Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта у детей. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика

1
Тема: Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта у детей. Клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Общее время занятия: 5 часов

Мотивационная характеристика занятия: в последние годы значительно увеличилось число заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, среди которых ведущая роль принадлежит оральному кандидозу. В настоящее время значительно возросла роль грибковой инфекции в патологии детского организма, что обусловлено широким применением современных технологий выхаживания недоношенных и ослабленных новорожденных, частым применением антибиотиков, влекущих нарушения в становлении нормальной микрофлоры полости рта и кишечника ребенка, использованием в интенсивной терапии детей препаратов, обладающих цитотоксическим и иммунодепрессивным действием. В практической работе детский врач-стоматолог должен знать клинические проявления, методы диагностики, лечения и профилактики орального кандидоза у детей.

Цель занятия: научиться диагностировать оральный кандидоз у детей, проводить дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями, освоить методы лечения и профилактики кандидоза полости рта у детей.
Задачи занятия:
В результате освоения теоретической части темы студент должен знать:
1.
Физиологические особенности строения слизистой оболочки полости рта новорожденных, способствующие развитию кандидоза.
2.
Методы диагностики грибковых поражений слизистой оболочки полости рта.
3.
Особенности клинического течения острого и хронического орального кандидоза у детей.
4.
Методы лечения и профилактики кандидозов слизистой оболочки полости рта у детей.
В ходе практической части занятия студент должен уметь:
1.
Выявить жалобы и собрать анамнез болезни у ребенка и родителей.
2.
Тщательно провести клиническое обследование больного ребенка.
3.
Произвести забор клинического материала для микробиологического и микроскопического исследования.
4.
Поставить диагноз с учетом анамнеза, данных клинических и лабораторных методов обследования ребенка.
5.
Сопоставить изменения слизистой оболочки полости рта, типичные для орального кандидоза, со сходными заболеваниями слизистой оболочки полости рта, провести дифференциальную диагностику.
6.
Составить план комплексного лечения, дать рекомендации по уходу за ребенком, назначить рациональное лечение.
7.
Выписать лекарственные средства для местного и общего лечения грибковых заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей.
8.
Заполнить амбулаторную карту больного.
9.
Рекомендовать консультации других специалистов: педиатра, эндокринолога, гематолога, дерматолога, иммунолога.


Требования к исходному уровню знаний
Студенты должны иметь достаточный уровень базовых знаний из смежных дисциплин, чтобы освоить данную тематику:

2

из микробиологии – характеристику грибов рода Candida, методы исследования при кандидозах;

патологической физиологии – патофизиологические процессы воспаления слизистой оболочки полости рта;

терапевтической стоматологии – этиологию, патогенез, клинику кандидозов;

стоматологии детского возраста – возрастные физиологические особенности строения слизистой оболочки полости рта у детей;

из фармакологии – лекарственные препараты для лечения кандидозов (свойства, дозировку, форму выпуска).
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Назовите возбудителей орального кандидоза:
-
Streptococcus mutans;
-
Herpes simplex;
-
Candida tropicalis;
-
Corynebacterium diphtheriae;
-
Candida albicans;
-
Cryptococcus neoformans.
2. Назовите дополнительные методы диагностики грибковых заболеваний:
- иммунофлюоресцентный;
- микробиологический;
- вирусологический;
- микроскопический.
3.
Назовите клинические признаки, характерные для грибкового поражения слизистой оболочки полости рта:
- эрозии, афты;
- некротические пленки;
- гиперкератоз;
- белый «творожистый» налет.
4. Назовите лекарственные средства, используемые для лечения кандидозов:
- протеолитические ферменты;
- антисептики;
- препараты для ускорения эпителизации;
- анилиновые красители;
- анестетики;
- антибиотики широкого спектра действия;
- препараты йода;
- полиеновые антибиотики.
5. Какой тип воспаления характерен для кандидоза:
- пролиферация;
- экссудация;
- ацеллюлярное воспаление.
Контрольные вопросы по теме
1.
Этиология орального кандидоза. Эпидемиология.
2.
Патогенез орального кандидоза: этапы и механизмы формирования патологического процесса.
3.
Факторы, способствующие развитию кандидоза полости рта у детей и подростков, пути их инфицирования.
4.
Клинические проявления острого орального кандидоза.
5.
Клинические проявления хронического орального кандидоза.

