Гингивит у детей. Особенности диагностики, клинического проявления и лечения

Тема: Гингивит у детей. Особенности диагностики, клинического проявления и лечения.
Рецессия десны.

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная характеристика темы. Заболевания периодонта — актуальная проблема в стоматологии. Она особенно важна в детском возрасте, поскольку многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о высокой распространенности болезней периодонта у детей и подростков.
Воспалительные заболевания периодонта встречаются уже в раннем детском возрасте. У детей в возрасте 2-4 лет распространенность гингивита составляет 2%. Этот показатель с возрастом увеличивается.
В период детства происходит ряд биологических изменений в тканях периодонта, связанных с морфологией тканей десны, прорезыванием зубов, формированием корней и прикуса. Кроме того, на развитие и тяжесть воспалительных процессов влияет гормональный дисбаланс в пубертатном периоде, когда ткани десны более подвержены риску развития заболеваний периодонта и реагируют на бактериальное раздражение воспалением.
Данные эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о том, что преобладающая форма патологии периодонта у детей, подростков и юношей — хронический катаральный гингивит, обусловленный наличием бактериального налета на зубах.
Цель: научиться диагностировать гингивит с учетом особенностей клинического течения и проводить лечение гингивита у детей в различные возрастные периоды.
Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:
1.
Этиологию и патогенез гингивита в детском возрасте. Условия, способствующие развитию воспаления десны.
2.
Классификации гингивита.
3.
Клинические проявления различных форм гингивита у детей.
4.
Методы диагностики гингивита у детей.
5.
Принципы этиологического, патогенетического и симптоматического лечения различных форм гингивита у детей.
6.
Роль гигиены полости рта в профилактике и лечении гингивита.
В ходе выполнения практической части занятия студент должен уметь:
1.
Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания у ребенка и его родителей.
2.
Выявить этиологию заболевания периодонта, факторы риска развития гингивита у детей.
3.
Провести клиническое обследование пациента. Провести объективную и индексную оценку состояния периодонта.
4.
Сформулировать диагноз и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину.
5.
Составить план комплексного лечения и провести лечение детей с гингивитом, рецессией десны.
6.
Провести мотивацию детей и их родителей к регулярной и качественной домашней гигиене полости рта.

Требования к исходному уровню знаний. Студент должен иметь достаточный уровень базовых знаний из смежных дисциплин. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:



из патологической физиологии - патогенез воспаления;


профилактики стоматологических заболеваний - этиологию и факторы риска заболеваний периодонта, клиническую и индексную оценку состояния периодонта, индексы гигиены полости рта, средства гигиены полости рта, методы чистки зубов, обучение детей различного возраста и взрослых гигиене полости рта; принципы первичной профилактики заболеваний периодонта.


терапевтической стоматологии - клинические признаки воспаления десны;



фармакологии - механизм действия лекарственных препаратов, применяемых при лечении гингивита.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Укажите эндотоксины, вырабатываемые микрофлорой зубного налета, разрушающие
межклеточный матрикс:
а) лейкотоксин; д) аммиак; б) гиалуронидаза; е) хондроитинсульфатаза; в) коллагеназа; ж) сульфид водорода; г) протеазы; з) индол.
2. Укажите эндотоксины, вырабатываемые микрофлорой зубного налета, разрушающие
клетки тканей периодонта:
а) лейкотоксин; д) аммиак; б) гиалуронидаза; е) хондроитинсульфатаза; в) коллагеназа; ж) сульфид водорода; г) протеазы; з) индол.
3. Острая воспалительная реакция тканей периодонта обусловлена:
а) образованием медиаторов воспаления; б) вовлечением в процесс иммунологических реакций.
4. Основная роль в воспалении десны принадлежит:
а) Streptococcus intermedius; е) Treponema denticola; б) Streptococcus mutans; ж) Prevotella intermedia; в) Porphyromonas gingivalis; з) Streptococcus sanguis; г) Actinobacillus Actinomycetemcomitans; и) Eikenella corrodens; д) Veilonella parvula; к) Bacteroides forsythus.
5.Оральными факторами риска воспалительных заболеваний периодонта являются:
а) гормональные дисфункции; е) ротовое дыхание; б) сахарный диабет; ж) зубной налет; в) нарушения прикуса; з) курение; г) кариозное разрушение зубов; и) неудовлетворительные пломбы II и V классов; д) высокие пломбы; к) короткие уздечки губ, мелкое преддверие полости рта, сильные щечные тяжи.
6. Для мотивации необходимости ухода за полостью рта подростком и при проведении
контролируемой чистки зубов используют индекс гигиены:
а) О'Лири; б) OHI-S; в) РLI.
7. Качество ухода за полостью рта 5-летним ребенком можно определить с помощью
индексов гигиены:
а) OHI-S в)РLI; б) O’Лири; г) РНР.
8. При организации ухода за полостью рта 3-летнего ребенка врач должен ознакомить
этого ребенка и его родителей с методом чистки зубов:
а) Макдональда; б) Марталера; в) стандартным; г) КАI.
9. Для оценки состояния периодонта у 5-летнего ребенка используют индексы:
а) КПИ; в) GI; б) РМА; г) CPITN.

10. У 9-летнего ребенка наблюдается смещение маргинальной десны у зубов 31 и 41 на 2
мм в апикальном направлении без признаков воспаления. Патология может быть
зарегистрирована индексами:
а) РМА; б) КПИ; в) рецессии десны; г) потери десневого прикрепления.
11. Какие антисептики входят в состав зубных паст:
а) хлорамин; г) диоксидин; б) иодинол; д) триклозан. в) хлоргексидин;

Контрольные вопросы по теме занятия
1.
Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение острого гингивита у детей.
2.
Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение простого маргинального гингивита у детей. Диспансеризация.
3.
Гиперпластический гингивит у детей. Предрасполагающие факторы, особенности диагностики и лечения, диспансеризация.
4.
Десквамативный гингивит у детей. Этиология, клиническая картина, диагностика и лечение, диспансеризация.
5.
Рецессия десны в детском возрасте. Этиология, клиническая картина, лечение.
6.
Принципы профилактики воспалительных заболеваний десны.

