Клиника и лечение алкогольной депрессии

Среди причин и факторов риска, обусловивших глобальный характер депрессивных расстройств, существенное место занимают и имеют этиологическое значение феномены массового потребления психоавктивных веществ, особенно злоупотребление алкоголем и приобщение к наркотикам. Это обусловило накопление алкоголь - и наркозависимых пациентов в огромных масштабах [20,22]. Естественно, что эпидемическое распространение алкогольной зависимости решающим образом повлияло на интенсивный рост депрессивных расстройств в её структуре. Удельный вес депрессии среди алкогольно-зависимых более высокий, чем среди общей популяции населения. С другой стороны, превентивная депрессия («доалкогольная» депрессия в общесоматической практике) часто побуждает субъекта с целью улучшения настроения и депривации стрессорных переживаний прибегать к «лечебной алкоголизации», которая быстро трансформируется из эпизодической в системную [22,21].Прямым свидетельством распространенности депрессивных расстройств среди наркологических (в т.ч. алкогольных) контингентов являются данные медицинской и фармацевтической статистики о том, что при их комплексном лечении широко используются антидепрессанты.

Указанные нарушения при алкоголизации носят первичный, либо вторичный характер.

Первичными считаются преморбидные аффективные проявления, превращающиеся в дальнейшем в « сквозные симптомы» алкогольной аддикции, окрашивающих соответствующим образом всю картину болезни. Они встречаются в 20% больных, но если учесть, что возможны донозологические лавированные (маскированные) изменения, то частота может быть и выше. Первичные аффективные нарушения являются фактором риска рецидива алкоголизма.

Вторичные аффективные знаки возникают под влиянием хронической алкогольной интоксикации и, как правило, носят тревожно - дисфорический характер. Они чаще наблюдаются у лиц с черепномозговой травмой или какой-либо другой органической несостоятельностью мозга.

Депрессивные расстройства при алкоголизме затрагивают аффективную, идеаторную и моторную сферы. Однако, в силу полиморфности проявлений, их нестабильности в клинике алкоголизма, нередко затруднена дифференциация соответствующих симптомов. Является общепризнанным факт наличия в структуре депрессивных расстройств при алкоголизме диссомнических нарушений (пресомнические, интрасомнические, постсомнические). В целом депрессивные расстройства по своим проявлениям часто напоминают картину неглубокой невротической депрессии и протекают со слезливостью, тревогой, ипохондрической симптоматикой. Выраженность этих знаков находятся в прямой зависимости от стажа употребления спиртных напитков.

Среди многочисленных негативных последствий сочетания алкогольной зависимости с депрессией особо выделяются [12,17]:

а) возрастание риска рецидивов злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами;

б) увеличение частоты и длительности госпитализаций,

в) усиление прогридиентности течения алкоголизма;

г) снижение терапевтической эффективности психотропных средств;

д) углубление социальной и семейной дезадаптации;

е) увеличение суицидальных тенденций среди лиц, злоупотребляющих алкоголем

Итак, появление депрессивной симптоматики в структуре алкогольной зависимости углубляет тяжесть клинической симптоматики, усложняет проявление стержневого синдрома патологического влечения к алкоголю, сокращает длительность ремиссий и провоцирует возникновение рецидивов [3].

Большинством ученых считается, что эти расстройства являются неотъемлемой клинико-психопатологической составляющей состояния отмены [17,2]. Манифестация депрессивных расстройств в его структуре расценивается как прогностически неблагоприятный признак. Установлено, что если при этом возникает тревожно-фобическая окраска депрессивных переживаний в сочетании с церебрастеническими и кардиовоскулярными проявлениями токсикогенных эффектов алкоголя, то это способствует развитию торпидных астено-депрессивных состояний и формированию ипохондрического варианта ремиссии. В состоянии отмены пониженное настроение часто сочетается с аффектом тоски и снижением двигательной активности. Практически постоянными симптомами являются чувство тревоги, вины, двигательное беспокойство, суицидальные мысли. Подавленное настроение может сопровождаться раздражением, неприязнью к окружающим. Дисфория и выраженная угнетенность настроения, как правило, наблюдаются непосредственно перед запоем. Больные жалуются на плохой сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями от страха. Большое место занимают реактивные образования, которые проявляются в виде тягостных мыслей о событиях, имеющих для больных конкретное бытовое значение. Доминирует чувство обиды на суровость и несправедливость жизни, неумение пережить потерю ценностей, преувеличение своей ненужности и никчемности [8]. Реализация суицидальных устремлений людей с депрессивными расстройствами в структуре синдрома отмены довольно высока (около 20%).