3 6.
Особенности клинического течения кандидозного стоматита у детей, больных сахарным диабетом, острым лейкозом, при ВИЧ – инфекции.
7.
Дифференциальная диагностика кандидозов.
8.
Лечение грибковых заболеваний полости рта у детей. Профилактика.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Этиология орального кандидоза
Кандидоз – это острое или хроническое, иногда принимающее рецидивирующий характер, инфекционное заболевание, которое вызывается грибами рода Candida (С. albicans,
C. tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.glabarata, C.parapsilosis).
Грибы рода Candida существуют в основном в форме почкующихся клеток. Многие из них образуют псевдомицелий (цепочки из удлиненных клеток, каждая из которых имеет собственную клеточную стенку). Грибы рода Candida – аэробы, хорошо растут и размножаются в кислой среде (рН=5,8

6,5) при температуре 30-37°С, обладают тропизмом к многослойному плоскому эпителию, что объясняется содержанием в нем гликогена и гликогенофилией дрожжеподобных грибов. Выявляются в воздухе, грунте, на предметах внешней среды и продуктах питания (овощи, фрукты, творожные сырки, мясо и т.д.).
Устойчивы к воздействию факторов внешней среды, сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии, а также после многократного замораживания и оттаивания. На объектах окружающей среды (соски, бутылочки, игрушки) и продуктах питания Candida albicans сохраняются до 10-15 суток, на коже рук ухаживающего за детьми персонала и матерей – до 2 часов. При кипячении грибы погибают в течение нескольких минут.
Грибы рода Candida относятся к условно патогенным микроорганизмам, их вирулентность для человека колеблется в широких пределах. Самым патогенным видом является Candida albicans.
К факторам патогенности грибов рода Candida, относятся:
1)
изменчивость и лабильность морфофизиологических свойств клеток Candida;
2)
наличие рецепторов адгезии к фибриногену и факторам системы комплемента;
3)
способность продуцировать протеолитические, липолитические ферменты, а также вызывать сенсибилизацию организма;
4)
устойчивость к противогрибковым средствам, способность к их ускоренному выведению.
Характер взаимодействия макро- и микроорганизма зависит от состояния макроорганизма, степени патогенности и длительности кандидоносительства.
Эпидемиология
Грибы Candida являются сапрофитами; как представители нормальной микрофлоры они обнаруживаются на слизистых оболочках пищеварительного тракта, ротовой полости у практически здоровых лиц. Носительство же грибов Candida связано чаще всего с пребыванием их на слизистых оболочках, главным образом, желудочно-кишечного тракта. В полости рта они находятся на различных участках слизистой оболочки, в кариозных полостях зубов, корневых каналах и десневых карманах, в криптах миндалин и т.д. в небольшом количестве и в неактивном состоянии.
Классификация микробоносительства:
-
транзиторное (несколько дней) кандидоносительство, которое не имеет клинического значения, грибы высеваются однократно;
-
кратковременное (3 - 4 недели) кандидоносительство встречается у здоровых детей и практически здоровых при наличии у них экзогенных или эндогенных факторов риска;

4
-
хроническое кандидоносительство может быть многолетним, возникает у лиц со сниженной иммунологической реактивностью, страдающих хроническими заболеваниями.
Пути инфицирования. Первичное заражение ребенка грибами рода Candida может произойти внутриутробно, а также при прохождении через инфицированные родовые пути матери, больной урогенитальным кандидозом или являющейся кандидоносителем. В постнатальном периоде заражение ребенка возможно контактным путем от матери или персонала, ухаживающего за ребенком.
Быстрая колонизация полости рта новорожденных и грудных детей грибами рода
Candida обусловлена:
- высокой адгезивной способностью грибов Candida;
- недостаточностью развития иммунной системы ребенка (низкий уровень секреторного иммуноглобулина А, недостаточность фунгистатистической активности лизоцима, сывороточной фунгистазы крови и т.д.)
- отсутствием конкурентной микрофлоры (не стабилизирован микробный пейзаж полости рта детей);
- низким уровнем защитных свойств слизистой оболочки полости рта (отсутствие муцина и мальтозы);
- гипосаливацией и физиологическим ацидозом полости рта;
- высоким содержанием в слизистой полости рта детей раннего возраста гликогена;
- морфофункциональной незрелостью слизистой оболочки полости рта новорожденных и детей грудного возраста.
Роль нарушения микробиоценоза полости рта
Нормальная микрофлора ребенка представляет собой целостную систему, количественный и качественный состав которой у здоровых лиц и детей достаточно стабилен. Концентрация микробной флоры полости рта в норме имеет относительное постоянство и характеризуется наличием конкретных видов микроорганизмов: стрептококки
(1000000 – 10000000), лактобактерии (1000), стафилококки (1000), грибы рода Candida (100), бактерии кишечной палочки отсутствуют. В случае дисбаланса в системе физиологического равновесия между факторами резистентности и агрессии возможно формирование дисбактериоза желудочно-кишечного тракта, который может вызвать дисбактериоз и в полости рта.
К дисбактериозам полости рта принято относить качественные или количественные изменения нормальной микрофлоры, возникающие в результате воздействия на организм различных факторов экзогенного характера или каких-либо патологических процессов в организме, влекущих за собой выраженные нарушения со стороны макроорганизма.
Изменение состава микрофлоры полости рта при патологических состояниях условно систематизировано на 4 категории (Цатурян А.В. и соавт.):
1.
Дисбиотический сдвиг, для которого характерны незначительные превышения количества одного вида условно- патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной или компенсированной, при ней могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания.
2.
Дисбактериоз 1-2 степени (субкомпенсированная форма) характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры; выявления 2-3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с 1-2 степенью дисбактериоза, как правило, имеются клинические симптомы заболевания.
3.
Дисбактериоз 3 степени характеризуется выявлением патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной
(физиологической) микрофлоры.