Учебный материал
Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Кафедра стоматологии детского возраста использует в своей работе классификацию болезней периодонта, принятую XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983) и международную классификацию болезней десны и периодонта (ICD – DA 1994 WHO).
Согласно Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10
(1997г.) различают:
К05.0 Острый гингивит
КО5.00 Острый стрептококковый гингивостоматит
КО5.08 Другой уточненный острый гингивит
КО5.09 Острый гингивит неуточненный
КО5.1 Хронический гингивит
КО5.10 Простой маргинальный
КО5.11 Гиперпластический
КО5.12 Язвенный
КО5.13 Десквамативный
КО5.18 Другой уточненный хронический гингивит
КО5.19 Хронический гингивит неуточненный
К06.0 Рецессия десны
К06.00 Локальная
К06.01 Генерализованная
К06.09 Рецессия десны неуточненная.
Согласно классификации болезней периодонта, принятой XVII пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983г.) различают:

Гингивит
Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
Этиология.
Ключевыми звеньями в этиологии воспалительных заболеваний периодонта являются следующие:
1. Бактериальные патогены.
Основной причиной гингивита является микрофлора. Считают, что 80-90% случаев гингивита вызвано деятельностью микроорганизмов зубного налета. Состав зубного налета и его периодонтопатогенность изменяются со временем, главным образом в связи с тем, что по мере увеличения объема зубных отложений создаются условия, благоприятные для жизнедеятельности анаэробных бактерий (грамотрицательные палочки, бактероиды, спириллы, спирохеты). Воспаление десны развивается с увеличением в зубных отложениях доли анаэробов, поэтому считают, что гингивит является болезнью «старого», созревшего за 1-5 суток налета.
2. Факторы полости рта.
Одним из основных условий, способствующих развитию патологии периодонта, является нарушение (снижение, повышение) функциональной нагрузки на периодонт. Это нарушение прикуса, адентия, кариозное разрушение зубов, нарушение функции жевания, вредные привычки и т.д. Состояние периодонта определяют и мягкотканные образования пред- дверия полости рта (уздечки губ, щечные тяжи, глубина преддверия полости рта).
Развитию локальной патологии периодонта могут способствовать различные ретенционные факторы (нарушение прикуса, ортодонтические конструкции, плохо полированные пломбы, кариозные полости в пришеечной области и на проксимальных поверхностях, пломбы, заполняющие межзубной промежуток).
Повреждения периодонта могут быть вызваны действиями самого хозяина (хроническая аутотравма). Это может быть механическая травма периодонта при неправильной чистке зубов и неправильном очищении межпроксимальных пространств.
3. Общие факторы.
К общим факторам относятся проблемы иммунитета, изменение гормонального фона, различные соматические заболевания, вредные привычки. Эти факторы снижают резистентность хозяина и обуславливают особенности патогенеза патологии периодонта.
Патогенез инфекционного воспаления тканей периодонта изучался на курсе профилактики стоматологических заболеваний и кафедре терапевтической стоматологии.
Диагностика гингивита
Основанием для установления диагноза служат данные анамнеза заболевания и жизни, а также объективного исследования. Стоматологическое обследование ребенка с заболеванием тканей периодонта проводится по общепризнанным правилам. Важными данными для диагностики гингивитов у детей являются:
Жалобы и анамнез заболевания. Необходимо выяснить жалобы и их динамику, проводимое ранее лечение и его эффективность. Необходимо выяснить характер ухода за полостью рта и установить уровень мотивации пациента к лечению. Большинство заболеваний периодонта являются хроническими, поэтому непосредственное участие пациента в лечении - важный фактор успеха.
Анамнез жизни. Различные симптомы болезней периодонта могут быть обусловлены приемом некоторых лекарственных препаратов, проявляться при наличии соматических заболеваний. В
связи с этим при сборе анамнеза целесообразно расспросить пациента и его родителей о наличии соматических заболеваний (сахарный диабет, заболевания крови, дерматозы) и приеме лекарственных препаратов (нифедепина, циклоспорина А, гидантоиновых препаратов).
Внешний осмотр. Следует обратить внимание на функции челюстно-лицевой области, т.к. их нарушение может изменить систему защиты периодонта. Клинические наблюдения указывают на связь между ротовым дыханием или недостаточным смыканием губ и

