Ключевые слова

Е.А. Кваша, И.П. Смирнова

Три смерти из четырех в нашей стране происходят вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Причиной многих ХНИЗ или приводящих к ним состояний является нездоровый образ жизни либо неблагоприятная природная или социальная среда, следовательно, их возможно либо предотвратить, либо выявлять и лечить на ранних этапах.

Одним из ведущих факторов риска возникновения ХНИЗ является курение. Табакокурение в настоящее время представляет одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем, сложность решения которой состоит в несоответствии стандартного отношения к курению в обществе и его истинной роли в разрушении здоровья людей.

В табачном дыме содержится около 4000 химических компонентов, которые могут быть разделены на такие группы:

• 
  никотин;
  
• 
  смолы;
  
• 
  монооксид углерода;
  
• 
  раздражающие вещества.
  

Никотин, как таковой, не оказывает непосредственного негативного влияния на человека (не вызывает развития заболеваний), однако он вызывает зависимость, поддерживающую потребление табака и препятствующую отказу от курения.

Согласно оценке экспертов ВОЗ в мире от заболеваний, связанных с курением, ежегодно умирает 4 млн человек. Если ситуация не изменится, то к 2025 году ежегодные потери составят уже 10 млн человек.

Необходимость борьбы с курением вызвана:

• 
  высокой степенью взаимосвязи между курением и развитием или прогрессированием большинства ХНИЗ. Основными мишенями воздействия компонентов табачного дыма являются легкие, сердечно-сосудистая, мочеполовая и пищеварительная системы. Хронической интоксикация табаком обусловливает 80 % всех случаев смерти от рака легких, 75 % случаев смерти от хронических обструктивных заболеваний легких и 25 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;
  
• 
  негативным влиянием пассивного курения на здоровье окружающих. В первую очередь, это относится к неблагоприятному влиянию курения родителей на здоровье и показатели физического развития детей, начиная с периода новорожденности. Ежегодно в мире в связи с заболеваниями, обусловленными пассивным курением, госпитализируется 17 000 детей в возрасте 5 лет и старше из семей, где один из родителей курит. Риск развития рака легких у пассивных курильщиков на 25–30 % выше по сравнению с обычным населением;
  
• 
  высокой распространенностью курения. В настоящее время во всем мире насчитывается 1,1 млрд курильщиков – это 1/3 всего взрослого (старше 15 лет) населения. Хотя за последние десятилетия в экономически развитых странах произошло значительное снижение количества курящих, распространенность курения в целом остается высокой и составляет 20–75 % среди мужчин и 5–40 % среди женщин.
  

По данным ВОЗ, Украина в абсолютных цифрах находится на 17-м месте среди всех стран по потреблению сигарет, что составляет 1,5 % всех сигарет в мире; в то время как население Украины составляет не более 0,85 % населения Земли. Если во всем мире на каждого человека приходится в среднем 870 выкуренных сигарет в год, то в Украине – 1500–1800 (или около 4,5 сигареты в день), то есть приблизительно в 2 раза больше, чем в среднем по земному шару. По данным эпидемиологических исследований, курит половина мужского трудоспособного населения страны. Рост распространенности курения отмечают среди женщин: за 20-летний период среди городских женщин она увеличилась в 3–4 раза. В Украине насчитывают приблизительно 9 млн активных курильщиков, они составляют треть всего трудоспособного населения страны. Это огромная армия людей, здоровье которых можно существенно улучшить без привлечения значимых материальных затрат, влияя только на один фактор – курение.

Актуальность проблемы борьбы с табакокурением в Украине определяется и обусловливается:

• 
  недостаточным уровнем понимания значимости и опасности табакокурения как отдельных граждан, так и общества в целом;
  
• 
  проникновением на украинский рынок транснациональных табачных компаний с их масштабной и изощренной рекламой табачных изделий;
  
• 
  недостаточным уровнем участия медицинских работников в антитабачной пропаганде, с одной стороны, и в оказании помощи тем, кто хочет бросить курить, – с другой;
  
• 
  отсутствием законодательства по борьбе с курением.
  

Борьба с табакокурением проводится по двум направлениям:

• 
  предупреждение начала курения среди новых поколений;
  
• 
  помощь курильщикам в избавлении от этой привычки.
  

