Лакунарный инфаркт головного мозга: патогенетические подтипы, диагностика, медикаментозная и хирургическая профилактика 14. 01. 11 Нервные болезни

ЛАКУНАРНЫЙ ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ, ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Мусин Рашит Сяитович

доктор медицинских наук, профессор Широков Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Хасанова Дина Рустемовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Частота цереброваскулярных заболеваний в последние годы продолжает неуклонно расти. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности населения и первое – в причинах инвалидизации [Верещагин Н.В. и др., 1997 г; Виленский Б.С., 1999 г; Гусев Е.И. и др., 2007 г; Кузнецов A.Н., 2001 г; Одинак М.М. и др., 1997 г; Скворцова В.И., 2008 г; Стулин И.Д. и др., 2003 г; Мусин Р.С., 2007 г; Суслина З.А. и др., 2008 г; Шевченко Ю.Л. и др., 2006 г; Яхно Н.Н. и др., 2005 г; Donnan G.A. et al., 1993].

Лакунарный инфаркт головного мозга (ЛИ), это инфаркт, ограниченный территорией кровоснабжения одной малой пенетрирующей артерии, обычно расположенный в глубинных отделах полушарий и/или ствола головного мозга [Donnan G.A. et al., 1993]. В процессе организации ЛИ формируется полость округлой формы, заполненная ликвором - лакуна. Термин «лакуна» является морфологическим, а также нейровизуализационным и не отражает патогенеза развития ЛИ. Частота ЛИ, по данным различных авторов, колеблется от 13% до 37% (в среднем, около 20%) инфарктов головного мозга [Гусев Е.И. и др., 2007 г; Калашникова Л.А., 1988 г; Максимова М.Ю., 2002 г; Моргунов В.А. и др., 1994; Суслина З.А. и др., 2008 г; Adams H.P. et al., 1993; Bamford J. et al., 1988; Bogousslavsky J. et al., 1988; Boiten J. et al., 1991; Boon A. et al., 1994; Chamorro A. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001; Mohr J.P. et al., 1978; Rothrock J.F. et al., 1993; Wolf P.A. et al., 1992; Yip P.K. et al., 1997]. ЛИ локализуются в белом веществе больших полушарий, базальных ядрах, таламусе, внутренней капсуле, а также в стволе головного мозга. В 80% случаев ЛИ протекает асимптомно, не вызывая значимого неврологического дефицита [Ворлоу Ч.П., 1998 г; Шевченко Ю.Л. и др., 1995, 1997, 2006 гг; Donnan G.A., 2002; Fisher C.M., 1965, 1991; Lammie G.A. et al., 1997].

Частота летальных исходов у больных ЛИ составляет 9,8%, а повторные ишемические инсульты (ИИ) развиваются у 11,8% пациентов в течение первого года [Bamford J.M. et al., 1987]. Функциональные исходы заболевания у пациентов с ЛИ, в большинстве случаев, удовлетворительные. Так по данным Bamford J. at al., 1990 г, 66% больных через год после инсульта не нуждались в посторонней помощи. Однако риск развития повторных острых сердечно-сосудистых событий у данных пациентов является очень высоким [Виленский Б.С., 1999 г; Скворцова В.И., 2005 г; Суслина З.А. и др., 2008 г, Широков Е.А., 2010 г].

Широкое внедрение в рутинную клиническую практику методов нейровизуализации позволило значительно совершенствовать диагностику ЛИ, а также улучшить понимание механизмов его развития. Стало ясно, что в основе развития ЛИ лежит окклюзия перфорантной артерии. Превалирует мнение, что к развитию данной окклюзии ведет микроангиопатия перфорантных артерий – липогиалиноз (обусловленый длительно существующей артериальной гипертензией) или микроатероматоз (вследствие атеросклеротического поражения пенетрирующих артерий). Однако, в последнее время все чаще появляются сообщения о кардиогенной и артерио-артериальной эмболии, как причине ЛИ.

1. 
   Изучить патогенетические механизмы развития лакунарных инфарктов головного мозга и подтвердить возможность эмболического генеза ЛИ.
   
2. 
   Выявить особенности распределения факторов риска, клинической картины и ее динамики при лакунарных инфарктах головного мозга в зависимости от ведущего патогенетического механизма развития ЛИ.
   
3. 
   Разработать критерии верификации патогенетических подтипов лакунарного инфаркта головного мозга.
   