гингивитом. Ротовое дыхание и нарушенная архитектоника губ приводит к высушиванию тканей десны, что сопровождается сужением сосудов и снижением резистентности тканей периодонта. Нарушение функции жевания может привести к изменению нагрузки на периодонт.
Осмотр полости рта. При внутриротовом обследовании обращают внимание на факторы, способствующие формированию микробной бляшки (кариозные полости, плохо полированные пломбы, неудовлетворительные пломбы в пришеечной области и на проксимальных поверхностях, аномалии прикуса), а также на состояние мягкотканых образований преддверия полости рта (уздечки губ, щечные тяжи, высота прикрепленной десны).
Оценка состояния десны.
Оценивая состояние десны, обращают внимание на ее цвет, размеры, форму, плотность, кровоточивость.
Одним из ранних симптомов гингивита является увеличение скорости секреции
десневой жидкости и изменение ее клеточного состава, отмечаются миграция лейкоцитов, появление в ней сывороточного белка. Технические сложности исследования жидкости не позволяют диагностировать гингивит на ранней стадии.
Второй ранний симптом гингивита - кровотечение из десневого желобка, которое появляется раньше других видимых изменений на десне. Степень кровоточивости десны и легкость, с которой она провоцируется, зависят от тяжести и длительности воспалительного процесса, интенсивности действия провоцирующих факторов.
Клиническим симптомом гингивита является изменение цвета десны. При остром воспалительном процессе и десквамации эпителия десна имеет красный цвет. Цианотичный оттенок свидетельствует о застойных явлениях в венозном русле и характерен для длительного воспалительного процесса. Изменение цвета десны может ограничиться межзубным сосочком или распространиться на десневой край и затем на прикрепленную десну.
При гингивите изменяется консистенция десны, которая в зависимости от типа воспаления становится либо рыхлой, отечной (катаральный гингивит), либо плотной л даже бугристой (гиперпластический гингивит). Консистенция десны зависит от наличия экссудата, степени увеличения ее соединительной ткани. При отеке поверхность десны становится гладкой, блестящей, натянутой, исчезает типичный вид «апельсиновой корочки». Такой вид имеет десна и при десквамации эпителия.
Изменяется контур десны. Десневые сосочки, увеличиваясь в объеме за счет отека или гиперплазии соединительной ткани, теряют обычный остроконечный контур и становятся шарообразными, образуя десневые («ложные») карманы. При рецессии десны меняется положение десневого края по отношению к шейкам зубов.
Перечисленные симптомы в большей или меньшей степени присутствуют при любом типе воспалительного процесса (катаральном, гиперпластическом, язвенном). Сопутствующими симптомами при гингивите могут быть боль постоянная или во время чистки зубов, дискомфорт в полости рта, неприятный запах.
Для оценки состояния десны используют десневые и периодонтальные индексы с учетом возраста ребенка.
Дифференциально-диагностическим рентгенологическим признаком гингивита в отличие от периодонтита является отсутствие деструкции костной ткани межзубных перегородок альвеолярного отростка.
Клинические проявления заболеваний периодонта у детей имеют отличия от подобных состояний у взрослых. Обусловлено это тем, что патологические процессы развиваются у детей в морфологически и функционально незрелых тканях, способных неадекватно реагировать на причинные факторы.
У детей дошкольного возраста гингивиты встречаются реже, чем у подростков и взрослых. Причины этого различия полностью неизвестны. Однако исследования показали, что у детей с клинически здоровой десной в зубном налете спирохеты и бактероиды присутствуют не регулярно, хотя их часто обнаруживают у взрослых. Выявлены отличия в иммунологическом ответе при повреждении десны: у детей в клеточном инфильтрате доминируют Т-лимфоциты, а

у взрослых - В-лимфоциты. Эпителий прикрепления у временных зубов является более толстым, чем у постоянных зубов. В связи с этим он менее проницаем для бактериальных токсинов, и более стоек к воспалению.
Термин «гингивит прорезывания» используют, чтобы описать наиболее интенсивную форму воспаления десны при прорезывании постоянного зуба. В области прорезывающегося постоянного зуба возникает большой риск накопления микробной бляшки, поскольку очищение зуба затруднено или болезненно, что ведет к развитию воспалительной реакции. Но не всегда степень воспаления десны пропорциональна накоплению микробной бляшки, что указывает на другие факторы, провоцирующие воспаление десны. В течение стадии прорезывания зуба установлены признаки дегенерации эпителия на границе между зубным и оральным эпителием.
С этим связывают наличие уязвимой зоны эпителиального барьера, более проницаемой для токсинов микробной бляшки. Другой важный фактор - эпителий прорезывающегося зуба
(редуцированный эпителий эмали) может отделиться от эмали с образованием ниши для патогенных бактерий. В связи с этим создается риск более глубокого повреждения тканей.
Субгингивальная локализация микробной бляшки объясняет упорное течение гингивита, который при прорезывании зуба часто более трудно вылечить, чем при полном прорезывании зуба.
Острый гингивит. Острое воспаление десны может быть вызвано травмой щетиной зубной щетки при чистке зубов, острым предметом, воздействием высокой температуры.
Причиной острого воспаления десны могут стать ятрогенные факторы: повреждение электрическим током при выполнении физиотерапевтических процедур, острые химические повреждения десны могут быть вызваны нитратом серебра, препаратами, содержащих мышьяковистый ангидрид.
Клиническая картина острого воспаления зависит от повреждающего фактора, интенсивности и длительности его воздействия. Воспаление проявляется локализованной гиперемией, отеком десны, спонтанным кровотечением. Участки поражения (эрозии, язвы, зоны некроза) резко болезненны.
Лечение острого гингивита заключается в устранении причинного фактора и проведении симптоматической терапии (анальгезирующие препараты, антисептики, средства, способствующие эпителизации). Важная роль принадлежит тщательной гигиене полости рта. В тех случаях, когда в результате острого воспаления десны контроль образования зубного налета затруднен, целесообразно использовать хлоргексидин для полоскания полости рта.
Острое воспаление десны может быть симптомом общего заболевания вирусной (острый герпетический гингивостоматит) или аллергической природы. Дифференциальную диагностику острого гингивита следует провести с язвенно-некротическим гингивитом.
Хронический простой маргинальный гингивит. Наиболее часто встречается в детском возрасте и обусловлен, как правило, плохой гигиеной полости рта. О взаимосвязи неудовлетворительной чистки зубов и возникновением гингивита свидетельствуют экспериментальные и клинические наблюдения. Доказано, что если в течение 24 часов или нескольких дней не удалять зубной налет, то он становится причиной развития хронического воспаления десны. Поэтому хронический гингивит часто называют «грязным» гингивитом.
Заболевание начинается незаметно для пациента и проявляется кровоточивостью десен преимущественно при чистке зубов. Нередко пациенты перестают чистить зубы для предотвращения кровоточивости, что ведет к быстрому ухудшению состояния десны. Так как начало и развитие заболевания не сопровождается болью, пациент обычно не обращается к врачу за лечением.
При осмотре отмечается изменение цвета десны. Межзубные сосочки и краевая десна гиперемированы с цианотичным оттенком, отечные. При зондировании десневого желобка отмечается кровоточивость. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На рентгенограмме нет изменений в костной ткани альвеолярного отростка.
Лечение заключается в устранении (минимизации) этиологического фактора (зубного налета) и возможных факторов риска заболевания. Важным компонентом лечения является мотивация пациента к поддержанию гигиены полости рта на хорошем уровне. Стоматолог подбирает пациенту индивидуальные средства гигиены, обучает ребенка и родителей методу