5 4.
Дисбактериоз 4 степени диагностируется при наличии ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами.
Патогенез орального кандидоза
Характер взаимодействия грибов рода Candida с организмом человека зависит от ряда условий: состояния макроорганизма, количества грибов, степени их патогенности и длительности кандидоносительства. Прогрессия кандидозной инфекции происходит в три этапа: адгезия – колонизация - инвазия. Определяющая роль в развитии кандидоза принадлежит нарушению общего состояния организма ребенка, угнетению специфических и неспецифических факторов защиты. В основе патогенеза кандидоза лежат механизмы клеточного и гуморального иммунитета: изменение функции Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, моноцитов, развитие сенсибилизации и аутосенсибилизации организма к кандидозному аллергену.
Существенную роль в развитии кандидоза играют
общие и местные факторы, способствующие снижению защиты, возникновению дисбиотических нарушений в полости рта, усилению роста и вирулентности грибов рода
Candida вследствие повышения их адгезивных и инвазивных свойств.
Общие факторы, способствующие развитию кандидоза у детей:
1)
недоношенность и переношенность;
2)
патологическое течение родов (аспирация околоплодных вод);
3)
патология неонатального периода;
4)
длительная и (или) нерациональная антибиотикотерапия;
5)
лучевая терапия;
6)
оперативные вмешательства;
7)
отсутствие или ранняя отмена естественного вскармливания, нерациональное вскармливание;
8)
диспепсии, синдром мальабсорбции, острые кишечные инфекции;
9)
первичные и вторичные иммунодефициты (на фоне злокачественных опухолей, лимфопролиферативных заболеваний, синдрома Дауна, ВИЧ-инфекции и др.);
10)
аллергические заболевания, заболевания крови, нарушение обмена веществ.
Местные факторы, способствующие развитию кандидоза у детей:
1)
кандидозная инфекция у матери;
2)
нарушение правил гигиенического ухода за детьми (облизывание соски и ложечки перед кормлением, немытые руки и др.);
3)
анатомо-функциональная незрелость слизистой оболочки полости рта;
4)
повреждения кожи и слизистых оболочек (механическая, термическая, химическая травмы);
5)
множественный кариес;
6)
использование ортодонтических конструкций;
7)
избыточное употребление углеводов;
8)
нерациональная гигиена полости рта;
9)
воспалительные процессы полости рта.
В группу риска по развитию кандидоза входят:
1.
недоношенные дети;
2.
новорожденные, рожденные от матерей с кандидозом;
3.
часто болеющие дети с хроническими очагами в носо- и ротоглотке;
4.
дети с оппортунистическими и внутриутробными вирусными и бактериальными инфекциями, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита (герпетическая, цитомегаловирусная и др);
5.
онкогематологические больные;
6.
ВИЧ-инфицированные дети (риск развития кандидозного сепсиса);

6 7.
дети с хроническими заболеваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта на фоне дисбактериоза кишечника;
8.
больные с гипотрофией и анемией (соматически ослабленные дети);
9. больные с аллергическими заболеваниями.