4. 
   Определить подходы к вторичной профилактике ишемических инсультов в зависимости от патогенетического подтипа ЛИ.
   
5. 
   Оценить безопасность хирургического устранения потенциального источника церебральной эмболии у больных лакунарным инфарктом головного мозга.
   

1. 
   Патогенез лакунарного инфаркта головного мозга гетерогенен. Для определения причины окклюзии перфорантной артерии необходимо проведение комплексного клинико-инструментального обследования у пациентов с ЛИ.
   
2. 
   Эмболия в перфорантные артерии является одной из независимых причин развития ЛИ.
   
3. 
   Возможно дифференцировать микроангиопатию и эмболию в качестве причины ЛИ, а также установить ведущий механизм развития микроангиопатии – липогиалиноз или микроатероматоз.
   
4. 
   Для выбора адекватного алгоритма вторичной профилактики ишемического инсульта необходимо определение патогенетического подтипа ЛИ.
   
5. 
   Хирургическое устранение потенциального источника церебральной эмболии является радикальным методом вторичной профилактики у больных ЛИ с приемлемым уровнем безопасности.
   

Пациенты были разделены на 2 группы: I группа – больные ЛИ, у которых в результате обследования не были выявлены потенциальные источники церебральной эмболии – 182 пациента (84,3%); II группа - больные ЛИ, у которых в результате обследования были выявлены потенциальные источники церебральной эмболии – 34 пациента (15,7%).

Пациенты I группы были разделены на две подгруппы: Iа – больные ЛИ с длительным анамнезом гипертонической болезни (ГБ) – 101 пациент (55,5%); Iб – больные ЛИ с атеросклеротическим поражением церебральных артерий - 81 пациент (44,5%). Под атеросклеротическим поражением церебральных артерий подразумевалось наличие стенозов или окклюзий в брахиоцефальных (БЦА) или интрацеребральных артериях. В случае наличия у пациента одновременно и ГБ, и атеросклероза церебральных артерий – пациент включался в Iб подгруппу. В I группе было 68 таких пациентов (37,7%).

У пациентов II группы были обнаружены как кардиальные, так и артериальные потенциальные источники церебральной эмболии. Потенциальным артериальным источником церебральной эмболии считалось наличие атеросклеротической бляшки, суживающей просвет артерии, ипсилатеральной аффектированному полушарию на 50-99%. Данные изменения в церебральных артериях были обнаружены у 26 пациентов (12,0%). Потенциальные источники кардиогенной эмболии были выявлены у 12 пациентов (5,6%). Обнаружены следующие источники: мерцательная аритмия; кальциноз митрального клапана; дилатационная кардиомиопатия; гипокинезия стенок левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки. Необходимо отметить, что у 4 из обследованных пациентов (1,8%) одновременно имелись потенциальный кардиальный и потенциальный артериальный источник церебральной эмболии.

Летальные исходы в острейшем и остром периодах инсульта не были зафиксированы у пациентов исследуемой группы.

Дополнительно было обследовано 34 больных ЛИ с верифицированным потенциальным источником церебральной эмболии, подвергшихся оперативному вмешательству с целью его удаления. Пациенты находились на обследовании и лечении в ФГУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» в период с 2005 по 2009 год. Среди обследованных больных был 21 мужчина и 13 женщин в возрасте от 39 до 79 лет, средний возраст составил 47,2±5,1 года. У всех пациентов клиническая картина была представлена одним из «классических» лакунарных синдромов. Диагноз ЛИ был подтвержден данными КТ/МРТ головного мозга.

По виду эмбологенного источника пациенты были разделены на 2 группы. Группа А – 20 больных ЛИ с артериальным источником эмболии. Группа Б – 14 больных ЛИ с кардиогенным источником эмболии.

Давность ЛИ у пациентов группы А варьировала от 2 недель до 7 месяцев. Пациентам группы А в 15 случаях была выполнена каротидная эндартерэктомия, в 5 - каротидная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. У всех больных стеноз сонной артерии >50% был расположен ипсилатерально к аффектированному полушарию.

Давность ЛИ у пациентов группы Б варьировала от 2 недель до 14 месяцев. В данной группе 9 пациентов страдали ревматической болезнью сердца, 5 - инфекционным эндокардитом. Протезирование митрального клапана выполнено 10 пациентам, аортального клапана – 4 пациентам. В случае наличия признаков инфекционного процесса – проводилась санация полостей сердца. Операции выполнялись с использованием искусственного кровообращения, умерен­ной гипотермии (охлаждение производилось до температуры ядра около 28С) и фармако-холодовой кардиоплегии.

Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Выполнялся поиск факторов риска развития ишемического инсульта. Оценивалась клиническая картина по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу. Выполнялась объективная оценка тяжести состояния больного по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Skale). Функциональное состояние пациента оценивалась по шкале Ранкин (Rankin skale).

Электрокардиография выполнялась на аппарате Corolifax GEM (Nihon Konden, Япония) в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике.

Нейровизуализация включала выполнение компьютерной томографии головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens, Германия) и магнитно-резонансной томографии головного мозга («Giroscan Intera Nova», Philips, Голландия). Магнитно-резонансная томография выполнялась в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Напряженность магнитного поля аппарата МРТ головного мозга составляла 1,5 Т. Протокол исследования включал следующие режимы: Т1, Т2, Т2 FLAIR и диффузионно-взвешенные изображения (ДМРТ). При выявлении очага ишемии проводили анализ характера изменений МР-сигнала, уточняли локализацию и размер очага. Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовали методику одноимпульсной эхопланарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости. Определение типа нейровизуализационных изменений проводилось в соответствии с классификацией, предложенной Baumgartner R. et al., 2003 г. Согласно данной классификации, у больных ЛИ выделяют 3 типа изменений, полученных по результатам исследования МРТ головного мозга в диффузионном режиме: тип ДМРТ 1 - визуализируется единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо изменения отсутствуют; тип ДМРТ 2 - визуализируется большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне; тип ДМРТ 3 – визуализируются множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне.

Трансторакальная и/или трансэзофагеальная эхокардиография выполнялась на аппарате «Vivid 7» (General Electric, США). Обязательно оценивалось наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда, тромбов в полостях сердца, состояние клапанного аппарата.

Состояние церебрального кровотока оценивалось с помощью следующих методов исследования: дуплексное сканирование («Vivid 7», General Electric, США) и/или селективная ангиография («Infinix CS-1», Toshiba, Япония) брахиоцефальных и церебральных артерий; транскраниальная допплерография с билатеральной локацией средних мозговых артерий в течение 60 мин и детекцией микроэмболических сигналов (МЭС) («Sonomed-300», Спектромед, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время не вызывает сомнений, что гипертоническая болезнь играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития ЛИ. Развивающийся вследствие ГБ липогиалиноз в наибольшей степени повреждает перфорантные артерии, диаметр которых не превышает 200 мкм и включает в себя такие изменения, как гиалиноз сосудистой стенки, фибриноидный некроз и ангионекроз. Однако в настоящее время остаются не ясными прижизненные критерии верификации подтипа ЛИ вследствие гипертонической микроангиопатии. Изучены особенности клинической картины и данные лабораторно-инструментального обследования у больных ЛИ с длительным анамнезом ГБ.

Оценена инцидентность факторов риска развития ишемического инсульта в Iа подгруппе. Наличие гипертонической болезни было облигатным условием включения в Iа подгруппу, вследствие чего ГБ была диагностирована у 101 пациента (100%). Кризовое течение ГБ зафиксировано у 71 пациента (70,3%). Значимо реже наблюдалось отсутствие кризового течения ГБ – 30 пациентов (29,7%) (р<0,01). Сахарный диабет (СД) был диагностирован у 23 пациентов (22,8%). Значимо чаще зафиксировано отсутствие СД - 78 пациентов (77,2%) (р<0,01). Острые сердечно-сосудистые заболевания ранее переносили только 2 пациента (1,98%) Iа подгруппы. У 99 пациентов (98,02%) отсутствовали в анамнезе острые сосудистые события, что было значимо чаще (р<0,0001). Гиперлипидемия была диагностирована у 22 пациентов (21,8%). Значимо чаще наблюдался нормальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности – у 79 пациентов (78,2%) (р<0,01). Курили 59 пациентов (58,4%) Iа подгруппы. Не были курильщиками 42 пациента (41,6%), что было меньше, но различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).

Клиническая картина в Iа подгруппе наиболее часто была представлена синдромом «чисто двигательного инсульта» (ЧДИ). Изолированный гемипарез наблюдали у 57 пациентов (56,4%). Синдром «чисто чувствительного инсульта» (ЧЧИ) - у 37 пациентов (36,6%). Синдром «сенсомоторного инсульта» (СИ) – у 3 пациентов (2,97%). Синдром «дизартрии с неловкостью руки» (СДсНР)- у 2 пациентов (1,98%). Синдром «атактического гемипареза» (САГ) – также у 2 пациентов (1,98%). Синдром ЧДИ встречался значимо чаще, чем синдром ЧЧИ (р<0,01), а также синдромы СИ, СДсНР и САГ (р<0,001). Синдром ЧЧИ встречался значимо чаще, чем синдромы СИ, СДсНР и САГ (р<0,01).

Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в дебюте заболевания у больных Iа подгруппы составило 5,9±2,7 балла. Через 21 день на фоне медикаментозной терапии и нейрореабилитации неврологический дефицит у пациентов данной подгруппы статистически значимо регрессировал, составив по шкале NIHSS 3,7±2,4 балла (р<0,01). Средне значение уровня функциональной активности по шкале Ранкин до инсульта у больных Iа подгруппы составило 0,9±0,4 балла. В острейшем периоде зафиксировано статистически значимое ухудшение функциональной активности, которое по шкале Ранкин достигло 2,7±0,5 баллов (р<0,01). Через 21 день функциональная независимость больных значимо увеличивалась, составив по шкале Ранкин 2,0±0,9 баллов (р<0,05), но к доинсультному уровню не возвращалась (р<0,01).

Изучена инцидентность атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных Iа подгруппы. Ипсилатерально пораженному полушарию утолщение комплекса интима-медиа более 1 мм зафиксировано у 38 пациентов (37,6%). Отсутствие атеросклеротического поражения обнаружено у 63 пациентов (62,4%), что было значимо чаще (р<0,05). Контралатерально аффектированному полушарию утолщение комплекса интима-медиа более 1 мм отмечалось у 50 пациентов (49,5%). Отсутствовал атеросклероз у 51 пациента (50,5%) (р>0,05). Различия в межсторонней выраженности атеросклероза церебральных артерий не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).

Для больных Iа подгруппы не было характерно наличие микроэмболических сигналов в церебральном кровотоке. Так МЭС были зафиксированы у 2 пациентов (1,98%). Отсутствие МЭС отмечалось у 99 пациентов (98,02%), что было значимо чаще (р<0,001).

Изучена нейровизуализационная картина методом МРТ головного мозга в диффузионном режиме. В данной подгруппе при ДМРТ наиболее часто визуализировался единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо изменения отсутствовали. Подобная картина обнаружена у 82 пациентов (81,2%). Большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне верифицированы у 17 пациентов (16,8%), что было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ (р<0,01). Множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне обнаружены у 2 пациентов (1,98%), что также было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ (р<0,001). Необходимо отметить, что в Iа подгруппе нейровизуализационная картина, соответствующая типу 2 ДМРТ, встречалась значимо чаще, чем типу 3 ДМРТ (р<0,05).

Множественный корреляционный анализ у данных больных обнаружил наличие корреляционных связей исследуемых показателей. Для нейровизуализационной картины, представленной типом ДМРТ 1, установлена прямая сильная (r=0,71) значимая (р<0,05) корреляционная связь с кризовым типом течения ГБ, а также прямая умеренная (r=0,52) значимая (р<0,05) связь с наличием у пациента ГБ. Так из 76 пациентов, у которых нейровизуализационная картина была представлена типом ДМРТ 1, у 56 (73,7%) присутствовал кризовый тип течения ГБ.

Факторный анализ изучаемых параметров у больных ЛИ с длительным анамнезом ГБ методом главных компонент с последующей их ротацией по принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков по основным факторам (рисунок 1).

ГБ ДМРТ 1 САД криз ГБ*

Рисунок 1. Двухмерное изображение результатов факторного анализа у больных Iа подгруппы (* - аббревиатура «криз ГБ» означает, что у пациента было кризовое течение ГБ).

Изучение нагрузок основных факторов на показатели продемонстрировало, что первый главный фактор был в наибольшей степени связан с наличием у пациента ГБ (процент дисперсии 1 фактора составляет 44%). Второй главный фактор – с нейровизуализационной картиной, представленной типом ДМРТ1 (процент дисперсии 2 фактора составляет 38%). Таким образом, дисперсия показателей на 82% определяется действием этих двух факторов. Взаимный удельный вес факторов указывает на то, что ведущую роль у больных Iа подгруппы играет наличие у пациента ГБ с кризовым ее течением и высокими цифрами систолического артериального давления (АД) в дебюте инсульта, что приводит к липогиалинозу мелких перфорантных артерий (диаметром менее 200 мкм), окклюзия которых представлена типом 1 ДМРТ.

