Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска их формирования 14. 01. 06 Психиатрия (медицинские науки) 19. 00. 04 Медицинская психология

19.00.04 - Медицинская психология (медицинские науки)

диссертации на соискание ученой степени

Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич

ФГУ «Санкт-Петербургский научно - исследовательский психоневрологический

институт им. В.М. Бехтерева» Минздравсоцразвития России

Защита состоится “ “ 2011 г. в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. 1-й Донской проезд, д.43)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.)

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

Неоспоримые успехи в создании научно обоснованной целостной системы специализированной психиатрической помощи работникам различных отраслевых производств, как и зарождавшаяся производственная психиатрия в начале прошлого столетия, в настоящее время не могут дать ожидаемого практического результата, в силу невозможности их реализации в условиях радикальных перемен, произошедших в на­чале 90-х годов прошлого столетия. Проведенные в промышленности реформы (переход на принци­пы рыночной экономики, демилитаризация промышленно­сти, закрытие нерентабельных предприятий, необходимость создания конкурентоспособного производства и т. д.) сопро­вождаются значительными трудностями, оказывающими стрессовое воздействие на трудовое население страны. Кроме того, в условиях финансового неблагополучия многие предприятия вынуждены закрывать свои ведомственные медицинские службы, что требует поиска новых форм медико-психологической и психиатрической помощи на производстве.

Полное изменение социально-политической и экономической ситуации в стране, обусловливает необходимость пересмотра как целей и задач, так и методологических подходов к решению основных проблем, связанных с психическим здоровьем работников производственных предприятий. Одним из основных обоснований актуальности настоящего исследования является широкая распространенность и недостаточная выявляемость психических расстройств (прежде всего донозологического и пограничного уровня) среди шахтеров. В то же время, решение организационных проблем, в том числе профилактических, требует четкого представления о клинико-эпидемиологической и медико-психологической ситуации в отношении той или иной популяционной группы.

Эпидемиологические исследования психических нарушений среди рабочих угольной промышленности, несмотря на ее значимость в народном хозяйстве страны, единичны. Работы, в которых рассматривались вопросы диагностики, клиники, профилактики и лечения психических расстройств у шахтеров, как правило, основывались на результатах, полученных при исследовании выборочных групп. Проводимые в 70-80 годах прошлого века исследования сводились, преимущественно, к изучению выраженных форм психических расстройств, т.е. патологии, препятствовавшей работе под землей (Тюрин Г.Д., 1966, 1968; Евсеев Н.Ф., Врачева Н.Ф., 1974-1978; Ниренбург К.Г. с соавт., 1978; Абрамов В.А., 1979; Михайлюк И.А. с соавт., 1980; Виленский О.Г. с соавт., 1981; Жукова Н.А., Ханина М.З., 1986; Micka I., 1989; и др.). Вопросы распространенности отдельных пограничных психических нарушений и психологические аспекты у шахтеров освещались лишь в узконаправленных работах (Табачников А.Е., 1989; Рымарь И.Б., 1993; Кокорина Н.П., 1994; Новиков В.Э., 2009).

Отсутствуют целенаправленные исследования, анализирующие особенности взаимосвязи различных структурно-клинических форм, социально-психологических, экологических и биопатогенных факторов, которые лишь в неразрывной связи могут дать основу для формирования научно обоснованного представления о психической и психопатологической картине состояний, наиболее характерных для шахтеров. Оценка значимости тех или иных факторов риска не однозначна. Что касается шахтеров, то в этом случае риск заболевания на порядок выше среднестатистического, обусловливается, прежде всего, производственными условиями, определяющимися профессиональной спецификой. При этом в связи с ощутимым дефицитом исследований в этой области, сделать окончательные заключения в отношении приоритетности влияния тех или иных факторов риска на развитие психической патологии к настоящему времени не представляется возможным.

Современный уровень психиатрии, характеризующийся сменой парадигмы психического здоровья, разработкой новых подходов к оценке психического состояния и созданию организационных программ, предполагает многофакторный анализ психического состояния, включающий в себя показатели социального характера, адекватность реагирования индивидуума на объективную реальность, субъективную оценку своего состояния и социального положения (Чуркин А.А., 2009). Необходимость многофакторного анализа вытекает из современного представления о психическом здоровье, которое не ограничивается только фактом наличия или отсутствия психопатологических симптомов и синдромов, но включает в себя биологические, социальные, психологические аспекты.

1. 
   Получить данные о распространенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, в зависимости от их социально-демографических особенностей.
   
2. 
   Изучить клиническую структуру и динамику невротических и соматоформных расстройств у шахтеров
   
3. 
   Изучить психологические особенности шахтеров, страдающих невротическими и соматоформными расстройствами.
   
4. 
   Выявить и проанализировать факторы риска формирования невротических и соматоформных расстройств у шахтеров в современных условиях.
   