Изучение нервно-психических расстройств в период ремиссии указывает на наличие общих черт, характерных для аффективных расстройств, свойственных начальному этапу ремиссии (до 6 месяцев).

1. Дебют на начальных этапах ремиссии, угасание с удлинением срока воздержания.

2. Трудности конкретизации причин возникновения, частое клиническое впечатление спонтанности.

3. Синдромальная неоформленность, незавершенность, полиморфизм.

4. Анозогнозическая неосознанность депрессивных расстройств с фактом прекращения употребления алкоголя.

5. Частое сочетание осознанных аффективных расстройств с патологическими влечениями к алкоголю.

На эмоциональную угнетенность, периодически возникающую раздражительность указывают больные, находящиеся в длительных многолетнних ремиссиях. Сопоставление групп пациентов с короткой ремиссией и ремиссией не менее 1 года убедительно подтверждает факт доминирования депрессивных нарушений в первой группе. При этом снижаются установки на трезвость, самоконтроль. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости продолжения целевых терапевтических программ. Отступление от этого правила ведет к большому количеству рецидивов, возникающих в первое полугодие после завершения противоалкогольного лечения (ранние рецидивы). Причиной этому в большинстве случаев являются депрессивные состояния ремиссионного периода, как «рецидивоопасные клинические ситуации».

Итак, аффективные расстройства в клинике алкогольной зависимости в период ремиссии полиморфны и представлены: депрессивными, астено-депрессивными, тревожно-депрессивными, тревожно-фобическими, депрессивно-ипохондрически-ми,обсессивно-депрессивными, дисфорическими, гипоманиакальными и другими нарушениями.

Все перечисленные расстройства, в особенности депрессивные, следует рассматривать как неотложные состояния, требующие краткосрочной купирующей интервенции в рамках комплексной вторичной профилактики рецидивов, коррекции и стабилизации ремиссионных состояний [13]. Терапия должна быть адресной и учитывать всю гамму имеющихся у пациента рецидивоопасных нарушений, т.е. необходимо определить четкие терапевтические мишени.

Депрессивные расстройства и патологическое влечение к алкоголю

Стержневое расстройство алкогольной зависимости – синдром патологического влечения. Он является сложным клинико- психопатологическим образованием и имеет в своей структуре идеаторные, аффективные, астенические, сенсорные, поведенческие и сомато-вегетативные составляющие. Регистр аффективных нарушений представлен в основном депрессивными расстройствами [18]. Обострение патологического влечения к алкоголю стоит в прямой зависимости с усилением депрессивных и дисфорических явлений. Многие биологические исследования указывают на общность основных нейрохимических механизмов депрессии и патологического влечения к алкоголю. Актуализация синдрома патологического влечения особенно выражена как в динамике абстинентного синдрома, так и в раннем периоде становления ремиссии. Считается доказанной тесная взаимосвязь аффективных и нейровегетативных расстройств и проявлений патологического влечения.

Взаимосвязь показателей прогредиентности алкоголизма, аффективной патологии с некоторыми премормидными факторами считается доказанной [6]. Превентивные аффективные нарушения у больных с алкогольными проблемами могут, во-первых, иметь взаимосвязь с преморбидной личностной акцентуацией, во-вторых, могут способствовать формированию алкогольной зависимости, и, в - третьих, могут вызывать злокачественное её течение.