чистки зубов. В план лечения наряду с обеспечением хорошего уровня домашней индивиду- альной гигиены полости рта пациента входит профессиональное удаление всех видов зубных отложений. Содержание курса профессиональной гигиены, количество посещений, необходимое для достижения цели, определяются индивидуальными особенностями пациента
(уровнем его мотивации к проведению гигиены полости рта и гигиеническими навыками, количеством зубных отложений, состоянием периодонта). В комплекс лечебных мероприятий наряду с механическим удалением микробного налета может быть включена антимикробная терапия (0,05% раствор хлоргекседина биглюконата, триклозан, 0,01% раствор мирамистина, элюдрил, оросепт). Антисептики могут применяться в виде полосканий, аппликаций.
Некоторые антисептики (триклозан, хлоргексидин, экстракты лечебных трав) входят в состав зубных паст. При достаточном участии пациента в терапевтических мероприятиях и выполнении требований регулярной гигиены полости рта происходит полное выздоровление десны.
Гиперпластический гингивит. В развитии этой формы гингивита большое значение имеет длительность воздействия этиологического фактора на фоне предрасполагающих местных и общих причин.
Хронический гиперпластический гингивит является наиболее распространенной формой гингивита в препубертатный (от 8-9 до 13-14 лет) и пубертатный период (от 13-14 до 18-20 лет) в связи с влиянием гормонов развивающейся половой системы на эпителий десны в этом возрасте. Эпидемиологические исследования показали, что у девочек максимального пика гингивит достигал на 2-3 года раньше, чем у мальчиков. У девочек в период полового созревания происходит повышенная экскреция эстрогенов и низкая продукция прогестерона, что создает условия для стимуляции пролиферативных процессов в организме, в том числе и в десне.
Гиперплазия десны при гормональных изменениях наблюдается, как правило, на фоне плохой гигиены полости рта. Степень увеличения размеров десны может быть различной и зависит от травмирующих факторов (аномалии прикуса, нависающие пломбы, ортодонтические аппараты).
Различают две клинические формы гиперпластического гингивита: отечная и фиброзная.
Отечная (экссудативная) форма сопровождается симптомами катарального воспаления.
Пациенты обращаются с жалобами на увеличение размеров десны и кровоточивость. При осмотре выявляется увеличенная в размере и гиперемированная десна, часто с цианотичным оттенком, мягкая при пальпации. При легком зондировании десневого желобка отмечается кровоточивость. Экссудативная форма гиперпластического гингивита характеризуется рецидивирующим обострением воспалительного процесса в области десневых сосочков и края десны. Такие изменения часто соответствуют фазам менструального цикла.
Различают три степени гипертрофии (Е.В. Удовицкая и др., 1985 г.):
1
степень - межзубные сосочки имеют округлую форму, краевая десна - валикообразную, выступают в преддверие полости рта,
2
степень - межзубные сосочки покрывают половину высоты коронки зубов;
3
степень - разросшаяся десна перекрывает экватор зубов и может достигать их окклюзионной поверхности.
При фиброзной форме пациентов беспокоит необычный вид десны. Наблюдается валикообразное разрастание сосочков и десневого края на вестибулярной поверхности.
Межзубные сосочки и маргинальная десна розового цвета, плотные при пальпации.
Кровоточивость не характерна. Степень гипертрофии также определяют по уровню покрытия поверхности зубов (до 1/3; до
1
/
2 ; более
1
/
2
).
Дифференцировать отечную форму хронического гипертрофического гингивита необходимо с хроническим катаральным гингивитом. После проведенного курса лечения последнего и ликвидации воспалительных явлений, десневые сосочки приобретают нормальную величину, при гипертрофическом ─ остаются увеличенными.
Дифференциальными признаками гиперпластического гингивита являются наличие десневого кармана и сохранение целостности зубодесневого прикрепления, отсутствие деструктивных изменений в костной ткани.

Наряду с гормональной дисфункцией причиной гиперплазии десны может быть длительное лечение противосудорожными препаратами производными гидантоина (дифенин).
Дифенин-индуцированный гингивит чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. Гиперплазия начинается с межзубных сосочков и охватывает преимущественно вестибулярные участки десен передних зубов.
При этом гиперплазия десны не зависит от дозы препарата, длительности приема, концентрации в слюне. Выявлена высокая корреляция между степенью разрастания десны и уровнем основного фактора роста фибробластов. Большинство авторов признают существование корреляции между дифенин-индуцированным разрастанием тканей десны и уровнем гигиены полости рта. Взаимосвязь между зубным налетом и дифенин- индуцированным разрастанием тканей десны подтверждает тот факт, что у пациента, не имеющего зубов, разрастание тканей десны практически никогда не развивается.
Дифенин-индуцированное разрастание тканей десны проявляется через 2-3 недели после начала приема дифенина, достигая пика через 18-24 месяца. Начальным проявлением заболевания служат безболезненные разрастания межзубных сосочков. Чаще поражаются вестибулярные и фронтальные сегменты десны. Поражение вначале носит локализованный характер. Если нет воспаления, десна имеет розовый цвет, плотную консистенцию и не кровоточит при зондировании.
Дифенин-индуцированное разрастание тканей десны приводит к возникновению эстетических проблем, трудностей при жевании, нарушениям речи, задержке прорезывания зубов, травме и вторичному воспалению.
Гиперплазия десны может быть вызвана иммунодепрессантами (циклоспорин А) и коронарорасширяющими препаратами (нифедипин).
Разрастание маргинальной десны и межзубных сосочков наряду с признаками воспаления характерны для гингивита, вызванного недостаточностью витамина С
(скорбутический (цинготный) гингивит). Заболевание может наблюдаться у детей с аллергией на фруктовые соки или не употребляющих продукты, содержащих витамин С. Улучшение гигиены полости рта и применение аскорбиновой кислоты значительно улучшают состояние десен.
Заболевания крови сопровождаются изменениями в полости рта. При остром лейкозе наблюдается гиперплазия десневого края. Нередко симптомы поражения появляются в полости рта раньше клинических признаков основного заболевания, что заставляет больных обращаться к стоматологу.
Лечение гиперпластического гингивита в пубертатном возрасте направлено на улучшение гигиены полости рта, а также на устранение местных раздражителей.
Показаны консультации гинеколога, эндокринолога.
Применяются:

противоотечная терапия в виде аппликации и лечебных повязок с гепариновой мазью;

склерозирующая терапия: неинъекционная - инстилляция ложных карманов настойкой чистотела, календулы, эвкалипта, прополиса, мараславином, ваготилом, 1% спиртовым раствором хлорофиллипта, бефунгином (полужидкий экстракт березового гриба чаги).
Инстилляция проводится ежедневно в течение 10-15 минут, курс 10-15 дней; электрофорез хлористого кальция с анода и катода. Вначале проводится 10-15 сеансов электрофореза 10% хлористого кальция с анода для использования действия кальция и затем 10-15 сеансов электрофореза того же раствора с катода для использования действия хлора. Кальций уплотняет сосудистую стенку, хлор вызывает диффузный микронекроз стромы десневых сосочков с последующим рубцеванием.

инъекционная – под анестезией введение в десневые сосочки лидазы, 40% глюкозы, 25% хлорида кальция, 70% спирта;
При тяжелых формах, не поддающихся местному и системному лечению, показано хирургическое лечение - криодеструкция, диатермокоагуляция, гингивопластика.
Показано применение цитостатических средств: 2% масляный раствор хлорофиллипта - аппликации на 10 минут ежедневно, курс 14 аппликаций.

Лечение дифенин-индуцированного разрастания тканей десны симптоматическое.
Пациентам с легкой формой разрастания тканей десны требуется тщательное соблюдение гигиены полости рта. Пациентам с умеренной степенью дифенин-индуцированного разрастания тканей десны наряду с соблюдением гигиенических мероприятий следует проконсультироваться с лечащим врачом о возможности замены дифенина на другой противосудорожный препарат. Если состояние десны не улучшается, показано хирургическое удаление разросшихся тканей десны с последующим строгим соблюдением гигиены полости рта.
Большое количество и сочетание местных раздражителей приводит к развитию гиперпластического гингивита у детей и подростков. Все эти факторы должны учитываться и корректироваться при лечении заболевания. Однако ключом успешного лечения является хорошая гигиена полости рта.
Если при исследовании крови обнаруживается дефицит витамина С при отсутствии других системных патологических состояний, рекомендуется ежедневный прием 250—500 мг аскорбиновой кислоты. Детям старшего возраста и взрослым следует принимать по 1 г витамина С в течение 2 недель.
Десквамативный гингивит. Причиной десквамативного гингивита являются микроорганизмы зубного налета. В большинстве случаев десквамативный гингивит является проявлением системных заболеваний. Чаще наблюдается при дерматозах: плоском лишае, вульгарной пузырчатке, однако может вызываться гормональными факторами, нарушением обмена веществ, хроническими инфекциями. У детей десквамативный гингивит может наблюдаться в пубертатный период. Чаще регистрируется у девочек. Десквамацию эпителия связывают с преобладанием гормона прогестерона. Снижение содержания эстрогенных гормонов приводит к уменьшению кератинизации клеток и, следовательно, потере десной защитной ороговевающей оболочки.
ДГ не имеет специфических клинических патогномоничных признаков. Клинически различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение ДГ.
Легкая форма десквамативного гингивита характеризуется безболезненной гиперемией свободной и прикрепленной десны, которая обнаруживается при осмотре.
Десквамативный гингивит средней тяжести. Характерны жалобы на боль при чистке зубов, повышенная чувствительность к термическим и химическим раздражителям. Десна имеет гладкий блестящий вид, ярко-красная, отечная, иногда покрыта легко слущивающимся эпителием, после удаления которого появляется кровоточивость и болезненность.
Тяжелый десквамативный гингивит характеризуется значительной протяженностью поражения. Пациенты жалуются на боль при приеме твердой и раздражающей пищи, сухость полости рта, чувство жжения. На гиперемированной, отечной поверхности десны появляются пузырьки и эрозии разных размеров.
Диагностика не вызывает трудностей. Значительно сложнее установить причину его появления. Поэтому необходимо тщательно собрать анамнез заболевания, т.к. десквамативный гингивит является симптомом тяжелых общих заболеваний (вульгарная пузырчатка, плоский лишай). При осмотре следует обратить внимание на состояние кожных покровов и при поражении кожи необходимо обследование у дерматолога.
Лечение хронического десквамативного гингивита проводится на фоне лечения основного заболевания, которое назначает дерматолог после обследования и уточнения основного диагноза. Местное лечение является симптоматическим и включает, прежде всего, обязательные гигиенические мероприятия. При выраженном болевом симптоме пациента обучают щадящим методам чистки зубов (метод Чартера), для торможения роста зубного налета назначают полоскания раствором хлоргексидина. Устраняют местные раздражающие факторы, проводят антисептическую обработку слизистой оболочки десны, применяют препараты, способствующие эпителизации.
Рецессия десны - прогрессирующее смещение десны в апикальном направлении.
Рецессия десны наблюдается уже в детском возрасте. В Республике Беларусь рецессия десны встречается у 21,9% детей 7-8 лет и у 11,6% 15-летних детей (Л.А. Казеко, Я.И. Тимчук,
1998). По данным североамериканских авторов, рецессия десны наблюдается у 10-15%