Классификация кандидоза
Кандидозные поражения разделяют на:
1. Кандидозы наружных покровов и слизистых оболочек.
2. Висцеральные, системные кандидозы.
3. Кандидозный сепсис.
Поражения слизистой оболочки полости рта относят к группе поверхностных кандидозных поражений, среди которых выделяют:
По течению:
1.
острый
2.
хронический
По локализации:
1.
стоматит
3.
гингивит
4.
хейлит
5.
глоссит
6.
ангулярный хейлит
По клинико-морфологическому признаку:
1.
псевдомембранозный
2.
эритематозный (атрофический)
3.
гиперпластический (гипертрофический)
4.
эрозивно-язвенный
Согласно Международной классификации стоматологических болезней на основе
МКБ-10 (ВОЗ, Женева,1997) выделяют:
В 37.0 Кандидозный стоматит
В 37.00 Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит
В 37.01 Острый эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит
В 37.02 Хронический гиперпластический кандидозный стоматит
В 37.03 Хронический эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит
В 37.04 Кожно-слизистый кандидоз
В 37.06 Ангулярный хейлит
Клинические проявления орального кандидоза
Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит (молочница) может протекать в легкой, средней или тяжелой формах. Ведущим клиническим симптомом является налет на слизистой оболочке полости рта в виде творожистых крупинок белого или желтого цвета. В одних случаях – это пенистый налет, легко снимающийся со слизистой оболочки, в других – пленчатый, плотно спаянный с эпителием, который удаляется с трудом.
Налет содержит нити псевдомицелия, почкующиеся клетки гриба, слущенный эпителий, лейкоциты.
При легкой форме заболевание начинается чаще бессимптомно. Позднее дети становятся беспокойными, вяло сосут грудь, плохо спят. Дети более старшего возраста жалуются на неприятный вкус во рту, чувство жжения, боль во время приема раздражающей пищи. При легкой форме кандидоза налет точечного или точечно-островкового характера, белого цвета, напоминающий свернувшееся молоко, располагается на ограниченных участках слизистой оболочки полости рта, чаще на языке или щеках. Грибы вначале

7 размножаются на поверхности слизистой оболочки, и поэтому налет легко снимается. После удаления налета обнажается гиперемированная слизистая без нарушения целостности.
Длительность болезни не более 7 дней. Рецидивы возникают редко.
Среднетяжелая форма заболевания характеризуется тем, что налет располагается на гиперемированной слизистой оболочке полости рта различных топографических зон, может покрывать значительные участки слизистой щек, языка, твердого неба, губ. Грибы проникают в поверхностные, а затем и глубокие слои эпителия, что обуславливает затрудненное снятие налета, на месте которого образуется эрозированная, иногда кровоточащая поверхность слизистой оболочки. Регионарные лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и болезненны. Продолжительность течения болезни – 10-15 дней.
Наблюдаются рецидивы заболевания.
При тяжелой форме заболевания пленчатый плотный грязно-серого цвета налет диффузно покрывает слизистую оболочку полости рта: язык, щеки, мягкое небо, губы, миндалины, заднюю стенку глотки. В углах рта появляется ангулярный хейлит. При соскабливании удается снять лишь небольшое количество налета. При этом сохраняется часть пленки беловатого цвета, прочно спаянной со слизистой оболочкой полости рта.
Подлежащие ткани инфильтрированы.
Выявляется лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Нарушается общее состояние, ребенок отказывается от приема пищи, повышается температура тела, появляется сухость слизистой оболочки полости рта, слюна становится вязкой. Грибы могут распространяться из полости рта на пищеварительный тракт и дыхательные пути. У маленьких детей нередки кандидозные поражения кожи в области гениталий, шейных и межпальцевых складок, что важно учитывать как источник повторного инфицирования полости рта. Тяжелая форма кандидоза слизистой оболочки полости рта часто сочетается с поражением ногтей, кожи и внутренних органов. Течение заболевания длительное, характерны частые рецидивы.
Острый атрофический кандидозный стоматит. Синоним – острый эритематозный кандидозный стоматит. Чаще поражается язык, но могут страдать и другие отделы слизистой оболочки. Возникает после молочницы или самостоятельно. Часто развивается на фоне или после антибиотикотерапии, может являться следствием приема кортикостероидов. Сначала появляется десквамация эпителия, затем пленки. Очаги поражения имеют вид пятен эритемы с гладкой, «лакированной» поверхностью. Если поражения локализуются на спинке языка, то слизистая становится темно-красной, гладкой, блестящей, сосочки сглаживаются, движения языка ограничены, язык легко травмируется о боковые зубы, может отекать, слизистая становится чувствительной к воздействию химических, термических, тактильных раздражителей. Это обуславливает жалобы детей на боли при приеме пищи, сухость и жжение языка.
Хронический оральный кандидоз. Клиническая картина хронического орального кандидоза чаще стертая. Основными симптомами являются преходящая сухость слизистой оболочки полости рта, периодически появляющаяся гиперемия отдельных ее участков, при поражении языка – жалобы на чувство жжения, боли, ощущение увеличения языка в размерах, затруднение глотания, налет на слизистой оболочке полости рта разной степени выраженности. С учетом локализации поражений выделяют кандидозный стоматит, глоссит, хейлит, заеды.
Хронический псевдомембранозный кандидозный стоматит - редкая форма грибковых поражений. Встречается у больных ВИЧ-инфекцией и при других формах иммунодефицита. Характерно длительное персистирующее течение, устойчивость к лечению, частое вовлечение в процесс всех отделов слизистой оболочки полости рта, пленки отделяются с трудом, после снятия которых, обнажается эрозивная кровоточащая поверхность.
Хронический атрофический кандидозный стоматит у детей встречается крайне редко. Это патология пожилых людей, но возможна у детей, пользующихся