Аффективные нарушения чаще обнаруживаются при сочетании психопатий аффективного круга или после реактивных моментов. Депрессивные проявления у больных алкоголизмом порой сочетаются с самыми различными психопатологическими нарушениями, что требует соответствующего дифференцированного подхода и к выбору терапевтической тактики. Существуют особенности депрессивных расстройств у больных алкогольной зависимостью с теми, или иными личностными различиями.

У гипертильных лиц возникают наиболее продолжительные и глубокие депрессии. В начале заболевания аффективные нарушения выражаются в отчетливых субдепрессиных состояниях с астеническим радикалом. В дальнейшем наблюдается трансформация этих состояний в апатическую депрессию.

У пациентов с астеническими чертами характера по мере развития заболевания психогенно провоцируемые депрессивные состояния уступают место спонтанным, аутохтонно возникающим субдепрессивным расстройствам. Наиболее часто наблюдаются астено-вегетативные субдепрессии, реже – тревожные с двигательным беспокойством и диссомническими проявлениями. Иногда доминируют ипохондрические депрессии.

У истероидных лиц депрессивные состояния наиболее полиморфны: наряду с истерическим радикалом представлена тоскливость, тревожность, слезливость.

Больные с возбудимыми и неустойчивыми чертами характера отличаются сочетанием депрессии с дисфорическими проявлениями, наличием выраженных поведенческих расстройств.

В рамках рассматриваемой проблемы представляет интерес феномен коморбидности аффективных расстройств биполярного регистра со злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью. Известно, что среди пациентов с биполярным расстройством имеет место высокая распространенность зависимости от психоактивных веществ (от 30 до 70%).

Причиной тому чаще всего являются: поиск средств самокупирования аффективных нарушений и проявление потребности таких пациентов в поиске острых ощущений

Таким образом, депрессивные расстройства являются одной из частых клинических ситуаций в структуре и на всех этапах формирования психических и поведенческих расстройств вследствие алкоголизации и самой зависимости: от периода предболезни, в структуре патологического развития личности и влечения к алкоголю, в предзапойный период, во время запоя, в состоянии отмены алкоголя, в период ремиссии, на стадии алкогольной энцефалопатии и даже в состоянии острой алкогольной интоксикации. Можно констатировать замкнутый круг: злоупотребление алкоголем или состояние зависимости повышают риск развития аффективной патологии, которая, в свою очередь, повышает риск формирования зависимости, а при наличии таковой – риск рецидивов.

1. 
   препарат должен соответствовать быстрому регрессу депрессивной симптоматики.
   
2. 
   препарат не должен обладать побочными эффектами, которые бы снижали мотивацию на лечение и нарушали комплаенс между пациентом и врачом.
   
3. 
   при комбинации с другими соматотропными или психотропными средствами не должны вызывать неожиданных эффектов.
   

Важная значимость в комплексной терапии отводится детоксикационной терапии, в процессе которой аффективные расстройства в структуре состояния отмены, как правило, редуцируются в течение нескольких дней или недель.

Так как депрессивные расстройства нередко приобретают затяжное течение, то обязательным является назначение антидепрессантов, в частности, трициклических (ТАД).

Основными приемуществами антидепрессантов нового поколения (СИОЗС, СИОЗС и Н) являются: улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. Они не вызывают привыкания и развития синдрома отмены, в отличие от бензодиазепинов. Но использование СИОЗС, а также атипичных нейролептиков (флюанксол, сульпирид) или антиконвульсантов с тимолептическим эффектом (карбамазепин) требует взвешенности и сдержанности в силу возможных осложнений. Проблема состоит прежде всего в том, что происходит наслоение фармакологической активности новейших антидепрессантов на имеющуюся у пациентов с алкогольной зависимостью высокой толерантности к алкоголю и другим психоактивным веществам, а недооценка наличия приобретенных соматоневрологических проблем у пациентов может обернуться потенцирующими «ко-эффектами» в виде трудно прогнозируемых осложнений.

Вместе с тем антидепрессанты нового поколения (СИОЗС, СИОЗС и Н) находят всё большее применение для купирования аффективной патологии при алкоголизме.