подростков. У школьников Финляндии рецессия десны выявлена у 5% детей 7-летнего возраста и у 39% 12-летних. У маленьких детей рецессия десны чаще локализуется на губной по- верхности нижнечелюстных резцов, в то время как у подростков - на щечной поверхности верхнечелюстных моляров и премоляров.
В детском возрасте рецессия десны обусловлена отставанием в своем росте вследствие нарушения кровоснабжения десны в результате хронической травмы (короткие уздечки, сильные щечные тяжи, мелкое преддверие полости рта, аномалии прикуса).
Ряд исследователей связывают развитие рецессии десны с неправильной техникой чистки зубов (горизонтальными движениями с сильным давлением на зубы и десну) и качеством используемой зубной щетки (жесткая щетина), неправильным положением зубов, ортодонтическим перемещением зубов в вестибулярном направлении, чрезмерной нагрузкой на зубы в результате функциональных нарушений (нарушений артикуляции, бруксизма).
Предрасполагающим фактором рецессии десны в области нижнечелюстного резца является высокое прикрепление уздечки губы и недостаточная высота прикрепленной десны.
Клиническим признаком рецессии десны является обнажение корня, чаще на вестибулярной поверхности без признаков воспаления десны. Воспаление десны присоединяется при наличии зубного налета. В ряде случаев на десне могут образовываться гирляндовидные утолщения Маккола. Зубы устойчивы. Предвестником начинающегося процесса часто является образование расщелины Штильмана.
Первым этапом лечения рецессии десны является установление этиологического и предрасполагающих факторов. В большинстве случаев рецессия десны может быть остановлена адекватной (щадящей) техникой чистки зубов, результатом которой является хороший уровень гигиены полости рта. Пациенту рекомендуют зубную щетку с мягкой щетиной и неабразивную пасту. Наряду с этим проводят мероприятия по устранению (минимизации) факторов риска: лечение аномалий прикуса, пластика уздечки губы или преддверия полости рта. Для улучшения трофики периодонта и микроциркуляции рекомендуют применение излучения гелий-неонового лазера с плотностью мощности в точке воздействия 20-50 мВт/см при экспозиции на I поле облучения 1 минута. В одно посещение облучают не более 2 полей, курс лечения 7 дней. (Я.И.
Тимчук, 1993).
Диспансеризация детей с гингивитом
Дети в возрасте от рождения до 4 лет с факторами риска в развитии стоматологических заболеваний относятся ко II диспансерной группе и осматриваются 2 раза в год.
Дети в возрасте 6-15 лет, имеющие гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием полости рта и другими местными факторами (некачественные пломбы, аномалии уздечек губ, мелкое преддверие, не требующие хирургической коррекции и др.), составляют I диспансерную группу. Детей первой диспансерной группы осматривают и санируют 1 раз в год.
Здоровые и практически здоровые дети 6-15 лет, имеющие гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, для устранения которых необходимо ортодонтическое лечение, относятся ко II диспансерной группе, их осматривают и санируют 2 раза в год.

Схема ориентировочной основы действия «План лечения гингивита у детей»
Цель лечения - полное устранение воспаления, восстановление анатомической структуры и функций периодонта
Этапы лечения
Цель этапа лечения
Мероприятия
Средства и методы
Критерии контроля
Предварительная
фаза
Устранение болевого симптома при остром гингивите.
Мотивация ребенка и его родителей к тщательной домашней гигиене полости рта, подбор средств гигиены, обучение методу чистки зубов.
Обезболивание пораженного участка десны: инфильтрационное или аппликационное.
Тщательное удаление наддесневых зубных отложений Орошение десны раствором антисептика.
Тщательная домашняя гигиена полости рта.
Антисептические полоскания полости рта, если чистка зубов невозможна.
Зеркало, красители, наглядные пособия.
Образцы средств гигиены, модель челюстей для де- монстрации и обучения пациенты.
Средства для проведения анестезии.
Ручные и аппаратные средства для удаления мягких и минерализованных зубных отложений
(универсальная кюретка, ультразвуковой скейлер), растворы антисептиков.
Мягкая зубная щетка, зубная паста с антисептиком.
Раствор хлоргексидина
Уменьшение боли, уменьшение интенсивности воспаления десны
Первая фаза -
этиологическая
Устранение этиоло- гического фактора и факторов риска, устранение воспа- лительных изменений в десне.
1. Контроль налета.
Первый визит.
Мотивация ребенка и его родителей к тщательной домашней гигиене полости рта.
Подбор средств гигиены полости рта; обучение методу чистки зубов на модели.
Зеркало, красители, наглядные пособия, иллюстрирующие прогностическое значение выявленных факторов.
Образцы средств гигиены, модель челюстей для демонстрации и обучения пациента.
Уменьшение количества мягких зубных отложений.
Уменьшение воспаления десны

Второй визит.
Повторная мотивация пациента.
Контролируемая чистка зубов с применением рекомендованных основных средств индивидуальной ги- гиены, оценка качества чистки и коррекция выявленных технических погрешностей.
Подбор дополнительных индивидуальных средств и методов гигиены; обучение пациента методам их применения на модели.
Удаление зубных отложений с зубов одного-четырех квадрантов челюстей
(в зависимости от количества зубных отложений).
Умывальник, зеркало, красители, личные средства гигиены полости рта пациента.
Дополнительные средства гигиены и модели челюстей для демонстрации и обучения.
Средства для проведения анестезии, ручные и аппаратные средства для удаления мягких и минерализованных зубных отложений