5. 
   Выявить взаимосвязи между личностными особенностями, уровнями субъективного контроля и типами внутренней картины болезни у шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами и определить интрапсихические конструкты, являющиеся главными мишенями терапии.
   
6. 
   Разработать и внедрить систему профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья шахтеров и оценить ее эффективность.
   

1. 
   Современные методы клинико-эпидемиологического и медико-психологического изучения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, с учетом специфических особенностей их трудовой деятельности, должны базироваться на доклинических методах выявлении групп риска по степени вероятности формирования и/или наличия психических расстройств.
   
2. 
   Распространенность невротических и соматоформных расстройств имеет существенные различия среди шахтеров и работающих мужчин в общей популяции.
   
3. 
   Существуют различия в структуре и клинической динамике невротических и соматоформных расстройств у больных шахтеров и больных мужчин из общей популяции.
   
4. 
   Преморбидные особенности больных шахтеров, индивидуальная значимость, сила и длительность воздействия факторов риска значительно отличались от таковых у мужчин из общей популяции, играя определяющую роль в формировании клиники, течении заболеваний и восстановлении трудовой и социальной адаптации.
   
5. 
   Личностные особенности шахтеров являются социально-психологической «почвой», определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств.
   
6. 
   В основу системы комплексной профилактики и лечения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров должны быть положены данные об их клинической структуре, оценка силы и удельного веса факторов риска возникновения, с учетом личностных особенностей пациентов.
   

В качестве контрольной группы, были отобраны сплошным методом и исследованы 200 мужчин, сопоставимых по возрастной структуре с основной группой, обратившихся в течение 2007-2009гг к психотерапевтам психоневрологического диспансера со стационаром и поликлиники центральной городской больницы г. Белово Кемеровской области, в связи с невротическими и соматоформными расстройствами. Все пациенты контрольной группы работали, но не на угольных предприятиях, не имели близких родственников, работающих в шахтах, и не были ранее зарегистрированы психиатрической службой.

Распространенность невротических и соматоформных расстройств среди

шахтеров (на 1 тыс. шахтеров), и мужского населения (на 1 тыс. мужчин)

Исследование проводилось в 5 этапов: 1 этап – выбор объекта исследования; отбор больных, изучение учетно-статистической медицинской документации учреждений здравоохранения; 2 этап – проведение социально-гигиенического, клинического и экспериментально-психологического обследования больных, повторное клиническое обследование указанного контингента для уточнения диагноза; 3 этап – систематизация полученных данных, выявление и оценка степени влияния факторов риска возникновения психических расстройств у обследуемых; 4 этап – разработка лечебно-реабилитационных программ; 5 этап – внедрение указанных программ и оценка их медицинской и экономической эффективности. Полученные данные регистрировались в «Базисной карте для клинико-эпидемиологических исследований».

На первом этапе выявления факторов риска с помощью критерия согласия χ-квадрат определялась достоверность различий в их распространенности в группах. В случаях, когда вероятность отклонения нулевой гипотезы составляет 95% (p < 0,05), считается, что фактор оказывает влияние на уровень распространенности изучаемых расстройств.

При оценке факторов риска возникновения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров учитывались три показателя:

1. Сила влияния фактора (по Е.Н. Шигану, 1986) – отношение его распространенности среди больных, к распространенности среди них лишь отдельных симптомов. Этот показатель позволяет оценить степень индивидуального риска развития заболевания для шахтеров, имеющих данный фактор.

2. Распространенность фактора – частота встречаемости среди шахтеров больных невротическими и соматоформными расстройствами.

3. Интегрированный коэффициент (по Б.Д. Петракову, С.Н. Смирнову, 1988) – произведение силы влияния фактора на его распространенность среди лиц с невротическими и соматоформными расстройствами. На основании этого коэффициента можно судить об удельном весе данного фактора в распространенности указанных расстройств среди обследуемого контингента в целом. Чтобы сопоставить эти показатели у больных основной группы (шахтеры) и группы сравнения, интегрированные коэффициенты в обеих группах суммировались и принимались за 100% с расследующим пересчетом удельного веса каждого фактора.

Отбор больных, как основной, так и группы сравнения, проводился на основе следующих диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV-R: 1) психогенная обусловленность болезненных состояний и их принципиальная обратимость; 2) непсихотический уровень симптоматики; 3) парциальность и эгодистоничность клинических проявлений.

Из числа исследуемых исключались больные с признаками шизофренического процесса или аффективного расстройства, имевшими место до начала настоящего заболевания, либо с признаками их психогенно спровоцированной манифестации, а также пациенты с тяжелой интеркуррентной соматической патологией в стадии обострения или декомпенсации и лица с зависимостью от психоактивных веществ.