8 ортодонтическими аппаратами. Типичные симптомы – отек, эритема слизистой оболочки полости рта, заеды.
Хронический гиперпластический стоматит (глоссит). Дети предъявляют жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи, сухость в полости рта, извращение вкуса, иногда протекает безболезненно. На слизистой оболочке щек, чаще языка появляются белые пятна или бляшки разной величины. Пленки снимаются с трудом. Вокруг бляшек иногда наблюдается гиперемия. Слюна вязкая, пенистая.
Кандидозный глоссит может проявляться в эрозивной, инфильтративной, эритематозной, десквамативной, гиперпластической формах. Основными симптомами
эрозивной формы являются гиперемированная, отечная слизистая оболочка спинки языка, покрытая рыхлым, легко снимающимся, с образованием эрозий налетом серовато-белого цвета. При инфильтративной форме кандидозного глоссита язык гиперемирован, отечен, его боковые поверхности покрыты трудно снимающимся налетом наподобие тонких пленок, сосочки языка атрофированы. При эритематозной форме язык отечен, ярко гиперемирован, покрыт пенистым, вязким, легко снимающим налетом. Десквамативная форма: на спинке языка участки десквамации эпителия, окруженные серовато-белым или темно-желтым трудно снимающимся налетом, язык становится чувствительным к любым раздражителям.
Гипертрофическая форма протекает с резкой гипертрофией и пигментацией нитевидных сосочков («черный волосатый язык»).
Кандидозный хейлит может протекать как в виде изолированного поражения углов рта (заеды), так и с поражением всей красной каймы губ. При кандидозном хейлите красная кайма гиперемирована, инфильтрирована, сухая, с наличием множества мелких трещин и желтовато-серых пленок, переходящих в чешуйки. Характерны жалобы на болезненность, сухость, жжение губ. Поражения локализуются на красной кайме губ, обычно
– нижней. Вначале появляются мацерация и шелушение, нередко на фоне отека и эритемы, на месте шелушений образуются легко-снимающиеся пленки, а затем плотно сидящие пластинки с приподнятыми краями, после удаления которых, обнаруживаются эрозии. Губы в последствии покрываются радиальными трещинами, бороздками и корками.
Кандидозная заеда может сопутствовать любой из перечисленных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта или возникает самостоятельно у детей с аномалиями прикуса, вредными привычками сосать палец, облизывать или прикусывать углы рта, пристрастием к жевательным резинкам. Образуется в обеих складках углов рта. Для ангулярного хейлита характерными симптомами являются наличие болезненных трещин, покрытых легко снимающимся налетом. Заеды иногда приобретают хроническое рецидивирующее течение.

Кандидозный стоматит при сахарном диабете носит рецидивирующий характер, интенсивность и периоды обострений которого находятся в прямой зависимости от интенсивности основного заболевания. Слизистая оболочка губ, щек, языка, неба становится сухой, истонченной, ярко-красного цвета. На начальных этапах развития кандидомикоза на слизистой оболочке появляются небольшие очаги белого цвета, которые в последующем увеличиваются и достигают больших размеров, образуя скопления рыхлого белого налета.
При поскабливании налет можно удалить, и тогда обнажается гиперемированная, легко кровоточащая слизистая оболочка. Кандидомикотический глоссит характеризуется застойной гиперемией, очагами атрофии нитевидных сосочков, чередующихся с плотным серовато-белым налетом на поверхности, который целиком не удаляется при поскабливании.
Кандидозный хейлит выражается в истончении красной каймы губ, в интенсивной гиперемии зоны Клейна. В углах рта, как правило, отмечаются инфильтрация, длительно и плохо заживающие трещины.
Кандидозный
стоматит
в
условиях
иммунодефицита
представляет диагностические и терапевтические трудности и часто дает начало генерализованной

9 инфекции. Кандидостоматит диагностируется у трети детей, проходивших курс лечения по поводу острого лимфобластного лейкоза. Клиническое течение кандидостоматита у этих детей отличается достаточно тяжелым течением, рецидивирующим характером, потенциальным риском диссеминации грибковой инфекции, протекает чаще в средне- тяжелой и тяжелой формах. Очаги поражения имеют вид плотной бляшки с бугристой,
«мозаичной» поверхностью, окрашенной в кремовые или коричневые тона. Окружающая слизистая оболочка умеренно отечна. После удаления обнажается рыхлая эрозированная слизистая оболочка, которая в течение суток снова покрывается «свежей» белой бляшкой.

