Фгу национальный научный центр наркологии предрейсовые, послерейсовые и текущие медицинские осмотры водителей транспортных средств

Пособие представляет собой методическую разработку по медицинскому обеспечению и организации проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств.

Поскольку одной из главных задач предрейсовых и послерейсовых осмотров водителей транспортных средств, кроме систематического контроля за состоянием здоровья и функциональным состоянием, является недопущение к управлению транспортным средством водителей находящихся под влиянием алкоголя, значительное внимание в пособии уделено различным сторонам этого вопроса (правовые аспекты, нарушение работоспособности под действием алкоголя, способы, устройства и методы определения алкоголя в выдыхаемом воздухе.

В пособии представлены различные материалы, которые могут иметь самостоятельный интерес для врачей и средних медицинских работников, проводящих предрейсовые, послерейсовые и текущие медицинские осмотры водителей транспортных средств.

Пособие предназначено для врачей и средних медицинских работников.

Авторы:

А.Г.Зеренин, кандидат медицинских наук, руководитель отделения профилактики среди работников профессий повышенного риска ННЦ наркологии Минздравсоцразвития РФ.

С.М.Мостовой, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ННЦ наркологии Минздравсоцразвития РФ.

Н.Е.Араблинская, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ ФП Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Ю.Г.Зорина, научный сотрудник НИИ общей реаниматологии Российской академии наук.

Рецензенты:

А.Л. Игонин, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела судебно-медицинских проблем наркомании и алкоголизма ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Минздравсоцразвития РФ.

На территории России предрейсовые медицинские осмотры начали проводиться в автохозяйствах с 1972 года. Как сообщают И.П. Шинкаренко и соавт. их проведение на предприятиях «Мосавтотранса» позволило снизить в 1978 году число дорожно-транспортных происшествий (ДТП), совершаемых водителями в состоянии опьянения, на 57,9 % по сравнению с 1977 годом.

В настоящее время обязательность проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских смотров определена ст. 23 Федерального Закона «О безопасности дорожного движения» 1995 года. Появилась служба действенного контроля за выполнением автохозяйствами законов и других нормативных актов - транспортная инспекция. Под контролем транспортной инспекции предрейсовые осмотры водителей становятся по-настоящему обязательными для всех автохозяйств. Отметим, что в последние годы резко выросло число автохозяйств. Так, например, в Москве в 1990 году их было около 3,5 тысяч, а в настоящее время их более 85 тысяч. Всё это резко увеличило необходимость квалифицированной подготовки специалистов по проведению предрейсовых профилактических осмотров. Их подготовка, как правило, проводится различными специалистами лечебно-профилактических учреждений. Однако, литературы по вопросу подготовки медицинских работников, осуществляющих предрейсовые профилактические осмотры, издано недостаточно.

Учитывая это, а также актуальность вопроса и наш 20-летний опыт работы в области проведения предрейсовых осмотров, мы подготовили настоящее пособие для медицинских работников, проводящих осмотры в автотранспортных предприятиях. Большинство сведений представленных в пособии понадобится медицинским работникам, участвующим в организации и проведении предрейсовых медицинских осмотров на железной дороге, на авиатранспорте, а также при проведении предсменных осмотров работников профессий повышенного риска.

Известно, что в совершении 80-90% дорожно-транспортных происшествий (ДТП) виноват «человеческий фактор». Надежность водителя, защищенность его от ДТП наряду с личностными качествами, уровнем профессиональной подготовки во многом зависит от состояния здоровья, психофизиологического состояния, употребления водителями алкоголя, наркотических или иных одурманивающих веществ.

Одним из действенных средств систематического контроля за состоянием здоровья, функциональным состоянием профессиональных водителей, а также мерой по недопущению к управлению транспортным средством нетрезвых водителей являются предрейсовые медицинские осмотры.

Впервые предрейсовые медицинские осмотры водителей на автопредприятиях начали проводится в 1977 году, хотя в отдельных ведомствах они проводились и ранее. Например, на железнодорожном транспорте они были введены указанием МПС СССР № 14763 от 24.05.1965г.

Вначале приказ Министерства Здравоохранения СССР предусматривал проведение предрейсовых медицинских осмотров в автохозяйствах с числом водителей более 600. Когда опыт проведения такой профилактики аварийности и травматизма на транспорте показал высокую эффективность предрейсовых осмотров, ввели обязательное их проведение в автохозяйствах с числом водителей более 500, а затем и 300 водителей. Государство выделяло средства на проведение этих мероприятий. Затем были изданы приказы Минздрава СССР и других заинтересованных ведомств (Минсельхоза, Минкомунхоза и др.), разрешающие проводить предрейсовые профилактические осмотры водителей в более мелких автохозяйствах на хозрасчетной основе за счет средств предприятия.