Именно поэтому медицинские работники должны быть ключевым звеном в противодействии табакокурению. В нашей стране, как во всех других странах мира, существуют два типа служб здравоохранения: работающие преимущественно на индивидуальном и популяционном уровнях. Индивидуальный уровень у нас представлен участковыми и семейными врачами, а популяционный – центрами здоровья. Стратегическая задача центров здоровья – изменение отношения населения к курению, осознание грозной опасности этой страшной привычки для здоровья и жизни человека, формирование в обществе нетерпимого отношения к курению. Это кропотливая, сложная и длительная работа, без которой нельзя рассчитывать на долгосрочные позитивные изменения в уменьшении распространенности курения.

Опыт стран, успешно проводящих борьбу с курением, доказывает, что значимый вклад в отказ от курения вносят медицинские работники первичного звена здравоохранения. Учреждения первичной медико-санитарной помощи являются оптимальным местом для выявления активных курильщиков, формирования мотивации отказа от курения и оказания необходимой медицинской помощи. Врачи и медицинские сестры чаще других контактируют с населением и имеют возможность влиять на привычки и поведение человека. Известно, что 2 % пациентов бросают курить после одной квалифицированной врачебной консультации. В сочетании с назначением препаратов, которые предотвращают появление или уменьшают выраженность проявлений синдрома отмены, доля пациентов, отказавшихся от курения, увеличивается до 10 %. Эти, на первый взгляд незначительные, проценты означают, что тысячи людей откажутся от сигарет. Однако у медицинских работников нередко не хватает знаний и практических навыков консультирования пациентов по вопросам мотивирования отказа от курения и оказания лечебно-профилактической помощи курящим.

О недостаточном внимании медицинских работников к проблеме борьбы с курением в Украине свидетельствуют следующие факторы:

• 
  в настоящее время основной причиной отказа от курения является значительное ухудшение состояния здоровья;
  
• 
  только 10,3 % опрошенных курящих мужчин и 6,5 % курящих женщин получали рекомендации врача бросить курить;
  
• 
  всегда задают вопрос о курении почти 80 % врачей, рекомендуют отказаться от курения 15 % врачей-мужчин и 21 % врачей-женщин; однако верят в эффективность своей помощи в отказе от курения только 44,5 % врачей.
  

Поэтому в рекомендациях ВОЗ (1999) подчеркивается, что:

• 
  каждый медицинский работник несет ответственность в борьбе с эпидемией курения;
  
• 
  существуют методы, позволяющие медицинским работникам первичного звена здравоохранения оказывать помощь пациентам;
  
• 
  прекращение курения – не только вопрос профилактики; его нужно рассматривать как одно из назначений пациенту при лечении различных заболеваний и реабилитации;
  
• 
  медицинские работники должны быть примером для пациентов в отказе от курения.
  

• 
  подросткам;
  
• 
  беременным женщинам и женщинам, намеревающимся иметь детей;
  
• 
  людям, в семье которых есть новорожденные и маленькие дети;
  
• 
  людям с повышенным артериальным давлением и уровнем холестерина в крови, сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями периферических артерий и органов дыхания, тем, кому предстоит операция.
  

• 
  недостаточной информированности населения и каждого пациента о последствиях курения;
  
• 
  отсутствия личной мотивации на отказ от курения;
  
• 
  сформировавшейся никотиновой зависимости.
  

• 
  расспрашивать всех пациентов об их привычках в отношении курения;
  
• 
  вносить в амбулаторную карту информацию о том, является ли пациент курильщиком или нет;
  
• 
  советовать всем курильщикам прекратить курить;
  
• 
  помогать пациентам, готовым отказаться от курения, в составлении плана устранения этой привычки;
  
• 
  оценивать степень никотиновой зависимости;
  
• 
  предлагать фармакотерапию при необходимости, детально информируя пациента о ее правильном применении;
  
• 
  обеспечивать постоянный контроль за бросающими курить, а в случае возобновления курения – убеждать в том, чтобы пациент попытался вновь отказаться от курения;
  
• 
  по желанию пациента направлять его в специализированные учреждения или на групповые занятия.
  

Врач должен рекомендовать пациентам со средней и высокой степенью никотиновой зависимости использование эффективных средств фармакотерапии, объясняя механизм действия этих лекарств.

По возможности – пригласить пациента на дополнительную консультацию через 1, 3, 6 мес. При каждом последующем разговоре с ним выяснять отношение пациента к курению, поощрять его желание прекратить курить. Необходимо расспрашивать пациента о трудностях, возникающих в процессе отказа, интересоваться достигнутыми успехами.