Третий визит.
Контролируемая чистка зубов с применением основных и дополнительных индивидуальных средств гигиены полости рта.
Проверка качества очищения поддесневой области в квадрантах, обработанных накануне, коррекция.
Профессиональное удаление зубных отложений с зубов оставшихся квадрантов челюстей
Умывальник, зеркало, красители, личные средства гигиены полости рта пациента.
Средства для проведения анестезии, ручные и аппаратные средства для удаления мягких и минерализованных зубных отложений.
То же
2. Коррекция некачественных пломб

Средства для коррекции пломб
Ровная и гладкая поверхность пломб, отсутствие нависающих краев
3. Лечение кариеса

Средства для лечения кариеса и выполнения реставраций.
Отсутствие кариозных полостей в пришеечной области и на проксимальных поверхностях. Состоятельные пломбы
4. Ортодонтическое лечение

Ортодонтические аппараты
Восстановление правильного соотношения челюстей, положения зубов, формы зубных дуг.
5. Пластика уздечек губ и языка, преддверия полости рта

Средства для оперативного лечения
Углубление преддверия полости рта и увеличение ширины прикрепленной десны.
Вторая фаза - хирургическая
Восстановление физиологической формы десны
Гингивэктомия при II-III степени гиперплазии десны
Средства для проведения гингивэктомии
Восстановление фи- зиологической формы десны
Третья фаза - поддерживающая
Закрепление успеха лечения
Конроль гигиены полости рта.
Оценка воспаления десны
Зеркало, красители
Хороший уровень гигиены полости рта.
Отсутствие признаков воспаления десны

Принципы профилактики воспалительных заболеваний десны. Роль санитарного
просвещения.
Важная роль в предупреждении воспалительных заболеваний периодонта принадлежит первичной профилактике, целью которой является сохранение ненарушенного здоровья. Мировой опыт показывает, что реализация профилактических программ позволяет значительно снизить заболеваемость населения стоматологическими заболеваниями.
Большая часть факторов риска стоматологической патологии, в том числе и воспалительных заболеваний периодонта, связана с образом жизни человека. Образ жизни - это система сознательных и бессознательных поступков человека, совершаемых на основе его ценностной ориентации. Таким образом, степень риска возникновения большинства заболеваний зависит от многих решений человека.
В стоматологии выделен ряд компонентов образа жизни, которые, по данным ВОЗ, являются наиболее значимыми для сохранения здоровья полости рта. Грамотный и тщательный уход за полостью рта, разумный рацион и режим питания, инициатива в консультативном обращении к врачу, активное участие в предлагаемых им профилактических мероприятиях - признаки здорового образа жизни, в формировании которого стоматолог в сотрудничестве с другими специалистами принимает активное участие.
По данным ВОЗ, неразумное поведение людей в отношении своего здоровья обусловлено незнанием причин и условий возникновения патологии, непониманием личной ответственности за качество собственной жизни и жизни детей. Санитарное просвещение, которое заключается в предоставлении населению познавательных возможностей для самооценки и выработки поведения, максимально исключающего факторы риска и поддерживающего приемлемый уровень здоровья, является профессиональной обязанностью каждого врача.
Задачи санитарного воспитания тесно связаны с мотивацией - совокупностью психологических факторов, определяющих выбор поведения. Психологические компоненты, необходимые для изменения поведения, человек приобретает, медленно поднимаясь по ступенькам лестницы, ведущей от неосведомленности о дефектах своего поведения (отсутствие информации о причинах кариеса, болезней периодонта) к созданию новых здоровых привычек (в распорядок дня включается систематическая чистка зубов). Изменение внутренней мотивации можно достигнуть с помощью общения. Поэтому в процессе общения важную роль играют выражение лица, ин- тонации, жесты, профессиональные качества врача (научность, аргументированность, логичность информации), заинтересованное отношение к проблемам пациента. Врач должен искренне верить в то, о чем говорит, иметь горячее желание убедить пациента в пользе и необходимости предлагаемых изменений. Врач должен уметь общаться с родителями детей. Основными темами образовательных программ для родителей являются факторы риска стоматологических заболеваний, актуальные для детей, и способы их устранения. Просветительная работа с детьми должна соответствовать требованиям возрастной психологии и педагогики. Изменение поведения, формирование хорошей привычки (систематическая чистка зубов) - длительный и сложный процесс, требующий заинтересованности обеих сторон в достижении успеха.
Задание для самостоятельной работы студентов
Для самостоятельного усвоения темы занятия рекомендуется внимательно изучить методические рекомендации для уточнения основных моментов, на которые необходимо обратить внимание при теоретической подготовке, выяснить вопросы, на которые следует уметь ответить после изучения темы и затем приступить непосредственно к изучению материала, представленного в списке основной и дополнительной литературы.
На практическом занятии студент должен принять одного тематического пациента, используя в ходе приема полученные теоретические знания. При приеме пациентов выявляются жалобы, собирается анамнез жизни и заболевания у ребенка и родителей, проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни. Студент должен провести внешний осмотр; осмотреть полость рта, оценить состояние периодонта,