Снижение аварийности и экономическая эффективность предрейсовых осмотров (на один вложенный рубль экономическая эффективность составляла 6-9 рублей) способствовали их внедрению. В конце 80-х годов не стало хватать медицинских работников для их проведения и Госкомтруд СССР в 1988 году ввел новую должность «инспектор по проведению предрейсовых профилактических осмотров» из числа лиц администрации.

Следующим этапом ещё более широкого внедрения предрейсовых осмотров в систему профилактики ДТП и травматизма было принятие в 1995 году Федерального Закона «О безопасности дорожного движения», который законодательно утвердил требования об обязательном прохождении водителями автохозяйств предрейсового, послерейсового и текущего медицинского контроля.

Транспортная инспекция взяла под контроль работу в автохозяйствах по проведению предрейсовых осмотров. Ранее, до 1995г., в автопредприятиях они проводились лишь на основании коллективных договоров между администрацией предприятия и коллективом профсоюзной организации. В Министерстве путей сообщения и в Аэрофлоте СССР обязательность проведения предрейсовых осмотров работников управляющих транспортным средством, а также других лиц, участвующих в обеспечении безопасности движения транспортных средств предусматривалась уставом этих ведомств.

Для повышения качества проведения предрейсовых медицинских осмотров Законом о лицензировании они были отнесены к видам деятельности, проведение которой требует медицинского образования и лицензирования.

Все перечисленные выше государственные мероприятия по организации и широкому внедрению предрейсовых медицинских осмотров в систему профилактических мероприятий по снижению ДТП и дорожного травматизма свидетельствуют о том, какое большое значение придается этому медицинскому мероприятию.

Это и понятно, выборочные исследования отдельных авторов показали, что водители мелких автохозяйств в четыре раза чаще совершают ДТП в состоянии алкогольного опьянения, чем водители тех АТП, где регулярно проводятся предрейсовые медицинские осмотры.
2. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ.

Как уже отмечалось выше, проведение предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров предусмотрено Федеральным законом России «О безопасности дорожного движения». Об этом сказано в ст. 23.1, а в главе 20 п. 1 отмечено также, что «организовать и проводить с привлечением работников здравоохранения предрейсовые медицинские осмотры водителей, мероприятия по совершенствованию водителями навыков оказания доврачебной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» обязаны юридические лица и индивидуальные предприниматели при осуществлении ими деятельности, связанной с эксплуатацией транспортных средств.

В соответствии с Законом, медицинское обеспечение безопасности дорожного движения заключается в обязательном медицинском освидетельствовании и переосвидетельствовании кандидатов в водители и водителей транспортных средств, проведении предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств, оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП, обучении участников дорожного движения, должностных лиц органов внутренних дел Российской Федерации и других спецподразделений, а также населения приемам оказания доврачебной помощи лицам, пострадавшим в ДТП.

Методика проведения предрейсовых медицинских осмотров изложена в инструкции о проведении предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств (приложение № 9 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 1989г. № 555).

Подготовка медицинских работников к проведению предрейсовых медицинских осмотров проводится в соответствии с программой подготовки медицинского персонала по вопросам проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств (приложение №8 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №308 от 14.07.2003 года). Подготовка осуществляется областными, краевыми, республиканскими, городскими наркологическими диспансерами (больницами).

При проведении предрейсовых медицинских осмотров нередко возникает ряд правовых вопросов для ответа на которые необходимо знать требования действующих законодательных актов Российской Федерации. Бывают случаи, когда к медицинскому работнику, проводящему предрейсовый осмотр, представитель администрации приводит работника не являющегося водителем и просит освидетельствовать его для установления состояния опьянения. Имеет ли право проводить такое освидетельствование работник, проводящий предрейсовый осмотр? Нет, не имеет. В приложении № 3 вышеназванного приказа Минздрава РФ №308 и в других нормативных документах, посвященных вопросу освидетельствования, указано, что медицинское освидетельствование на состояние опьянения проводится в организациях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг.

Напомним, что медицинский работник, проводящий предрейсовый осмотр, не ставит штамп «допущен к рейсу» в путевом листе при получении положительных результатов индикаторных проб на алкоголь в выдыхаемом воздухе. Напомним также, что порог индикации наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе около 100-150 мкг алкоголя на 1 литр воздуха или в перерасчете на концентрацию алкоголя в крови 0,2-0,3 промилле.