Необходимо помнить, что одной из основных преград отказа от курения является табачная (никотиновая) зависимость. В Международной классификации болезней десятого пересмотра табачная зависимость наряду с алкогольной и наркотической отнесены к категории “Умственные и поведенческие расстройства, обусловленные использованием психоактивных соединений”. Теперь курение классифицируется как заболевание.

Выраженную табачную зависимость, от которой без лечения избавиться не возможно, регистрируют у 30–60 % курильщиков. Ее развитие зависит от того, в каком возрасте человек начал курить, стажа и интенсивности курения, а также от конституционных и личностных особенностей человека. При прекращении курения у многих людей возникает синдром отмены. Он включает в себя депрессию, раздражительность, состояние возбуждения, неусидчивость, нарушение концентрации внимания и снижение работоспособности, чувство тревоги, нарушение сна, усиление аппетита, желудочно-кишечные проблемы, уменьшение частоты пульса и артериального давления, колебания настроения. Эти симптомы в сочетании с непреодолимым желанием курить являются основными факторами, препятствующими отказу от курения.

Разработка индивидуальной программы отказа и медикаментозной помощи курильщику обязательно должна предусматривать дифференцированный подход с учетом степени никотиновой зависимости, поскольку эффективность методов избавления от курения обратно пропорциональна исходной выраженности никотиновой зависимости. Для определения степени никотиновой зависимости чаще всего используют опросник, разработанный К.О. Fagestrom. При отсутствии такового у врача и для быстрого определения степени зависимости врач может задать пациенту три вопроса, на которые тот должен ответить “да” или “нет”.

1. 
   Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
   
2. 
   Курите ли вы в течение первого получаса после пробуждения?
   
3. 
   Испытывали ли Вы сильную тягу или симптомы отмены во время предыдущей попытки бросить курить?
   

Курение на протяжении 5 мин после сна также является отражением высокой степени никотиновой зависимости, а исключительно высокий ее уровень характеризуется непреодолимым желанием курить ночью.

Никотинзаместительная терапия (НЗТ) является краеугольным камнем современного подхода к лечению больных с никотиновой зависимостью.

Разработанную в конце 70-х годов НЗТ вот уже более 20 лет широко применяют для полного отказа от курения. Она базируется на следующих принципах:

• 
  обеспечение поступления никотина, достаточного для уменьшения симптомов абстиненции, появляющихся после прекращения курения;
  
• 
  последовательное снижение поступления никотина в организм, что облегчает постепенный отказ от табака;
  
• 
  уменьшение способности никотина вызывать зависимость за счет замедления его абсорбции.
  

Курящий человек сам приходит к решению отказаться от курения. НЗТ, поддерживая базальный уровень никотина в крови и уменьшая тяжесть синдрома отмены, позволяет направить силы курильщика на преодоление психологической зависимости, тем самым повышая вероятность отказа от курения.

Безопасность никотинсодержащих препаратов обусловлена медленным (в отличие от такового при табакокурении) поступлением никотина в организм, более низкой его концентрацией в крови, мозге и сердце и пологой кривой зависимости эффекта от дозы.

Двадцатилетний опыт применения препаратов НЗТ в США, Великобритании, Швеции, Финляндии и других странах продемонстрировал широкие возможности в лечении курильщиков благодаря безопасности, простоте применения и эффективности.

Использование методов доказательной медицины (расчет с помощью метаанализа шансов, определяющих эффективность методики) свидетельствует, что из большого количества рекомендаций и способов лечения табачной зависимости статистически значимое эффективное воздействие оказывают два метода – НЗТ и беседы с врачами.

Все имеющиеся на данный момент препараты НЗТ обладают практически одинаковой эффективностью. В настоящее время за рубежом широко применяют 4 основные лекарственные формы НЗТ: жевательную резинку, никотиновые пластыри, никотиновый ингалятор и назальный спрей. На отечественном фармацевтическом рынке представлена жевательная резинка Никоретте (2 и 4 мг никотина с нейтральным и мятным вкусом). Успех лечения зависит не от вида НЗТ, а от исходного уровня зависимости, мотивационной готовности пациента отказаться от курения и поддержки его окружающими (семья, друзья, коллеги по работе). НЗТ противопоказана в остром периоде инфаркта миокарда, при выраженных нарушениях ритма сердца и нестабильной стенокардии. У пациентов со стабильной стенокардией на фоне НЗТ риск развития сердечно-сосудистых осложнений не превышает таковой на фоне плацебо.

Как и при другой хронической патологии, в лечении табачной зависимости наиболее эффективен комплексный подход, включающий фармакотерапию и немедикаментозную поддержку (консультирование, использование брошюр и т. д.).