Диагностика кандидоза у детей
Диагноз кандидозного поражения слизистой оболочки полости устанавливается при наличии четкого клинического симптомокомплекса и при положительных результатах лабораторных исследований:
1)
микроскопического исследования патологического материала;
2)
количественного определения степени обсемененности пораженных тканей грибами;
3)
идентификации полученных культур;
4)
внутрикожной аллергической пробы с антигеном;
5)
серологического исследования;
6)
радиоиммунологической и иммуноферментной диагностики;
7)
молекулярной диагностики.
При микроскопическом исследовании материала взятого у больного ребенка обнаруживают скопление почкующихся клеток овальной или круглой формы с нитями псевдомицелия. При острых формах кандидоза в мазках преобладают клеточные формы, при хронических – скопления псевдомицелия. Материалом для исследования служат соскобы и смывы с пораженных участков. Для уточнения диагноза необходимы микологические исследования с определением количества колоний. Диагностическим критерием кандидоза является наличие более 1000 КОЕ.
Метод серологических реакций позволяет обнаружить специфические антитела к компонентам клетки возбудителя в сыворотке крови. Иммунологическая диагностика позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях инфекции.
Дифференциальная диагностика орального кандидоза проводится:
1.
с лейкоплакией, для которой характерным является помутнение эпителия, пятна белого или беловато-серого цвета с четкими границами, не соскабливаются;
2.
с типичной формой красного плоского лишая. У детей встречается крайне редко, характерный симптом – сливающиеся папулы белого цвета образуют сетку Уикхема;
3.
с аллергическим хейлитом и стоматитом. Характерным для данной патологии является исчезновение всех патологических проявлений после устранения воздействия предполагаемого вещества-аллергена;
4.
с эксфолиативным хейлитом. Характерна локализация поражений, после снятия чешуек обнажается розовая поверхность;
5.
с атопическим хейлитом. Характерным признаком является поражение губ и прилегающей кожи преимущественно в области углов рта;
6.
с острым герпетическим стоматитом, для которого характерны симптомы интоксикации
(выраженность последних зависит от формы тяжести) и полиморфизм высыпаний
(эрозии, афты, пятна);
7.
кандидозную заеду со стрептококковой, характерным симптомом которой являются большие желтые корки в области углов рта, после их удаления обнажается эрозивная мокнущая поверхность;
8.
кандидозную заеду с сифилитической папулой в области углов рта. Характерны безболезненность и уплотнение основания. Данные дополнительных методов

10 исследования обнаружения трепонемы Palidium в мазке подтверждает предполагаемый диагноз.
Комплексная терапия орального кандидоза
Лечение кандидоза СОПР у детей комплексное: местное и общее; этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.
Задачи лечения:
1. Выявление, устранение или минимизация воздействия факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания.
2. Воздействие на этиологический фактор и патогенетические звенья заболевания: a)
антимикотическая терапия в период клинических проявлений, при которой учитывается чувствительность грибов к препаратам, схема и длительность применения антимикотиков; b)
патогенетическая терапия (десенсибилизирующие, иммунокорригирующие и общеукрепляющие средства);
3. Нормализация микроэкологии полости рта.
4.
Профилактика рецидивов. Противорецидивная (поддерживающая) терапия и иммуномодуляция.
5. Клинико-лабораторный мониторинг эффективности лечения.
Лечение орального кандидоза должно быть согласовано с педиатром. Необходимо устранить местные факторы, способствующие развитию кандидоза (наладить гигиену полости рта, исключить сладости, ликвидировать вредные привычки, санировать полость рта и т.д.).
Этиотропное лечение является наиболее важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Этиотропная терапия может быть местной и системной.
В большинстве случаев местная этиотропная терапия проводится с использованием антисептиков, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием, и антимикотиков. Антимикотики назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток. Продолжительность лечения острых форм орального кандидоза местными антимикотиками составляет 2-3 недели, антисептиками - 3-4 недели.
Общей рекомендацией является лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений в полости рта, а затем продолжение лечения в течение еще одной недели. Индивидуальная схема лечения каждого пациента должна учитывать чувствительность микробной флоры полости рта к антимикотикам, тяжесть заболевания, возраст и сопутствующую патологию.
Современные взгляды на патогенез кандидозной инфекции пищеварительного канала характеризуют кандидоз как одно из проявлений дисбактериоза и в качестве основной тактики лечения предусматривают восстановление состава и конкурирующих свойств нормальной микрофлоры – пробиотикотерапю. Использование пробиотиков обусловлено конкурирующими свойствами бактерий нормальной микрофлоры (Bifidobacterium,
Lactobacillus, Propionibacterium, B. subtilis, Saccharomyces boulardi и др.) относительно грибов рода Candida, которые реализуются путем конкуренции за питательные субстраты и синтеза антикандидозных метаболитов. Большое значение имеет рациональное питание ребенка: исключить избыток углеводов из рациона, ежедневно потреблять кисломолочные продукты с введенными в них живыми бифидобактериями ("Бифидок", "Бифифрут", кисломолочный "Бифилак", "Бифилайф", "Ацидолакт", биокефиры). Высокоэффективны лекарственные биопрепараты, содержащие культуры живых ацидофильных молочных бактерий
(бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифинорм, бифиформ, биофлор). Они улучшают обменные процессы, купируют признаки кишечного дисбактериоза, повышают неспецифическую резистентность организма, вытесняют условно-патогенные микроорганизмы. С этой же целью применяются в комплексной терапии орального