В то же время состояние алкогольного опьянения, заключающегося в появлении нарушения физиологических функций и работоспособности человека (нарушения речи, походки, координации движений и др.), начинает проявляться при концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе 400-450 мкг/л или 0,8-1,0 промилле в пересчете на концентрацию в крови.

Что же может в описанной ситуации сделать медицинский работник, проводящий предрейсовые осмотры? По распоряжению администрации он может провести осмотр работника, провести исследование выдыхаемого им воздуха и при наличии в нем паров алкоголя разрешенными Минздравом РФ методами и составить протокол, с описанием результатов всех проделанных исследований не вынося никакого заключения (также как и в протоколе обследования водителя по результатам предрейсового медицинского осмотра).

Отметим, что при трудовых конфликтах имеет значение именно состояние опьянения, т.к. пунктом 6 «б» статьи 81 Трудового Кодекса РФ установлено, что трудовой договор по инициативе работодателя может быть расторгнут при появлении работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

Следует иметь в виду требование еще одного Закона, это Федеральный Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», подписанный Президентом 08.01.1998г. № 3-ФЗ. Статьей 44 этого закона установлен порядок направления на медицинское освидетельствование и проведения освидетельствования лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения, либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача.

Медицинское освидетельствование такого лица проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг, обычно в кабинетах по медицинскому освидетельствованию, по постановлению судей, прокуроров, следователей, органов дознания.

Заканчивая раздел, посвященный законодательным актам, хотелось бы подробно остановиться на требованиях Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и постановлении Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008г. №475 об утверждении правил освидетельствования водителя для установления состояния опьянения. В 2008 году в требованиях Кодекса и Правил впервые появился количественный критерий для вынесения заключения об алкогольном опьянении.

Корме того, этими же актами установлено, что освидетельствование на состояние алкогольного опьянения проводится должностными лицами, которым предоставлено право надзора и контроля за безопасностью дорожного движения и эксплуатации транспортного средства, освидетельствование проводится с использованием технических средств измерения, обеспечивающих запись результатов исследования на бумажном носителе.

Как уже упоминалось выше, под состоянием опьянения считается наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на один литр крови или 0,15 и более миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха. Напомним, что уровень индикации алкоголя индикаторами, применяемыми при проведении предрейсовых осмотров, около 0,2-0,3 промилле или 0,1-0,15 миллиграмм на один литр выдыхаемого воздуха. Таким образом, при концентрации алкоголя в диапазоне от 0,2 до 0,3 промилле работник ГИБДД не признает водителя пьяным, а медицинский работник, проводящий предрейсовый осмотр не должен допустить его к управлению транспортным средством.

Наряду с освидетельствованием работниками ГИБДД предусмотрено также проведение медицинского освидетельствования.

Направлению на медицинское освидетельствование на состояние опьянения водитель транспортного средства подлежит:

а) при отказе от прохождения освидетельствования на состояние опьянения;

б) при несогласии с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;

в) при наличии достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

В настоящее время осмотры производятся в основном медицинским персоналом на хозрасчетной основе по договорам автопредприятий с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на проведение этого вида деятельности. К проведению предрейсового медицинского осмотра допускаются медицинские работники, прошедшие подготовку в соответствии с программой, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003г. № 308 (Приложение № 8).

В ходе предрейсовых медицинских осмотров систематически обследуется весь водительский состав, а также выявляется группа лиц, требующих более тщательного контроля. Эта группа формируется как по медицинским, так и по социальным показаниям. Среди медицинских показаний на первом месте гипертоническая болезнь, а также другие хронические болезни.

Из социальных показаний к включению в «группу повышенного риска аварийности» прежде всего, следуют:

• 
  прогулы и другие нарушения трудовой дисциплины;
  
• 
  сведения о систематическом пьянстве водителя;
  
• 
  факты отстранения от работы при предрейсовых осмотрах из-за нетрезвого состояния.
  

• 
  сбор анамнеза;
  
• 
  измерение температуры тела (по показаниям);
  
• 
  измерение артериального давления (по показаниям);
  
• 
  определение пульса (по показаниям);
  
• 
  реакция на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе одним из принятых методов, при положительной пробе на алкоголь проводятся исследования другим методом, а также повторно, через 20 минут обоими методами.
  

Определение основных функциональных показателей у осматриваемого производится по показаниям и заключается в измерении частоты пульса, уровня максимального и минимального артериального давления, температуры тела.

