пациентов были отнесены в группу ЧБД, у 42,7% выявлялись сопутствующие заболевания, в том числе хронические заболевания ЛОР-органов – повторные респираторные вирусные инфекции, отиты, тонзиллиты, риносинуситы (37,3%), бронхолегочная патология (1,8%), гастродуоденальная патология – (7,3%), аллергопатология (10%). У 11,8% детей наблюдалось поражение нескольких систем одновременно.

Полученные данные свидетельствуют о предшествующей иммунокомпрометированности пациентов и согласуются с мнением авторов, отмечающих, что манифестные формы ИМ чаще развиваются у детей групп риска по формированию вторичного иммунодефицитного состояния (Пархоменко В.П., 2006, Симованьян Э.Н., 2007).

Наиболее частой формой тяжести была среднетяжелая (63,6%, p<0,05). Тяжелая форма составила 27,3%, легкая – 9,1%. Преобладание в структуре заболевания среднетяжелых форм признается всеми (Тимченко В.Н., 2002, Уразова О.И., 2004, Гельцер Н.Л, с соав., 2008).

При анализе форм тяжести пациенты с легкой и среднетяжелой формой были объединены в одну группу (табл. 2).

Таблица 2

Формы тяжести инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от возраста

Возраст	1-3 года (n=45)	4-6 лет (n=32)	7-15 лет (n=33)	Общая группа (n=110)
Тяжесть
Среднетяжелая и легкая форма	80%*	68,8%*	66,7%*	72,7%*
Тяжелая форма	20%	31,2%	33,3%	27,3%