11 кандидоза у детей эубиотики линекс, лактобактерин, колибактерин, бактисубтил, бактиспорин, бификол и др.
Обязательной составной частью комплексного лечения пациентов с хроническими формами кандидоза является иммуномодуляция. Системная иммунокоррекция должна учитывать иммунологический профиль больного. Показано назначение витаминов и средств, стимулирующих неспецифическую реактивность организма ребенка.
Одним из направлений иммунотерапии хронического кандидоза является применение противогрибковых вакцин, моно- и поливалентных, а также аутовакцин.
Лечение острых форм орального кандидоза. При лечении кандидозного стоматита в
легкой форме детей необходима многократная (5-6 раз в сутки после каждого кормления ребенка) обработки слизистой полости рта 2% раствором гидрокарбоната натрия, йодинолом, растворами анилиновых красителей, антисептиками, обладающими фунгицидным и фунгистатическим действием. Необходимо соблюдение гигиены полости рта, личной гигиены матери и ребенка. Следует обработать 2-5% содовым раствором или прокипятить предметы ухода за ребенком (пустышку, соску, стакан, ложку и т.д.), исключить прием подслащенной воды, смазывание соска перед кормлением грудью или соски подслащенной водой или сиропом. Проводят лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений с последующей профилактической обработкой СОПР в течение недели.
При среднетяжелой форме кандидозного стоматита наряду с вышеописанными мероприятиями показано местное применение антимикотических препаратов в виде мазей, растворов, аэрозолей, гелей, капель, жевательных таблеток, карамелей. Продолжительность лечения среднетяжелой формы кандидозного стоматита местными антимикотиками составляет обычно 2-3 недели. Общие рекомендации те же, что и при легкой форме: лечение проводят до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем еще в течение 1 недели.
При тяжелой форме кандидозного стоматита наряду с местным лечением назначают антимикотики внутрь в возрастных дозировках по согласованию с педиатром. Наряду с этим проводится патогенетическая терапия с использованием десенсибилизирующих, общеукрепляющих и иммунокоррегирующих средств. Важное место в лечении тяжелых форм кандидоза полости рта отводиться восстановлению нормальной микрофлоры с использованием пробиотиков, эубиотиков, коррекции местных и общих предрасполагающих факторов. Поскольку тяжелая форма нередко протекает на фоне соматической патологии и зачастую в условиях иммунодефицита, лечение проводят в стационаре.
Лечение рецидивирующих и хронических форм кандидоза. При хронических формах кандидоза недостаточно местных антимикотических средств, поскольку многие из них не проникают через кожу и слизистые, необходимо элиминировать возбудителя во всех клинических очагах, потенциальных резервуарах грибковой инфекции, требуются пролонгированные или повторные курсы лечения. Схема лечения предусматривает выявление и устранение провоцирующих факторов, назначение диеты с ограничением углеводов, богатой витаминами и белками, общеукрепляющая терапия, коррекция состава кишечной микрофлоры, иммунокорригирующая терапия, лечение фоновой патологии, системная терапия антимикотиками, десенсибилизирующая терапия.
Профилактика орального кандидоза
Профилактика обусловлена эпидемиологическими и патогенетическими особенностями орального кандидоза. Она предусматривает:

соблюдение гигиены полости рта;

санацию полости рта и лечение ЛОР-патологии;

12

рациональное применение антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков. При назначении этих лекарственных средств использовать противогрибковые препараты в профилактических целях;

повышение сопротивляемости и иммунологической реактивности организма у ослабленных больных;

лечение фоновой патологии;