Таким образом, для больных ЛИ с длительным анамнезом ГБ характерны следующие признаки: наличие гипертонической болезни; кризовое течение ГБ; высокие цифры систолического АД в дебюте заболевания; единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо отсутствие изменений по данным МРТ головного мозга в диффузионном режиме; отсутствие СД; отсутствие острых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе; нормальный уровень холестерина и ЛПНП; синдром ЧДИ или ЧЧИ; значительный регресс неврологического дефицита и повышение уровня функциональной активности на фоне проведения лечения; отсутствие атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий; отсутствие микроэмболических сигналов.
Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий

Атеросклероз церебральных артерий является второй, после гипертонической болезни, основной причиной развития ЛИ. Микроатероматоз развивается в перфорантных артериях с диаметром от 200 до 900 мкм, при этом в интиме артерий появляются жиробелковый детрит и разрастание соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Однако в настоящее время остаются не ясными прижизненные критерии верификации подтипа ЛИ вследствие атеросклеротической микроангиопатии. Нами были изучены особенности клинической картины и показателей лабораторно-инструментального обследования у больных Iб подгруппы.

Оценена инцидентность факторов риска развития ишемического инсульта в Iб подгруппе. Гипертоническая болезнь была диагностирована у 68 пациентов (83,9%). Значимо реже ГБ у больных данной подгруппы отсутствовала – 13 пациентов (16,1%) (р<0,01). Кризовое течение ГБ не было характерно для больных Iб подгруппы. Подобное течение артериальной гипертензии зафиксировано у 3 пациентов (3,7%). Значимо чаще наблюдалось отсутствие кризового течения ГБ – 78 пациентов (96,3%) (р<0,01). Сахарный диабет был диагностирован у 16 пациентов (19,8%). Значимо чаще зафиксировано отсутствие СД - 65 пациентов (80,2%) (р<0,01). Острые сердечно-сосудистые заболевания ранее переносили 4 пациента (4,9%) Iб подгруппы. У 77 пациентов (95,1%) в анамнезе острые сосудистые события отсутствовали, что было значимо чаще (р<0,0001). Гиперлипидемия была диагностирована у 58 пациентов (71,6%). Значимо реже наблюдался нормальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности – у 23 пациентов (28,4%) (р<0,01). Необходимо отметить, что 29 пациентов (35,8%) в исследуемой подгруппе постоянно принимали статины. Курил 41 пациент (50,6%) Iб подгруппы. Не были курильщиками 40 пациентов (49,4%), что было сопоставимо (р>0,05).

Клиническая картина в Iб подгруппе наиболее часто была представлена синдромом «чисто двигательного инсульта». Изолированный гемипарез мы наблюдали у 47 пациентов (58,0%). Синдром «чисто чувствительного инсульта» - у 20 пациентов (24,7%). Синдром «сенсомоторного инсульта» – у 7 пациентов (8,6%). Синдром «дизартрии с неловкостью руки» - у 7 пациентов (8,6%). Синдром ЧДИ встречался значимо чаще, чем синдром ЧЧИ (р<0,05), а также синдромы СИ и СДсНР (р<0,001). Синдром ЧЧИ встречался значимо чаще, чем синдромы СИ и СДсНР (р<0,01).

Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в дебюте ЛИ составило 6,1±2,6 балла. Через 21 день на фоне медикаментозной терапии и нейрореабилитационных мероприятий неврологический дефицит у пациентов Iб подгруппы статистически значимо регрессировал, составив по шкале NIHSS 4,1±2,0 балла (р<0,01). Среднее значение уровня функциональной активности по шкале Ранкин до инсульта у пациентов Iб подгруппы составляло 0,9±0,3 балла. В острейшем периоде зафиксировано статистически значимое ухудшение функциональной активности, которое по шкале Ранкин достигло 2,6±0,6 баллов (р<0,01). Через 21 день функциональная независимость больных значимо увеличилась, составив по шкале Ранкин 2,0±0,7 балла (р<0,01), но к доинсультному уровню не вернулась (р<0,05).