Одной из таких программ является международная антитабачная кампания “Quit and Win”, организуемая программой СINDI (программа борьбы с основными неинфекционными заболеваниями) в сотрудничестве с ВОЗ. Она адресована взрослым курящим людям. Ее цель – изучить возможность применения популяционного подхода к отказу от курения и оценить его эффективность; привлечение населения через средства массовой информации к проблеме влияния табакокурения на здоровье человека и стимулирование отказа от курения.

Как и в отношении других вредных привычек, политика отказа от курения требует специфических стратегий для поддержки тех, кто хочет бросить курить. Стратегии должны быть направлены на систематическую и продолжительную поддержку курящих, включая индивидуализированный совет от медицинских работников и средств массовой информации, а также социальную поддержку общества, которое мотивирует, поддерживает и облегчает намерение курящих бросить курить. Такие вмешательства предназначены для людей, находящихся на разных стадиях отказа от курения. Кампания “Quit and Win” является успешной и применимой для большинства этих стадий. Тем, кто находится на стадии обдумывания, она помогает получить новые знания и осознать возможность отказа от курения. Для тех, кто находится на стадии размышления, кампания может оказаться важным шагом, стимулирующим принятие решение об отказе от курения. Кампания является наиболее успешной для курящих, находящихся на стадии готовности к действиям. На стадии рецидива она стимулирует курящих попытаться бросить курить снова. Основополагающим принципом проведения подобной акции является материальное поощрение человека, который смог преодолеть тягу к сигарете в течение одного месяца. Регистрационная карточка человека, выполнившего условия кампании, становится лотерейным билетом, который участвует в розыгрыше национального, европейского и международного приза.

Актуальность проведения подобных акций в Украине обусловлена не только высокой распространенностью курения среди населения, но и выявленной за последние 20 лет неблагоприятной тенденцией уменьшения доли лиц трудоспособного возраста, отказывающейся от этой вредной привычки.

1. 
   Могут удержаться от курения в течение месяца 84,7 % участников; не курили в течение года после проведения кампании 18,5 % респондентов. К прежнему уровню курения вернулись 56 %, снизили интенсивность курения 17,4 %, перешли в разряд случайных курильщиков – 8,1 %.
   
2. 
   Для 17,5 % мужчин и 12,6 % женщин участие в кампании было первой попыткой отказа от курения; у 25 % мужчин и 47,7 % женщин уже были 1–2 попытки; соответственно 57,5 и 39,7 % предпринимали 3 и более попытки отказа от курения. Среди тех, кто оставался некурящим в течение года, преобладали лица, имевшие 1–2 попытки отказа от курения (49,5 %).
   
3. 
   Информированность курящих о связи курения с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 78,2 % среди мужчин и 80,5 % среди женщин. Согласны с этим 72 % мужчин и 66,4 % женщин, отмечают влияние курения на свое здоровье соответственно 42,5 и 53,4 %. Однако только 13 % респондентов решили отказаться от курения из-за того, что оно опасно для здоровья. Наиболее частым побудительным мотивом у мужчин был пример для детей (38,1 %), а для женщин – негативное отношение к курению окружающих мужчин (24 %). Таким образом, информированность населения о последствиях курения для здоровья хоть и высокая, но в большинстве случаев достаточно абстрактная и пока еще мало влияет на личностную мотивацию отказа.
   
4. 
   В процессе отказа от курения социальную психологическую поддержку от членов семьи получали 62,8 % респондентов, от друзей – 19,9 %, а от медицинских работников – только 5 %.
   
5. 
   Подвергались воздействию табачного дыма на рабочем месте более 1 ч 42,6 % опрошенных мужчин и 19,7 % женщин. Курение окружающих явилось основной причиной неудачи в отказе от курения как для мужчин (26 %), так и для женщин (38,5 %).
   
6. 
   Симптомы никотиновой зависимости испытывали 62,5 % участников, однако использовали специальные методы лечения, в частности никотинзаместительную терапию, только 4,3 %. Большинство респондентов (68 %) не знали или не имели достаточной информации о возможностях медикаментозных методов лечения табачной зависимости. Наличие симптомов никотиновой зависимости – вторая по значимости причина неудачи в отказе от курения (25 % мужчин и 15 % женщин).
   
7. 
   Вне зависимости от успеха в отказе от курения 90 % респондентов согласны с тем, что проведение подобных кампаний в Украине необходимо в дальнейшем.