Температура тела человека (как показатель теплового состояния организма) остается при любых условиях относительно постоянной. Термометрию проводят, как правило, в подмышечной области, в которой термометр должен удерживаться не менее 10 минут. Перед помещением термометра в подмышечную впадину кожу в ней тщательно вытирают от пота, так как жидкость, во-первых, плохо проводит тепло от кожи к термометру и, во-вторых, испарение пота отнимает часть тепла. Температура тела, измеренная в подмышечной области здорового человека, колеблется в пределах 36,0-37,0.

Показатели пульса и артериального давления являются важнейшими параметрами, характеризующими кровообращение. Они изменяются в соответствии с потребностями организма, а также возрастом, что является одной из приспособительных реакций организма.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удоб­ной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздей­ствий, которые могут увеличивать вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на сту­ле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя исполь­зуется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД се­редина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца па­циента.

Для точного определения систолического артериального давления (САД) при минимальном дискомфорте для па­циента, а также для предупреждения «аускультативного провала», следует:

а) определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выра­женных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина САД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение;

б) продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манже­ту до 60 мм. рт. ст, затем нагнетать по 10 мм. рт. ст. до исчезновения пульсации;

в) сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм. рт. ст. в сек. Зареги­стрировать уровень АД, при котором вновь появляется пульс;

г) полностью стравить воздух из манжеты.

Обычно нагнетают воздух в манжетку с превышением цифр, при которых исчез пульс или прекратилось выслушивание тонов, на 20-30 мм рт.ст.

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому артериальному давлению (ДАД). Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях — на протяжении 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволяет избежать определения лож­но повышенного ДАД при возобновлении тонов после аускультативного провала. Артериальное давление здорового человека зависит от возраста и согласно сведениям, опубликованным в Большой медицинской энциклопедии и классификации уровней АД (WHO\ ISH), считается нормальным при колебаниях в покое в следующих пределах:

Возраст (лет)	Значение артериального давления (мм рт.ст.)
	максимальное	минимальное
17-20	100-120	70-80
21-60 и старше	до 140	до 90

Допуск к работе лиц, страдающих гипертонической болезнью, осуществляется строго индивидуально по рекомендации их лечащего врача.

Исследование пульса проводится обычно на предплечья, у основания большого пальца. Это связано с тем, что проходящая в этом месте лучевая артерия располагается непосредственно под кожей. Основной метод исследования артериального пульса – пальпация, которая позволяет определить и охарактеризовать следующие свойства:

• 
  ритмичность;
  
• 
  частоту;
  
• 
  дефицит пульса;
  
• 
  напряжение пульса;
  
• 
  наполнение пульса;
  
• 
  величину пульса.
  

У одного и того же человека в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных экскурсий, психического состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется. Однако у здорового человека частота пульса в пределах 60-90 в минуту.

После осмотра на путевых листах водителей ставится штамп «Допущен к рейсу» и подпись медицинского работника.

Штамп не ставится при:

• 
  выявлении признаков временной нетрудоспособности. К ним относятся наличие признаков острого или обострение хронического заболевания (повышение температуры тела выше 37 гр. С, жалобы на плохое самочувствие, общую слабость, головную или зубную боль, острое заболевание глаз, боли в области уха, в грудной и брюшной полости и др.), повышение или понижение частоты пульса и артериального давления, выходящие за величину нормальных показателей. В этих случаях водитель направляется на прием к врачу;
  
• 
  положительных пробах на алкоголь в выдыхаемом воздухе.
  

Поскольку все перечисленные средства не избирательны к алкоголю, факт употребления алкоголя принято подтверждать минимум двумя положительными пробами, например, применяя индикатор АГ-1200 и трубку Контроль трезвости. При этом через 20 минут производят еще одну пробу каждым из этих методов для страховки работника, производившего исследование, т.к. положительный результат этой отставленной по времени пробы подтверждает отсутствие фиксированного во рту алкоголя, на что впоследствии может ссылаться обследуемый.

При несогласии с результатом осмотра водитель может обратиться в медицинское учреждение за медицинским освидетельствованием, которое проводится в специализированных кабинетах медицинского освидетельствования и в иных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих разрешение на выполнение этого вида деятельности согласно лицензии. Освидетельствование проводится по обоснованному письменному заявлению освидетельствуемого, а также по направлению должностных лиц учреждений, предприятий и организаций (по письменному направлению с печатью организации).


4. ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ

ОСМОТРОВ