Таблица 2

Клиническая структура обследованного контингента

По результатам проведенного углубленного клинико-патопсихологического и экспериментально-психологического исследования, больные были сгруппированы в 4 основные подгруппы на основе общности этиопатогенеза: 63 человека (17,9%) - тревожно-фобические расстройства (F40-41); 69 человек (19,5%) - расстройства адаптации (F43.2); 147 человек (41,6%) - соматоформные расстройства (F45); 74 человека (21,0%) – неврастения (F48).

Обследованные больные работают в производственных условиях, характеризующихся психоэмоциональной напряженностью и сочетанным воздействием неблагоприятных физических факторов на производстве: 72,1% больных из числа шахтеров и 75,0% рабочих из группы сравнения имеют неравномерную производственную нагрузку; 70,8% шахтеров работают в условиях повышенной запыленности воздуха; 80,8% шахтеров и 69,0% рабочих из группы сравнения – в неблагоприятных микроклиматических условиях; 73,4% и 81,0% соответственно в условиях повышенного уровня шума, а 68,5% шахтеров и 70,0% группы сравнения – в условиях нерационального освещения. Повышенные физические нагрузки несут 75,6% шахтеров и 77,0% обследованных из группы сравнения.

Больные сравниваемых групп имели сходные возрастные, социально-бытовые и производственные характеристики, что делает возможным их сопоставление при клинико-эпидемиологическом анализе изучаемых нами психических расстройств.

В качестве основного инструмента исследования использовалась «Базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, модифицированная под задачи нашего исследования, включающая в себя социально-демографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой симптомов и синдромов. В соответствии со спецификой исследуемого материала базисная карта была дополнена сведениями о различных формах перенесенных вредностей, связанных с работой в подземных условиях, особенностях работы на производстве, стаже работы по той или иной специальности, данными о наличии соматических заболеваний их динамике. Все собранные формализованные сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Анализ характерологических особенностей больных производился объединенным тестом Леонгарда-Шмишека, который позволяет выявить как «чистые» так и смешанные типы акцентуированных личностей.

Для изучения локуса контроля использовался опросник уровня субъективного контроля – УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). В методике представлена иерархическая структура локуса контроля личности. В ней выделяется показатель индивидуального УСК (шкала общей интернальности Ио) и шесть ситуационно-специфических показателей локуса контроля в отдельных сферах отношений личности.

Для изучения отношения к болезни использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), созданная в ПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). Методика представляет собой опросник по 12 разделам (темам, подсистемам, сферам отношений личности), позволяющий получить достаточно полную информацию о широком спектре отношений личности, связанных с болезнью. Анализ экспериментальных данных позволяет определить психотерапевтические «мишени» (по В.Д. Виду) профилактики и терапии невротических расстройств.

В качестве основных методов исследования применялись: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, клинико-эпидемиологический (в том числе, сравнительно-эпидемиологический), экспериментально-психологический, математико-статистический.

Клинико-психопатологический метод предусматривал осуществлявшееся лично автором клиническое обследование больных, анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, данных медицинской документации (истории болезни, в том числе, архивные), заключений специалистов (терапевта, невропатолога и др.), результатов параклинических (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, ЭЭГ и др.) и экспериментально-психологических исследований.

В результате проведенного сравнительного исследования клинико-динамических характеристик, страдающих невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров, и работающих мужчин из общей популяции, во взаимосвязи с доминирующими в клинической картине психопатологическими синдромами установлено следующее.

Анализ психопатологической отягощенности больных из обеих сравниваемых групп значимых различий не выявил: установлено наличие отягощенности наследственности психическими заболеваниями у 35,7% и 39,0% (p=0,01) больных обеих групп соответственно.

Ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% (p=0,05) больных из группы сравнения. Постоянное присутствие тревожности отмечалось у 30,7% и 35,0% (p=0,05) больных сравниваемых групп, соответственно.

Выявлены достоверные различия форм реагирования в стрессовых ситуациях у представителей сравниваемых групп больных: аутично-депрессивные реакции наблюдались у 0,8% больных шахтеров и у 17,0% больных группы сравнения (p=0,01), экспрессивные реакции в виде агрессии вовне отмечались у 78,2% и 58,0% (p=0,01) больных соответственно. Наличие тревожности, как черты характера, отмечено у представителей обеих групп: ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% больных мужчин из общей популяции (p=0,05).

Среди психогенных (психологических) причин развития заболевания стресс наблюдался в 55,5% случаев у больных шахтеров и 52,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Ситуации или объекты, не являющиеся на момент обследования опасными, определялись у 16,7% и 23,0% (p=0,05) больных обеих групп соответственно. Выраженность и длительность стрессовой ситуации 29,8% шахтеров (35,0% в группе сравнения) определяли как «острый, умеренной силы» (p=0,05), 34,3% (29,0% в группе сравнения) - как «хронический протрагированный» (p=0,01), 8,6% (7,0% в группе сравнения) - как «острый сверхсильный» (p=0,01).