Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия) 14. 00. 45 наркология

На правах рукописи

АГИБАЛОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

14.00.45 – наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (директор – член-корреспондент РАМН., профессор Н.Н. Иванец)

доктор медицинских наук Винникова Мария Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор

Новиков Евгений Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор

Тювина Нина Аркадьевна

Белокрылов Игорь Владленович

диссертационного совета Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННЦ наркологии (119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.).

Автореферат разослан «___»__________2007г.

диссертационного совета,

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аффективные расстройства – наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов. При наличии аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью повышается до 15% риск совершения суицида (Шустов Д.И., 2004). В течение жизни 75% больных с зависимостью от алкоголя при наличии депрессивных расстройств совершают суицидальные попытки (Шустов Д.И., 2000, 2004).

Таким образом, аффективные расстройства имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания. Они облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии.

Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается не решенным ряд вопросов, касающихся взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения, а также их связи с личностными особенностями. Стратегия и тактика терапии аффективных нарушений у наркологических больных нуждается в дальнейшей научной проработке.

Недостаточно разработаны специальные методы психотерапевтического лечения аффективных расстройств у наркологических пациентов. Отсутствуют критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных. Критерий симптоматического улучшения, который наиболее часто используется в настоящее время, не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено, прежде всего, на создание постоянно функционирующих изменений, а не только на снятие симптомов.

Оценка результата, основанная на критерии продолжительности ремиссии, не отражает качества ремиссии, полноты жизненного функционирования, и эффективности проводимой психотерапии. В связи с этим, необходима разработка принципов и критериев эффективности психотерапии, включающих субъективный и объективный компоненты, с помощью которых возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе.

Для лечения наркологических больных широко применяются антидепрессанты. Однако остаются недостаточно изученными вопросы эффективности различных антидепрессантов у различных групп наркологических пациентов, а также принципы построения лечебных программ с использованием антидепрессантов, и фармакоэкономическая эффективность тех или иных программ лечения.

Все перечисленное требует дальнейшего изучения клинического многообразия проявлений аффективных расстройств в структуре наркологических заболеваний, и дальнейшей разработки научно обоснованного комплексного дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.

В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.

Изучение структуры и динамики аффективных расстройств у наркологических больных на различных этапах заболевания; разработка комплексных дифференцированных программ лечения.

1. 
   Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у различных групп наркологических больных (опиатная зависимость, алкогольная зависимость, игровая зависимость) в динамике на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия).
   
2. 
   Сравнить особенности проявлений аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на различных этапах заболевания.
   
3. 
   Выявить особенности аффективных нарушений в структуре патологического влечения, их связь с личностными характеристиками у различных групп наркологических больных.
   
4. 
   Разработать дифференцированные программы психофармакотерапии пациентов выделенных групп с различными вариантами аффективных расстройств. Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения больных.
   
5. 
   Разработать методологию составления психотерапевтических программ для лечения исследуемых групп больных с учетом аффективной патологии и этапа заболевания. Разработать принципы и критерии для оценки эффективности психотерапевтического лечения.
   
6. 
   Оценить влияние разработанных комплексных дифференцированных программ терапии на становление и течение ремиссии у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью в катамнестическом аспекте.
   

Впервые описаны аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте с аффективными проявлениями алкогольного и опийного абстинентного синдрома.

Выделены классификационные признаки динамики аффективных расстройств в структуре патологического влечения у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств, являющихся основой патогенетической терапии аффективных расстройств. Показана клиническая и экономическая эффективность той или иной психофармакотерапии антидепрессантами у пролеченных больных.

Впервые разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения пациентов выделенных групп с учетом нарушений в аффективной сфере, а также алгоритм её применения на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Установлены области приложения психотерапевтической активности. Разработаны принципы оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Проведён анализ эффективности психотерапии с использованием разработанных принципов оценки. Изучены нежелательные явления в ходе психотерапии и разработаны пути их коррекции.
Практическая значимость исследования. Результаты изучения аффективных расстройств в структуре синдрома патологического влечения, на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия) у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных патогенетических программ лечения.

Практическое применение разработанных принципов оценки психотерапевтического воздействия, включающих субъективный и объективный компоненты, служит объективному и более точному определению эффективности тех или иных психотерапевтических программ для лечения наркологических больных.

Предложенные психотерапевтические программы непосредственно направлены на увеличение продолжительности и качества ремиссии, профилактику рецидивов у пациентов с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью.

Проведение фармакоэкономического анализа антидепрессивных средств, позволяет доказать и научно обосновать эффективность тех или иных алгоритмов лечения, клиническую и экономическую эффективность различных антидепрессантов у выделенных групп больных.

