И социальному развитию национальный научный центр наркологии

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Предлагаемая медицинская технология предназначена для врачей психиатров-наркологов, медицинских психологов, психотерапевтов, социальных работников и других специалистов, участвующих в процессе реабилитации наркологических больных.

Введение

С целью достижения более высокой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, нами создана новая система организационных и медицинских технологий, включающая:

• 
  организационную структуру и основные составляющие реабилитационного процесса в условиях наркологических стационаров (центров);
  
• 
  концепцию реабилитационного потенциала наркологических больных, как основа системного подхода к построению лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП);
  
• 
  основные диагностические критерии реабилитационного потенциала, клинические и социально детерминированные варианты уровней реабилитационного потенциала;
  
• 
  особенности применения фармакотерапии и психотерапии в динамике на всех периодах и этапах ЛРП с учетом уровней реабилитационного потенциала больных и основных синдромов заболевания;
  
• 
  определение роли реабилитационной среды в системе организации ЛРП;
  
• 
  мониторинг и оценку эффективности ЛРП.
  

Преимущество предлагаемых организационных и медицинских технологий перед существующими подходами к реабилитации наркологических больных заключается в том, что рекомендуемый системный подход представляет собой методологию познания особенностей реабилитации наркологических больных и практическую её реализацию. Она основана на понимании цели, задач, принципов, условий реабилитации, клинических особенностях заболевания, прогнозе, специфике фармакотерапии и психотерапии, социальной реадаптации, мониторинге катамнестических данных. В результате вся организационная и медицинская деятельность осуществляется в структуре научно обоснованных блоков информации, что позволяет прогнозировать и контролировать результаты всего лечебно-реабилитационного процесса. Это касается каждого больного или отдельных групп больных, имеющих одинаковый уровень реабилитационного потенциала и объединенных общими интересами или увлечениями (профессия, искусство, спорт и пр.).

В настоящее время в России используется несколько направлений реабилитации наркологических больных, которые применяются в коммерческих и государственных реабилитационных учреждениях. Необходимо отметить, что в отличие от государственных учреждений коммерческие реабилитационные центры и общины поставлены законодательством Российской Федерацией в крайне неудобное положение, ибо им запрещено законом оказывать больным наркоманией лечебную помощь, т.е. использовать медикаменты. В результате, для больных наркоманией не реализуется одно их основных направлений комплексной лечебно-реабилитационной помощи – целенаправленное использование фармакотерапии. Но, именно фармакотерапия наиболее эффективна при лечении постоянно обостряющегося патологического влечения к наркотикам и другим ПАВ, при аффективных (депрессии, дисфории) и поведенческих расстройствах и пр., которые чаще всего и приводят к рецидивам заболевания. Поэтому, в реальности ни один коммерческий реабилитационный центр не может добиться продолжительных и стойких терапевтических ремиссий, а рекламируемое ими 80-90% излечение (центры В.Фрагина, Я.Маршака, В.Иванова, М.Зобина, «Рекавери», «Возвращение» и др.) преследует преимущественно коммерческий интерес. Естественно, специалисты этих реабилитационных учреждений в интересах больного и повышения эффективности своей реабилитационной работы нередко вынуждены нарушать существующий государственный закон и «тайком» назначают больным широко известные медикаменты - антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы опиатных рецепторов и пр.

Кроме того, в коммерческих реабилитационных центрах и общинах отсутствует разделение наркологических больных по уровням реабилитационного потенциала, что приводит к определенному обезличиванию больных и к нарушению принципа дифференцированной и индивидуальной работы. Следовательно, затрудняется прогностическая оценка потенциальных возможностей каждого больного к продолжительным ремиссиям и выздоровлению, определение степени курабельности и входящую в её структуру систему ценностных отношений к болезни и лечению. С нашей точки зрения, это система отношений вместе с реабилитационным потенциалом, являются основными критериями для построения патогенетически обоснованного лечебно-реабилитационного процесса.

Очень часто в государственных и коммерческих реабилитационных центрах в качестве основного психотерапевтического направления используется 12-шаговая Миннесотская программа, разработанная в США. Применяется она более чем в семидесяти странах. В случаях ее последовательной реализации в стационарных и поликлинических условиях достигаются стойкие терапевтические ремиссии. Проблема и один из недостатков этой программы заключаются в том, что она крайне тяжело реализуется в реабилитационных учреждениях, так как требует многолетнего освоения. Фактически, в большинстве случаев, больными осваиваются лишь первых три-четыре и последний двенадцатый шаги. Таким образом, эта психотерапевтическая программа реализуется только частично, что приводит к низкой её эффективности. Поэтому, чаще всего, с целью достижения стойких ремиссий её необходимо использовать не как моно программу или технологию, а обязательно в комплексной системе оказания лечебно-реабилитационной помощи.

Что касается наркологических общин, то в них полностью отсутствуют нозологическая и соматическая диагностика, а также фармакотерапия, как основные медицинские технологии, направленные на выявление и нивелирование основных патологических проявлений заболевания – синдрома патологического влечения к ПАВ, аффективной патологии, астеноневротических и поведенческих расстройств. Реабилитация в них осуществляется с помощью внедрения технологий трудовой занятости, його-терапии, восточных единоборств, отдельных физиотерапевтических процедур (обычно сауна) и пр.

Анализ работы наркологических реабилитационных учреждений позволяет утверждать, что в некоторых из них не соблюдаются основные принципы и условия реабилитации, утвержденные вышеупомянутым Приказом Минздрава РФ № 500. В частности, не исполь зуются в полном объеме диагностические, лечебные, психотерапевтические технологии, не всегда реализуются такие важнейшие принципы реабилитации как мультидисциплинарность, преемственность (этапность), долгосрочность, бригадность, антипатернализм. Во многом это обусловлено дефицитом в наркологических реабилитационных учреждениях, как специалистов в области психотерапии, медицинской психологии и социальной реабилитации, так и современных диагностических технологий.
Показания к использованию медицинской технологии

В наркологические стационарные реабилитационные отделения или центры направляется следующий контингент больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией (или миксты перечисленных заболеваний):

– с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, завершившие восстановительный (предреабилитационный) комплекс лечебных мероприятий и изъявившие желание пройти реабилитационную программу в условиях стационара или центра;

– в стадии рецидива заболевания после неэффективного лечения и реабилитации в наркологических реабилитационных учреждениях открытого или закрытого типов (амбулатория, центр, община, и др.);

– освобожденные из мест лишения свободы и добровольно согласившиеся на участие в реабилитационных программах в условиях стационаров (центров).