Флувоксамин (феварин) в дозе (50-100 мг/сут) оказывает выраженный эффект на патологическое влечение к алкоголю. Он обладает достаточно высокой анксиолитической, антидепрессивной и седативной эффективностью. Но в сравнении с ТАД седативный и вегетостабилизирующий эффект у него ниже.

Имеются предпосылки утверждать, что другие СИОЗС (пароксетин (паксил, рексетин) в дозе 20-40мг/сут.; цитолапрам (старцитин) в дозе 10-40 мг/сут), эксциталопрам (ципралекс) в дозе 10-20 мг/сут) могут быть назначены больным с алкогольной зависимостью, особенно, если в картине патологического влечения констатируем выраженную компульсивность. То же можно сказать и в отношении карбамазепина (финлепсин, зептол) в дозе 400-1200мг/сут, обладающего тимолетическим, антикомпульсивным, антиалгическим и другими свойствами.

Успешно апробирован в терапии постабстинентных депрессивных расстройств (на этапе формирования ремиссии) метаболический препарат с тимоаналептической активностью адеметионин (гептрал). Как правило начинают с внутривенных трансфузий по 800 мг/сут с переходом на пероральный прием. Отмечается достаточно хороший антидепрессивный и анксиолический эффект гептрала. Являясь гепатопротектором, он особенно показан больным алкоголизмом с целью детоксикации, но обладает также нейропротективными и антиоксидантными свойствами. Но его действие на купирование патологического влечения к алкоголю незначительно.

Тианептин (коаксил) в дозе 27,5 мг/сут располагает более выраженным стимулирующим компонентом по сравнению с гептралом, нормализует поведение пациентов в период абстиненции. Миансерин (леривон) в дозе 30-60 мг/сут и миртазапин (ремерон) в дозе 15-30 мг/сут (по своему антидепрессивному эффекту сравнимы с амитриптилином в дозе 50-100мг/сут, но обладают меньшей кардиотоксичностью, выраженной гипногенностью, что приобретает особенную значимость при сопутствующих диссомнических расстройствах на ранних этапах формирования ремиссии.

Неоднозначно оценивается в научной литературе целесообразность сочетанного использования препаратов. Комплексное применение при депрессивных расстройствах в структуре алкогольной зависимости антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов одними учеными одобряется (20,14), другие считают такую тактику проблематичной.

По совокупным данным от 20% - 40% пациентов остаются резистентными к психофармакотерапии. К тому же терапевтический эффект большинства антидепрессанов является отставленным. Данный недостаток служит существенным ограничительным моментом широкого применения психофармакологических антидепрессантов в клинике алкогольной зависимости, где в подавляющем большинстве случаев депрессивные расстройства характеризуются быстрым развитием симптоматики непродолжительностью, высоким суицидальным риском (например, в структуре синдрома отмены). Очевидно, ожидать возможного наступления положительного эффекта целесообразно у тех больных, у которых наблюдаются пролонгированные депрессии (например, в период сформировавшейся ремиссии).

К настоящему времени разработаны и могут служить в качестве средств выбора и надежной альтернативой немедикаментозные методы: прежде всего психотерапия, а также краниоцеребральная гипотермия; гибербарическая оксигенация; рефлексотерапия; аудио-видеостимулирующие воздействия; магнито-резонанская терапия; микроволновая резонансная терапия; трансцеребральный электрофорез; электросон; гирудотерапия; биообратная связь; фитотерапия и другие.

Психотерапия (рационально-эмотивная, бихевиоральная, гип-носуггестивная, нейролингвистическое программирование и другие) во всем многообразии подходов к технологий может играть основную или вспомогательную (повышение мотивации, формирование стрессоустой-чивости, гармонизация семьи и др.) роль. Эта тема требует отдельного освещения.

Таким образом, среди методов лечения депрессивных расстройств при алкогольной зависимости наиболее распространенной является медикаментозная терапия с использованием антидепрессантов. Число их в распоряжении врача достаточно велико и постоянно растет, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом как клинических особенностей самого депрессивного состояния, так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом.