Изучена степень атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных Iб подгруппы. Ипсилатерально пораженному полушарию наиболее часто встречался стеноз сонных артерий <50% - 65 пациентов (80,3%). Окклюзия была найдена у 16 пациентов (19,7%), что было значимо реже, чем гемодинамически незначимый стеноз (р<0,01). В Iб подгруппе не было пациентов, у которых бы отсутствовал атеросклероз церебральных артерий. Контралатерально аффектированному полушарию наиболее часто наблюдался гемодинамически незначимый стеноз сонной артерии (<50%) – 33 пациента (42,3%). Значимо реже встречалась окклюзия сонной артерии - 21 пациент (26,9%) (р<0,05). Стеноз сонной артерии >50% был верифицирован у 11 пациентов (14,1%), что было значимо реже, чем стеноз сонной артерии <50% (р<0,01). У 13 пациентов (16,7%) в контралатеральных пораженному полушарию церебральных артериях атеросклероз отсутствовал, что также было значимо реже, чем стеноз сонной артерии <50% (р<0,01).

Микроэмболические сигналы в церебральном кровотоке не были характерны для больных Iб подгруппы. При 60 минутном допплеровском мониторировании кровотока в СМА МЭС были зафиксированы у 7 пациентов (8,6%), в то время как отсутствие МЭС отмечалось у 74 пациентов (91,4%), что было значимо чаще (р<0,001).

Изучение нейровизуализационной картины в данной подгруппе показало, что наиболее часто визуализировался единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо изменения отсутствовали. Подобная картина обнаружена у 53 пациентов (65,5%). Большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне верифицированы у 21 пациента (25,9%), что было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ (р<0,01). Множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне обнаружены у 7 пациентов (8,6%), что также было значимо реже, чем тип 1 ДМРТ и тип 2 ДМРТ (р<0,001 и р<0,01, соответственно).

Множественный корреляционный анализ в Iб подгруппе обнаружил наличие корреляционных связей у ряда показателей. Для нейровизуализационной картины, представленной типом ДМРТ 2 (большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне), установлена прямая сильная (r=0,78) значимая (р<0,05) корреляционная связь с окклюзией сонной артерии, ипсилатеральной пораженному полушарию, а также прямая сильная (r=0,72) значимая (р<0,01) связь с окклюзией сонной артерии, контралатеральной пораженному полушарию.

Факторный анализ изучаемых параметров у больных Iб подгруппы методом главных компонент с последующей их ротацией по принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков по основным факторам (рисунок 2).

Изучение нагрузок основных факторов на показатели обнаружило, что первый главный фактор был в наибольшей степени связан с наличием у пациента стено-окклюзирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий ипси- и/или контралатерально пораженному полушарию (процент дисперсии 1 фактора составляет 45%). Второй главный фактор – с нейровизуализационной картиной, представленной типом ДМРТ2 (процент дисперсии 2 фактора составляет 19,8%). Третий главный фактор – с уровнем холестерина в сыворотке крови (процент дисперсии 3 фактора составляет 17%). Таким образом, дисперсия показателей на 81,8% определяется действием этих трех факторов. Взаимный удельный вес факторов показывает, что ведущую роль у больных Iб подгруппы играет наличие у пациента стено-окклюзирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий ипси- и/или контралатерально пораженному полушарию и гиперлипидемия, что приводит к микроатероматозу перфорантных артерий диаметром от 200 до 900 мкм, окклюзия которых представлена при нейровизуализации типом 2 ДМРТ.

Таким образом, для больных ЛИ с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий характерны следующие признаки: стено-окклюзирующее атеросклеротическое поражение церебральных артерий ипси- и/или контралатеральных аффектированному полушарию; большие (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне, по данным ДМРТ; наличие гиперлипидемии; наличие ГБ; отсутствие кризового течения ГБ, СД и острых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе; синдром ЧДИ или ЧЧИ; значительный регресс неврологического дефицита и повышение уровня функциональной активности на фоне проведения лечения; отсутствие МЭС.

Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с верифицированными источниками церебральной эмболии

Возможность эмболии в перфорантные артерии как причины ЛИ до сих пор остается дискутабельной. Между тем, эмболический генез ЛИ требует кардинально изменить режим вторичной профилактики ИИ у таких больных. Наряду с медикаментозной терапией необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического удаления источника эмболии.

