Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии
Скачать 177 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапииСовременное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей Учебно-методические рекомендации Автор: Плеханов Л.А. Челябинск 2003 г. Автор: Кандидат медицинских наук Плеханов Л.А. Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Учебно-методические рекомендации. Под редакцией заведующей кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, профессора, доктора медицинских наук Бельской Г.Н. Рецензент: Заслуженный врач РФ, Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры спортивной медицины и спортивной реабилитации Уральской государственной академии физической культуры Василенко Ф.И. Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия Дополнительного образования Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии Плеханов Л.А. Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей Учебное пособие
Челябинск 2003 Проблема родовой травмы позвоночника и спинного мозга, ее эффективной диагностики является актуальной, так как несомненно, что число детей с натальными повреждениями спинного мозга очень велико, и их успешное лечение возможно только при условии раннего распознавания, правильной диагностики, разумного применения адекватных дополнительных методов исследования. Первые описания родовых повреждений нервной системы многие авторы связывают с именем английского врача Литтла (1843). Прошло 150 лет, и появились даже школы, например, профессора А.Ю. Ратнера, изучающая родовые повреждения позвоночника и спинного мозга; новое направление неврологии на стыке детской ортопедии – детская нейровертебрология профессора О.М.Юхновой. Формируются и оригинальные направления современной диагностики родовых поражений позвоночника и спинного мозга с мануальными методами коррекции этой патологии. Но все же с точки зрения современного основоположника учения о родовой позвоночно-спинальной травме профессора А.Ю. Ратнера (1991) в изучении проблемы натальных спинальных повреждений у детей сделан только первый шаг. Заинтересованность в изучении этой проблемы связана с тем, что клинические проявления натальной спинальной патологии многообразны и маскируются под церебральные, соматические или ортопедические нарушения, что часто затрудняет правильную постановку диагноза и вынуждает врача искать различные пути решения проблемы точной и быстрой диагностики заболевания. В тоже время поражение шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут проявляться нарушениями, как в спинном, так и в головном мозге, в связи с анатомическими особенностями вертебро-базилярного сосудистого бассейна, а также расстройствами функции внутренних органов, связанных с вегетативными клетками шейного отдела спинного мозга. Все это и является морфологическим субстратом и патофизиологической основой клинического многообразия этой патологии. Изложенное выше диктует необходимость широкого применения методик проведения скрининговой диагностики родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга (РТШОП и СМ), разработанных и успешно используемых на протяжении 4-х лет в нашей клинике. Это дает возможность начать своевременное адекватное лечение, с учетом правильного понимания патогенеза, симптомов и синдромов, выявленных у детей. Частота родовой травмы позвоночника и спинного мозга по данным различных авторов варьирует от 0,6% до 96% от числа родившихся детей (в том числе и недоношенных). Такая различная частота постановки диагноза родовой «травмы» зависит по нашему мнению от ряда причин. Это и разное толкование врачами термина родовая травма, его дословное, однозначное понимание, без учета предрасполагающих к «травме» факторов (гипоксии, эндогенной и экзогенной внутриутробной интоксикации, недоношенности, аномалий конституции и т.д.); это и игнорирование симптомов спинальной патологии в угоду церебральной, с которой неврологи и педиатры больше знакомы; это и различные подходы и методы реабилитационной терапии не учитывающие влияние спинального фактора. Большое значение в различной трактовке симптомов родового повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга (РПП и СМ) играют вертебровисцеральные взаимосвязи, определяющие многообразие клинической картины. Такая хирургическая патология как инвагинация кишечника в 70% случаев может быть связана с РТШОП и СМ. По данным Р.Ф.Акберова (1991), РТШОП и СМ обусловливает длительное нарушение двигательной функции тонкой кишки, способствует нарушению всасывания и формированию ферментопатии, энтероколитов, гастроэзофагального рефлюкса в 58% случаев. Проблемы нейроортопедии во многих случаях также связаны с натальными позвоночно-спинальными нарушениями, так врожденная косолапость по сведениям О.В.