К достоинствам немедикаментозной помощи относят возможность комплексной детоксикации, стимуляции токсикационно - истощенных естественных нейрофизиологических механизмов, внутриличностное и межперсональное переконструирование.

1. Александров А.А. Коморбидность биполярного аффективного расстройства и алкогольной зависимости.// Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Рос.конф М.1-3 октября 2003-C.200.

2. Валентик Д.В. Клиническая характеристика и терапия патологического влечения к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом. Автореф. Канд.дис. –М.,1984. -22 с.

3. Гузинов Б.М., Громыко Д.И. Роль эмоционального компонента мотивации к лечению в достижении терапевтических результатов у больных с алкогольной зависимостью// Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Рос.клнф. М.1-3 октября 2003/-C.207-208.

4. Гальперин Т.Я. Дифференцированная терапия алкоголизма в условиях стационара и некоторые особенности терапевтической ремиссии. Автореф. канд.дис. М., 1974.-24с.

5. Евсегнеев Р.А. Наркозависимость: современные пути решения проблемы:Совещание специалистов. Беларуси: «Круглый стол». Мед.новости. - № 11, 201.-С. 10-11.

6. Иванец Н.Н. ИгонинА.Л. Взаимосвязь показателей прогредиентности алкоголизма с некоторыми преморбидными факторами// Журнал невропатол. и психиатр. -1983. № 8- С. 1222-1227.

7. Красильников А.М. Суицидальные тенденции у больных алкоголизмом // Аффективные нарушения при алкоголизме. Л. 1983.-С.34-37.

8. Колотилин Г.Ф., Маркевич Н.С. Особенности психопатологии алькогольных депрессий// Научно-практич. вопросы психиатрии в трудах молодых специалистов. РСФСР, М, 1975.-С. 126-128.

9. Кирпиченко Ан.А. Концепция качества жизни и её особенности у женщин с алкогольной зависимостью .// Белорусский медицинский журнал.-2003. № 1.-с.51-54.

10. Кондрашенко В.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм \ Под.ред.П.П.Волкова. – Мн.Белорусь. – 288с

11. Нуллер Ю.Л. Остроумова М.Н., Бережная В.А. Некоторые общие звенья в патогенезе эндогенной депрессии и хронического алкоголизма. «Журн. Невропат. и психиатр., 1981.-Т.81,№9 – с. 1375-1379.

12. Петушков Е.Р. Высокопрогредиентные варианты течения хронического алкоголизма // Психиатрические аспекты наркологии.-Харьков, 1985.С.101-103.

13. Сосин И.К., Сайков Д.В. Андрух Г.П. Интенсивная детоксикационная терапия при острых депрессивных состояниях алкогольного генеза// Архив психиатрии. Научн. Журнал. № 10-11, Киев,1996.-С.155-156.

14. Сайков Д.В.,Сосин И.К. Алкогольная депрессия. Монография.-Харьков, Коллегиум, 2004.-С.336.

15.Селевич М.И, Лелевич В.В. Хроническая алкогольная интоксикация и обмен липидов// Вести НАН Белоруссии, Серия биологических наук. № 4 1999. – С.132.

16. Скугаревская Е. «Аффективные расстройства и уровень биогенных аминов у больных хроническим алкоголизмом.» Автореф. Канд.дис. 1968,-21с.

17. Табеева Д.М., Вондыш В.В., Табеев И.Ф. Особенности эмоционально- личностных нарушений в различные периоды абстиненции у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. -1996.- № 4.-С.68-73.

18. Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом// Вопросы наркологии, 1992. № 3. –С. 14-17.

19. Jreenfield S.F., Weiss R/D., Maenz L.R. Vagge L.M., Kelly J.F.,

Bello L.R., Michael J The effect of depression on return to drinking: a prospective study// Archives of jeneral Psychiatry. -1988.-55(3). Р.259-265.

20. Lecrubier Y. Depression in medical practice // WPA teaching on Bulletin jn depression/- 1993//-Vol.1.-№1.-P-12.