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии.

Научные положения работы используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на конференциях «Аптека-2002», «Аптека-2004», «Аптека-2005», «Аптека-2006», на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (2002), на международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной 20-летию образования ННЦН Росздрава (2005), на Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2006), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (2007).

Сравнительный аспект изучения аффективных расстройств показал, что они как облигатная составляющая входят в структуру патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм, и проявляют себя сходным спектром психопатологических феноменов. Аффективные расстройства прослеживаются на всех этапах течения болезни зависимости: абстинентный синдром, постабстинентный период, ремиссия.

Выявлена клиническая общность проявлений аффективных расстройств при химической и нехимической зависимостях. В структуре абстинентного синдрома у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены, несмотря на отсутствие токсического фактора.

Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре патологического влечения при алкогольной зависимости, героиновой зависимости и зависимости от азартных игр имеют ряд специфических отличий, коррелирующих с ведущим личностным радикалом больных.

Фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств в структуре комплексной терапии позволяет осуществить выбор более выгодного с экономической точки зрения антидепрессанта, не снижая эффективность и безопасность лечебного процесса.

Разработанная методология составления психотерапевтических программ с учетом нарушений в аффективной сфере больных позволяет решать конкретные терапевтические задачи в зависимости от этапа заболевания и наличия той или иной аффективной патологии.

Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии позволяют более дифференцированно и адекватно проводить психотерапевтическое воздействие и максимально индивидуализировать лечебный процесс в целом.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, перечень которых приводится в автореферате.

Работа имеет 217 машинописных страниц, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 289 наименование (183 работы отечественных, 106 – зарубежных авторов), содержит 34 таблицы, 7 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами.

Общее количество больных, вошедших в исследование, составило 270 человек. Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в отделении клинической психофармакологии клиники ННЦ наркологии Росздрава за период с 2000 по 2006 гг. Из них больные с алкогольной зависимостью средней стадии составили 150 человек, возрастной диапазон от 23 до 48 лет, средний возраст составил 41,4±3,8 года. С героиновой зависимостью средней стадии – 90 человек, возраст от 18 до 37 лет, средний возраст составил 26,7±6,7 лет. С игровой зависимостью средней стадии – 30 человек, возраст от 19 до 34 лет, средний возраст 25,9±2,5 года. Все пациенты были мужского пола.

Диагностика синдрома зависимости производилась по МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998). В связи с тем, что МКБ-10 предназначена в большей степени для статистических целей и не может заменить собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для наркологии как науки, также использовались критерии Глоссария «Стандартизированные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (1976). Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась в соответствии с методическими указаниями «Методы комплексного прогноза хронического алкоголизма» (Ураков И.Г., Качаев А.К., 1976) и критериями Морозова Г.В. и Иванца Н.Н. (1981).

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификация Ганнушкина П.Б. (1933), Кербикова О.В. (1971), классификация акцентуаций характера Леонгарда К. (1968), Личко А.Е. (1983). Степень выраженности личностных особенностей в преморбиде определялась по доминирующей симптоматике и, в соответствии с критериями исключения из исследования, соответствовала норме или акцентуации характера.

В исследование включались больные:

1. 
   опиатной (героиновой) зависимостью;
   
2. 
   алкогольной зависимостью;
   
3. 
   зависимостью от азартных игр;
   
4. 
   со сформированным опийным (героиновым) абстинентным синдромом;
   
5. 
   со сформированным алкогольным абстинентным синдромом;
   
6. 
   со сформированным игровым абстинентным синдромом;
   
7. 
   с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с синдромом зависимости.
   

1. 
   с сопутствующими психическими заболеваниями (в том числе с эндогенной аффективной патологией), с тяжелым органическим поражением ЦНС;
   
2. 
   с острыми психотическими расстройствами;
   
3. 
   с сочетанием зависимости от различных психоактивных веществ (за исключением никотиновой), с сочетанием химической и нехимической зависимости;
   
4. 
   ВИЧ инфекцией;
   
5. 
   с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения.
   

В исследование вошли пациенты со средней (II) стадией алкогольной зависимости. Клинико-динамическим показатели представлены в таблице 1. Возраст начала систематического употребления алкоголя составлял 19,63,3 лет. Длительность заболевания в представленной выборке варьировала от 5 до 23 лет (средняя его длительность составила 15,17±1,67 года). Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 94 пациентов (62,7%). У 88 человек (58,7%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкогольной зависимости. Толерантность на момент исследования составляла от 0,5 до 1,7 л крепких спиртных напитков в сутки.

Таблица 1.