Никогосовой (1990) в 45,5% случаев является нейрогенной; дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника в 60-70% случаев являются следствием не диагностированной РТШОП и СМ. При ишемии гипоталамо-стволовых структур, обусловленной родовой шейной травмой изменяется состояние фосфорно-кальциевого обмена, что играет большую роль в самых различных проявлениях жизнедеятельности организма ребенка. По данным литературы, частота выявления родовой травмы позвоночника и спинного мозга варьирует от 19,6% у новорожденных детей, до 96% у новорожденных из группы риска. В родах чаще всего травмируется шейный отдел позвоночника и спинного мозга, что связано с акушерскими манипуляциями и родовым актом. По данным J.Taylor (1969), B. Hellstrom , U.Sallmander (1968), повреждения спинного мозга при родах встречается в 30-40% случаев. Г.Ф. Холкина (1980) у детей с «акушерскими» параличами выявила родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 71,9% случаев. По данным А.Ю.Ратнера (1987), у новорожденных с неврологической симптоматикой родовой травмы позвоночника и спинного мозга (РТП и СМ) наблюдалась в 85% случаев. Анализируя причину возникновения РТП и СМ А.А.Хасанов (1992) пришел к выводу, что отказ от каких-либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма в 4-5 раз. Согласно секционным исследованиям, до 84,5% новорожденных, погибших в родах или непосредственно после родов, имеют в позвоночном канале эпидуральные гематомы и геморрагии в позвоночных артериях. По данным М.К.Михайлова (1974), РПШОП и СМ обнаруживаются в 82,5% аутопсий. Вскрытие позвоночного канала производят не все патоморфологи, и возможно по этому не установленные причины смерти новорожденных достигают 33-51%. Чаще всего, по убеждению многих авторов, травматическому влиянию в процессе родов подвержены недоношенные, незрелые новорожденные, и до 60,8% нарушений у них обнаруживают в области кранио-вертебрального перехода и С1, С2 позвонков. Намного чаще в спинном мозге встречаются незначительные изменения, проявляющиеся относительно негрубой неврологической симптоматикой, но значение их для клиники очень велико. По мнению А. Towbin (1964) “в спинном мозге важны непоперечные спинальные сегментарные поражения, преобладает отек, фокальное размягчение и микрогеморрагии, которые не должны быть незамеченными”. Важным для понимания значения РТШОП и СМ является мнение C.Walter с соавторами (1970), о том, что перинатальная травма может быть столь слабой, что можно упустить ее распознавание и характер процесса иногда выявляется лишь при постмортальном исследовании. В процессе родового акта на фоне снижения кровотока, активации анаэробных и ингибирования аэробных путей метаболизма, плод может использовать механизмы относительно замкнутого жизнеобеспечения, названного интранатальной гибернацией плода. Нарушение гибернации плода в ряде случаев побуждает акушеров к использованию ряда фармакологических препаратов, направленных на форсирование родов, к стимуляции родов путем применения не всегда адекватных акушерских пособий. Влияние общей гипоксии на плод приводит к различным биохимическим изменениям в организме новорожденного и возникает дополнительная биохимическая травма плода. Обращает на себя внимание тот факт, что при гипоксии среди мотонейронов наиболее часто и в большем количестве поражаются нервные клетки передневнутренней группы переднего рога СМ. По данным Л.В. Блуменау (1925), эта группа клеток образует колонну по всей длинне СМ и иннервирует мышцы позвоночника. Повреждение структур СМ под воздействием гипоксии является одной из причин гипотонии мышц позвоночника, предрасполагая плод к родовой травме даже в процессе физиологических родов. А изменения вставочных нейронов спинного мозга, на которых оканчиваются волокна пирамидного и руброспинального трактов, может приводить к спастичному состоянию мышц, связанного, как принято зачастую думать, с церебральным поражением. Поражения шейного отдела СМ в родах связаны с развитием ишемии в бассейне травмированных позвоночных артерий. Основная роль в кровоснабжении СМ принадлежит передней спинальной артерии, которая начинается от позвоночных артерий на уровне соединения черепа с позвоночником. Ранее считалось, что кровь по этой артерии течет сверху вниз. Передняя спинальная артерия подкрепляется корешковыми, подходящим к спинному мозгу с каждым из его шейных корешков. Однако многие специалисты все чаще сталкиваются с тем, что такие представления не позволяют объяснить многие нарушения спинномозгового кровообращения. Доказано, что число корешковых артерий оказывается гораздо меньше количества самих корешков, сосуд, называемый передней спинальной артерией, не является самостоятельным сосудом. Это цепочка из разветвлений корешковых артерий, по которым основной приток крови идет к спинному мозгу не сверху вниз, а сбоку по корешковым артериям. Число радикуломедуллярных артерий, участвующих в образовании передней спинальной артерии, различное, от 3-5 до 6-15 и зависит от варианта кровоснабжения спинного мозга: магистрального или рассыпного. Кроме того, эти артерии очень малы (диаметр от 200 до 1200 мк), что при небольших компрессиях или тракциях плода в родах приводит к их поражению. По данным различных авторов корешковые артерии в 50% случаев входят в спинной мозг (СМ) с 3-м левым или правым шейным корешком, по мнению других авторов, эти артерии вступают на высоте С4-С8 позвонков. Исходя из особенностей