Информированное согласие на проведение эндоскопического исследования

Моему ребенку _________________________________________________

предложено проведение эндоскопического исследования _____________

_______________________________________________________________

Я проинформирована об информативности данного исследования для уточнения диагноза и о том, что в ходе его проведения по независящим от медперсонала причинам могут возникнуть осложнения, что связано с анатомическими особенностями организма, которые могут быть установлены во время его выполнения.

Анестезиологическое пособие ____________________________________

Аллергии на медикаменты у ребенка нет.

Я проинформирована о методике и технике выполнения данного исследования. Мне детально объяснен характер обезболивания и его возможные осложнения:

• 
  Анафилактический шок;
  
• 
  Аллергические реакции;
  
• 
  Общие системные расстройства.
  

• 
  Травматические повреждения стенок исследуемых органов (перфорация) с возможным последующим вторичным инфицированием;
  
• 
  Функциональные нарушения органов и систем (остановка сердца, расстройства дыхания);
  
• 
  Петлеобразование эндоскопа и ретроградное внедрение его конца в исследуемый орган;
  
• 
  Кровотечение (после проведения дополнительных диагностических и лечебных манипуляций);
  
• 
  Аспирация желудочного содержимого (и последующие связанные с этим вторичные осложнения)
  
• 
  И других, описанных в специальной медицинской литературе
  

На вышепредложенное исследование согласен(а).

О возможных осложнениях предупрежден(а)

"_____" ________________2001 г. __________________________

Моему ребенку _________________________________________________

предложено проведение эндоскопического исследования _____________

_______________________________________________________________

Я проинформирована об информативности данного исследования для уточнения диагноза и о том, что в ходе его проведения по независящим от медперсонала причинам могут возникнуть осложнения, что связано с анатомическими особенностями организма, которые могут быть установлены во время его выполнения.

Анестезиологическое пособие ____________________________________

Аллергии на медикаменты у ребенка нет.

Я проинформирована о методике и технике выполнения данного исследования. Мне детально объяснен характер обезболивания и его возможные осложнения:

• 
  Анафилактический шок;
  
• 
  Аллергические реакции;
  
• 
  Общие системные расстройства.
  

• 
  Травматические повреждения стенок исследуемых органов (перфорация) с возможным последующим вторичным инфицированием;
  
• 
  Функциональные нарушения органов и систем (остановка сердца, расстройства дыхания);
  
• 
  Петлеобразование эндоскопа и ретроградное внедрение его конца в исследуемый орган;
  
• 
  Кровотечение (после проведения дополнительных диагностических и лечебных манипуляций);
  
• 
  Аспирация желудочного содержимого (и последующие связанные с этим вторичные осложнения)
  
• 
  И других, описанных в специальной медицинской литературе
  

На вышепредложенное исследование согласен(а).

О возможных осложнениях предупрежден(а)

"_____" ________________2001 г. __________________________