клиническое состояние десны, дать оценку состояния десны с помощью гингивальных индексов, оценить уровень гигиены полости рта, выявить факторы риска возникновения гингивита. После постановки диагноза студент должен составить план лечения и профилактики стоматологических заболеваний, выявленных у пациента, выполнить необходимый этап лечения. Студент должен провести мотивацию ребенка и его родителей к ежедневной качественной гигиене полости рта, подобрать средства гигиены полости рта с учетом возраста ребенка и потребностей, обучить технике чистки зубов.
Студент должен выписать рецепты, заполнить карту амбулаторного больного, назначить следующий визит пациента, при необходимости взять на диспансерный учет.
Задание на дом
1.
По ситуационным задачам составить план лечебных и профилактических мероприятий.
2.
Выписать лекарственные препараты, которые могут быть использованы для лечения гингивита.
3.
Составить перечень зубных паст, обладающих антисептическим действием.
Самоконтроль усвоения темы. После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается решить ситуационные задачи.
Задача 1. Ребенку 11 лет. Жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов в течение месяца. К врачу не обращался. Зубы чистит нерегулярно.
Объективно: Десневые сосочки и краевая десна в области всех зубов гиперемированы, отечны, имеют округлую форму.
При зондировании десневого желобка появляется кровоточивость. Тесное положение зубов 33,32,31,41,42,43.
GI=1,2; ОНI-S=2,5.
КПУЗ=2.
Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.
Задача 2.
Ребенку 13 лет. Жалобы на увеличение размеров десны и кровоточивость при чистке зубов и приеме жесткой пищи. Чистит зубы нерегулярно.
Объективно:. Десневые сосочки и краевая десна гиперемированы, с цианотичным оттенком.
Десна в области зубов 14,13,12,11,21,22,23,24,33,32,31,41,42,43,44 увеличена в размере, десневые сосочки перекрывают коронки зубов на 1/2, имеют шарообразную форму. При зондировании десневого желобка отмечается кровоточивость.
ОНI-S=2,8.
Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.
Задача 3.
Ребенку 5 лет. Жалобы на увеличение размеров десны. Ребенок болен эпилепсией, находится на диспансерном учете у невропатолога. Зубы чистит регулярно, два раза в день после приема пищи.
Объективно:
Десна в области верхних резцов и клыков увеличена в размере, покрывает 1/2 высоты коронок зубов, бледно-розовая, плотная, не кровоточит.
РLI-1,2; кпуз=З, полость рта санирована, прикус нейтральный.
Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.

Задача 4. Ребенку 9 лет. Жалоб на боль не предъявляет, обратился с целью профилактического осмотра. Зубы чистит не регулярно.
Объективно: Десневые сосочки и краевая десна в области всех зубов гиперемирована, отечна, при зондировании десневого желобка отмечается кровоточивость. У зуба 31 отмечается обнажение корня на 2 мм. Высота прикрепленной десны 3 мм. Тесное положение зубов
32,31,41,42. ОНI-S=2,0. РМА=36%. КПУЗ+кпуз=2+4.
Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.
Задача 5.

Девочка 14 лет обратилась с жалобами на боль в десне при приеме соленой и горячей пищи.
Объективно: На вестибулярной поверхности десны в области зубов 13,12,11 участок десквамации

эпителия неправильной формы, ярко-красного цвета, с кровоточащей, болезненной поверхностью.
КПУЗ=2; ОНI-S=2,8. GI=1,9.
Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.
Задача 6. Ребенку 4 года. Со слов матери, 2 дня назад повысилась температура до 37,3°, появились боль при приеме пищи, кровоточивость десны, высыпания в полости рта.
Объективно: кожа лица чистая, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, на слизистой верхней губы и мягкого неба - единичные болезненные эрозии. Десневые сосочки и краевая десна гиперемированы, отечны, кровоточат при дотрагивании.
Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.


Литература
Основная
1.
Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991.
2.
Лекционный материал.
Дополнительная
1. Артюшкевич А.С., Трофимова Е.К., Латышева С.В. Клиническая периодонтология. - Мн., 2002.
- С. 82-93, 137-151.
2.
Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. Диагностика и комплексное лечение заболеваний периодонта: учебно-метод. пособие /Мн.: БГМУ, 2003. - С. 8-26, 33-38.
3.
Лобко С.С., Казеко Л.А., Юдина Н.А. Мотивация больного с заболеваниями периодонта: метод. рекомендации. - Мн.: МГМИ, 1998. - 19 с.
4.
Никифоренков Л.А., Улащик В.С. Консервативное лечение воспалительных заболеваний периодонта // Стоматологический журнал. 2010. - № 1. – С.6-11.
5.
Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р.
Эйвери; - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - С. 425-462.
6.
Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) /Т.Ф.Виноградова, О.П.Максимова,
В.В.Рогинский и др.; Под ред.Т.Ф.Виноградовой.-М.:Медицина,1987. - С. 398-402,410-418.
5.
Хельвиг Э., Климек И, Аттин Т. Терапевтическая стоматология / Под ред. А.М. Политун, Н.И.
Смоляр. Пер. с нем. - Львов, 1999. - С. 305—343.
6.
Попруженко Т.В. Профилактика основных стоматологических заболеваний / Попруженко Т.В.,
Терехова Т.Н. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – С.280-321.
7.
Терехова, Т. Н. Профилактика стоматологических заболеваний : учеб. пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология» / Т. Н. Терехова, Т.В. Попруженко.
Мн.: Беларусь, 2004. - С. 306-351.
8.
Цепов Л.М
Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М., 2006. – 192 с.
9.
Юдина Н.А. Антимикробная терапия в лечении болезней периодонта //Современная стоматология. – 2008. - №3. – С.11-14.
10.Юдина Н.А. Диагностика болезней периодонта //Современная стоматология. – 2011. - №1. – С.
26-32.

Каталог: downloads -> kafedri -> k detstom -> stud -> 2017-1 -> det ter 4-8
2017-1 -> Лечение кариеса временных зубов. Особенности препарирования, медикаментозной
stud -> Детская хирургическая стоматология учебно-методическое пособие
det ter 4-8 -> Быстропрогрессирующий периодонтит у детей. Клинические и рентгенологические проявления
stud -> Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта у детей. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика
stud -> Программа государственного экзамена по «стоматологии детского возраста и профилактике стоматологических заболеваний»