Изучена инцидентность факторов риска развития ишемического инсульта во II группе. У 27 пациентов (79,4%) была диагностирована гипертоническая болезнь. Значимо реже ГБ отсутствовала – 7 пациентов (20,6%) (р<0,01). Кризовое течение ГБ зафиксировано у 13 пациентов (38,2%). Отсутствие кризового течения ГБ зафиксировано у 21 пациента (61,8%), что было значимо реже (р<0,05). Сахарный диабет был диагностирован у 12 пациентов (35,3%). Значимо чаще зафиксировано отсутствие СД - 22 пациента (64,7%) (р<0,05). Острые сердечно-сосудистые заболевания ранее переносили 14 пациентов (41,2%). Чаще острые сосудистые события в анамнезе отсутствовали - 20 пациентов (58,8%), однако различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Гиперхолестеринемия была диагностирована у 18 пациентов (52,9%). Нормальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности зафиксирован реже - у 16 пациентов (47,1%), однако различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05). Курили 18 пациентов (52,9%), не курили 16 пациентов (47,1%), различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).

Клиническая картина во II группе наиболее часто была представлена синдромом «чисто двигательного инсульта». Изолированный гемипарез мы наблюдали у 23 пациентов (67,7%). Синдром «чисто чувствительного инсульта» - у 5 пациентов (14,7%). Синдром «сенсомоторного инсульта» – у 6 пациентов (17,6%). Синдром ЧДИ встречался значимо чаще, чем синдромы ЧЧИ и СИ (р<0,01).

Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в дебюте ЛИ у пациентов II группы составило 6,5±2,3 балла. Через 21 день неврологический дефицит у пациентов данной группы статистически значимо регрессировал, составив по шкале NIHSS 4,6±2,2 балла (р<0,01). Среднее значение уровня функциональной активности по шкале Ранкин до инсульта у пациентов II группы составляло 1,1±0,5 балла. В острейшем периоде зафиксировано статистически значимое ухудшение функциональной активности, которое по шкале Ранкин достигло 2,9±0,6 баллов (р<0,01). Через 21 день функциональная независимость больных значимо увеличилась, составив по шкале Ранкин 2,3±0,8 балла (р<0,05), но к доинсультному уровню не вернулась (р<0,01).

Ипсилатерально аффектированному полушарию у больных II группы наиболее часто атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий было представлено гемодинамически значимым стенозом. Стеноз сонной артерии >50%, был верифицирован у 26 пациентов (76,4%). Значимо реже встречался стеноз сонной артерии <50% - 4 пациента (11,8%) (р<0,01). Для пациентов со стенозом ипсилатеральной сонной артерии более 50 % было характерно умеренное ее атеросклеротическое поражение. Так у 19 из них (73,1%), степень стеноза колебалась от 50% до 69%. Только у 7 пациентов (26,9%) стеноз превышал 70%, что было значимо реже (р<0,05). У 4 пациентов (11,8%) атеросклеротическое поражение церебральных артерий отсутствовало, что также было значимо реже, чем гемодинамически значимый стеноз (р<0,01). В исследуемой группе отсутствовали пациенты с ипсилатеральной окклюзией сонной артерии. Контралатерально аффектированному полушарию у больных II группы наиболее часто атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий было представлено стенозом сонной артерии <50% - 18 пациентов (52,9%). Стеноз сонной артерии >50% встречался значимо реже – у 10 пациентов (29,4%), чем стеноз <50% (р<0,05). Окклюзия сонной артерии была диагностирована у 3 пациентов (8,8%), что было значимо реже чем гемодинамически значимый и гемодинамически незначимый стенозы (р<0,05 и р<0,001, соответственно). Атеросклероз церебральных артерий отсутствовал также у 3 пациентов (8,8%), что было значимо реже, чем гемодинамически значимый и гемодинамически незначимый стенозы (р<0,05 и р<0,001, соответственно). Необходимо отметить, что стеноз сонной артерии >50% ипсилатерально пораженному полушарию у пациентов II группы встречался значимо чаще, чем в контралатеральной сонной артерии (р<0,05).

Микроэмболические сигналы при билатеральном допплеровском мониторинге средних мозговых артерий зафиксированы у 20 больных (58,8%) II группы. Отсутствие МЭС - у 14 пациентов (41,2%), причем различия не достигли уровня статистически значимых (р>0,05).

Потенциальные кардиальные источники эмболии у пациентов II группы обнаружены в 12 случаях (35,3%). Потенциальные артериальные источники эмболии - в 26 случаях (76,4%). Необходимо отметить, что у 4 пациентов (11,8%) одновременно имелись и потенциальный кардиальный, и потенциальный артериальный эмбологенный источник.