кровоснабжения спинного мозга, спинальные родовые нарушения у детей с наличием 3-5 корешковых артерий диагностируются чаще. При рассыпном типе кровоснабжения каждый «ручеек» доставляет сравнительно небольшое количество крови, и нарушения носят преимущественно сегментарный характер, такие выпадения или снижения функции моторного или вегетативного звена могут не диагностироваться и проявляться спустя месяцы неврологической, соматической или ортопедической патологией. Наиболее подвижными считаются С3 по С7 позвонки, потому так часто страдают радикуломедуллярные артерии, входящие с этими корешками в СМ, и происходит вовлечение в патологический процесс «критической» зоны кровоснабжения на уровне С8-D1-2, являющийся пограничной зоной между двумя главными областями кровотока. Выделяют несколько механизмов повреждения позвоночного столба в родах: компрессионный – при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям; дистракционный – при насильственном извлечении плода за голову или таз; ротационный – при избыточном действии так называемых «шнурующих» сил (заставляющих плод совершать вращательные движения вдоль своей продольной оси); комбинированный – где механизмы этих сил разнообразны и действуют в различных направлениях. Наиболее детально основные механизмы травматизации позвоночных артерий представлены М.К Михайловым, Р.Ф. Акберовым, В.В. Фаттаховым (1995) (чрезмерная ротация, переразгибание и растяжение в шейном отделе позвоночника, дислокация позвонков по типу эпифизеолиза и т.д.). На наш взгляд, эти механизмы следует учитывать акушерам-гинекологам при ведении родов. Дислокации позвоночника, обусловленные повреждением костных и диско-связочных структур, сопровождаются нарушением его стабильности. Речь может идти о нарушении стабильности в одном позвоночно-двигательном сегменте (дислокация позвоночника) или в двух смежных сегментах (дислокация позвонка). По данным экспериментальных исследований и клинических данных В.А. Моисеенко, В.М. Цодекс (1997), выделяют следующие степени посттравматической острой диско-связочной нестабильности: 1-степень – относительная связочная нестабильность; 2-я степень – абсолютная диско-связочная нестабильность благоприятная; 3-я степень – абсолютная диско-связочная нестабильность неблагоприятная. В основу современного представления о патоморфологических изменениях в спинном мозге положены исследования Л.И. Смирнова (1945), В.М. Угрюмова (1961). Их работы показали, что травма спинного мозга сопровождается рядом сложных патологических изменений не только в месте травмы, но и выше и ниже места повреждения. За счет транснейронных связей изменения происходят и в головном мозге, и в висцеральных органах, и в периферических тканях. В зависимости от морфологических изменений в спинном мозге, вызванных механической травмой Л.И. Смирнов (1945) выделил следующие периоды болезни: острый (2-3 суток), ранний (до 2-3недель), промежуточный (до 2-3 месяцев), поздний (с 3-4 месяцев до 2-3 лет). Следует подчеркнуть, однако, что механическая травма СМ существенно отличается и мало сравнима с родовой травмой СМ как по патогенезу и клиническим проявлениям, так и по течению и исходу. На возникновение родовой травмы большое влияние оказывает гипоксия в период беременности и родов, и факторы, способствующие возникновению гипоксии. Пособия в родах только повышают возможность механической РТШОП и СМ и отрицательно влияют на процессы гибернации плода, приводят к снижению толерантности к травме. Анатомо-физиологические особенности структуры позвонков и кровоснабжения спинного мозга новорожденного предопределяют высокий процент родовых нарушений в шейном отделе позвоночника и спинного мозга. В патогенезе ведущая роль принадлежит сосудистому фактору, приводящему к расстройству регионарной гемодинамики, нарушению сегментарной и проводниковой функции СМ. Ухудшение кровотока в травмированной зоне СМ вызывает местные иммунные реакции, приводящие к патологическим изменениям ликвора и подавляющие регенерацию аксона. Учитывая сложный механизм травмы с биохимическими сдвигами в организме плода и новорожденного, с вовлечением в процесс различных органов и систем, нарушением гомеостаза нецелесообразно дословно, по конечному механизму, воспринимать РТП и СМ. Наличие множества вертебровисцеральных взаимосвязей в шейном отделе, приводит к многообразию клинических проявлений и затруднению процесса диагностики РТШОП и СМ. Таким образом, РТШОП и СМ во многом несопоставима с механической травмой этого отдела позвоночника и СМ и требует отдельного изучения и неоднозначного толкования термина «травма». Каталог: files -> misc misc -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина» misc -> Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию misc -> Соматоформные расстройства и основы психосоматики misc -> Программа по психиатрии и наркологии для 4 курса стоматологического факультета misc -> Минздрав россии misc -> Ю. Ю. Шамукрова Тестовые задания для ига ординаторов по специальности Пульмонология misc -> Научные платформы Скачать 177 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|