Изучена нейровизуализационная картина у больных II группы методом МРТ головного мозга в диффузионном режиме. В данной подгруппе наиболее часто визуализировались множественные очаги в нескольких сосудистых бассейнах или несколько крупных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне – 21 пациент (61,8%). Большой (более 15 мм) или несколько мелких очагов в одном сосудистом бассейне верифицированы у 11 пациентов (32,4%), что было значимо реже, чем тип 3 ДМРТ (р<0,01). Единичный маленький (до 15 мм) лакунарный очаг, либо отсутствие изменений было обнаружено у 2 пациентов (5,8%), что было значимо реже, чем тип 3 ДМРТ и тип 2 ДМРТ (р<0,001 и р<0,01, соответственно).

Множественный корреляционный анализ в группе больных ЛИ с верифицированными источниками церебральной эмболии обнаружил наличие корреляционных связей у ряда показателей. Для нейровизуализационной картины, представленной типом ДМРТ 3, установлена прямая сильная (r=0,86) значимая (р<0,01) корреляционная связь со стенозированием ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии более 50%, прямая умеренная (r=0,61) значимая (р<0,05) связь с наличием потенциальных кардиальных источников церебральной эмболии, прямая сильная (r=0,77) значимая (р<0,01) связь с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS в дебюте заболевания, прямая сильная (r=0,73) значимая (р<0,01) связь с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS на 21 сутки инсульта, прямая умеренная (r=0,68) значимая (р<0,05) связь с уровнем функциональной активности по шкале Ранкин на 21 сутки заболевания. Так из 21 пациента II группы, нейровизуализационная картина которых была представлена типом ДМРТ 3, у 16 пациентов (76,2%) присутствовал стеноз ипсилатеральной пораженному полушарию сонной артерии >50%, а у 15 пациентов (71,4%) детектированы микроэмболические сигналы. Для наличия микроэмболических сигналов установлена прямая сильная (r=0,86) значимая (р<0,01) корреляционная связь с наличием артериального потенциального источника церебральной эмболии, прямая умеренная (r=0,57) значимая (р<0,05) связь с наличием потенциального кардиального эмбологенного источника, прямая сильная (r=0,75) значимая (р<0,05) связь с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS на 21 сутки ЛИ.

Факторный анализ изучаемых параметров у больных ЛИ с верифицированными источниками церебральной эмболии методом главных компонент с последующей их ротацией по принципу «варимакс» показал распределение исследуемых признаков по основным факторам (рисунок 3).


NIHSS дебют

Ранкин 21 сутки

Инфаркты, ИИ в анамнезе

Тип ДМРТ3

Источник эмболии

Рис. 3. Трехмерное изображение результатов факторного анализа у больных II группы.

Изучение нагрузок основных факторов на исследуемые показатели выявило, что первый главный фактор был в наибольшей степени связан с наличием у пациента потенциальных источников кардиальной и артериальной церебральной эмболии (процент дисперсии 1 фактора составил 39,4%). Второй главный фактор – с тяжестью неврологического дефицита и уровнем функциональной активности в дебюте заболевания и через 21 сутки (процент дисперсии 2 фактора составил 27,8%). Третий главный фактор – с нейровизуализационной картиной, представленной типом ДМРТ 3 (процент дисперсии 3 фактора составил 14,4%). Таким образом, дисперсия показателей на 81,6% определяется действием этих трех факторов.

Взаимный удельный вес факторов показывает, что ведущую роль у больных II группы играет наличие у пациента потенциальных источников кардиальной или артериальной эмболии, микроэмболических сигналов в церебральном кровотоке, а также выраженного неврологического дефицита. Занос эмболического материала происходит в крупные перфорантные артерии, которые отходят под более тупым углом, чем мелкие. Окклюзия данных артерий представлена при нейровизуализации типом 3 ДМРТ. Так как некрозу подвергается большой объем мозговой ткани, клиническая картина у данных больных представлена тяжелым неврологическим дефицитом, а функциональное состояние является неудовлетворительным.

Таким образом, для больных ЛИ с верифицированными потенциальными источниками артериальной или кардиогенной церебральной эмболии характерны следующие признаки: наличие артериального или кардиального потенциального источника церебральной эмболии; наличие по данным МРТ головного мозга в диффузионном режиме множественных лакунарных очагов в нескольких сосудистых бассейнах или нескольких крупных лакунарных очагов (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне; МЭС в церебральном кровотоке; тяжелый неврологический дефицит по шкале NIHSS и сниженный уровень функциональной активности по шкале Ранкин в дебюте заболевания и через 21 сутки.