борьбу за экологическую чистоту среды обитания человека, пропаганду и организацию здорового образа жизни.
Профилактика кандидозов должна начинаться в дородовом периоде беременной женщины путем выявления и лечения урогенитального кандидоза, кандидоза полости рта и кандидоносительства, а также путем санации родовых путей. Необходима стерилизация сосок, пустышек и других средств ухода за ребенком.
Важное место в профилактике кандидоза отводиться санитарно-просветительной работе на предприятиях пищевой промышленности, среди персонала детских учреждений и среди будущих родителей. Недопустимо самолечение антибиотиками широкого спектра действия, поскольку бесконтрольный прием лекарств может привести к дисбактериозу и кандидозу.
Задание для самостоятельной работы: после разбора теоретической части занятия студент должен принять 1-2 пациентов. Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания, провести клиническое обследование ребенка, сформулировать диагноз, назначить соответствующее лечение и дать рекомендации по уходу за полостью рта.
Задание на дом: после изучения темы студент должен в рабочей тетради решить ситуационные задачи: поставить диагноз, указать факторы, способствующие развитию заболевания, провести дифференциальную диагностику, назначить при необходимости дополнительное обследование или консультацию других специалистов, назначить лечение, дать рекомендации по профилактике. Выписать лекарственные препараты, необходимые для лечения орального кандидоза.
Самоконтроль усвоения темы: после изучения темы для контроля качества усвоения предлагается решить ситуационные задачи.
Задача 1. Ребенку 1 месяц. Вскармливается искусственно. Перед сном мать смазывает соску- пустышку сиропом. Вчера вечером мать заметила на губах ребенка белый налет. Обратилась к детскому стоматологу.
В полости рта: на слизистой оболочке губ, щек – белый очаговый налет, легко снимающийся тампоном. После удаления налета слизистая оболочка полости рта слегка гиперемирована.
Какие дополнительные сведения или исследования Вам нужны? Сформулируйте диагноз, составьте план лечения.
Задача 2. Ребенку 3 года. Со слов матери ребенок несколько дней назад закончил курс лечения по поводу острого бронхита. В это же время на слизистой оболочке языка и щек появился белый точечный налет, который легко снимался тампоном. К врачу не обращались, полоскали рот отваром ромашки, на ночь смазывали полость рта медом. Состояние ребенка ухудшилось, повысилась температура до 37,4 0
С.
В полости рта: на гиперемированной слизистой оболочке губ, щек и языка диффузно расположен творожистый налет серо-белого цвета, снимающийся тампоном с трудом. После снятия налета слизистая оболочка ярко-гиперемирована.
Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.
Задача 3. Ребенку 12 лет. Жалуется на сухость и жжение языка.

13
Из анамнеза: страдает сахарным диабетом. Во рту неоднократно появлялся белый налет на языке. Лечился по этому поводу у стоматолога.
Объективно: слизистая оболочка полости рта блестящая, слюна пенистая. На слегка гиперемированной спинке языка определяются участки атрофии нитевидных сосочков, окруженные плотным серовато-белым налетом, который не удаляется полностью при поскабливании.
Сформулируйте диагноз. Нужно ли дополнительное обследование ребенка? Назначьте лечение.
Задача 4. Ребенку 2 года. Со слов матери ребенок болеет в течение 4-х дней. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,3 0
С, отказа от пищи, плаксивости, повышенной саливации. Лечились самостоятельно: полоскали полость рта отваром ромашки.
Объективно: на коже подбородка элемент высыпания, покрытый корочкой.
Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. В полости рта: на слизистой оболочке губ, щек имеются эрозии в количестве 10. Язык обложен белым крошковидным очаговым налетом, легко снимающимся тампоном. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при дотрагивании.
Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.
Задача 5. Стоматолог приглашен на консультацию ребенка 8 лет в гематологический стационар. Ребенок, проходит курс лечения по поводу острого лимфобластного лейкоза.
Жалобы на повышение температуры до 37, 9-38, 3 С, отсутствие аппетита.
Объективно: кожа лица бледная, чистая. Красная кайма губ сухая, покрыта чешуйками. Подчелюстные лимфоузлы размером 0,5см. На слизистой оболочке губ, щек, языка плотные бляшки, с кожистым рельефом, буро-коричневого цвета. Очаги имеют вид клякс и многоугольников. Налет удаляется с трудом, из обнажившихся эрозий обнаруживается кровотечение. Зубы покрыты мягким налетом.
Сформулируйте диагноз, составьте план лечения.
Задача 6. Ребенку 7 лет. Находится на стационарном лечении в нефрологическом отделении.
С 3 лет страдает нефротической формой хронического гломерулонефрита. Ребенок принимает курс двухкомпонентной этиопатогенетической терапии (гормон и цитостатик).
Объективно: Ребенок бледный, пастозность век. Кожа лица чистая. В углах рта чешуйки, трещины, белесоватые корочки, мацерация. Открывание рта болезненно. Губы сухие. На слизистой оболочки губ, щек, языка, твердого и мягкого неба, миндалин пленчатые налеты, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой. При соскабливании удается снять лишь небольшое количество налета, слизистая оболочка кровоточит.
Сформулируйте диагноз, составьте план лечения.
Задача 7. Ребенку 9 лет. Жалобы на наличие в углах рта «болечек», которые появились неделю назад. До этого ребенок перенес ОРВИ. Со слов матери у ребенка вредная привычка грызть ногти.
Объективно: подчелюстные лимфоузлы 0,7см. На коже подбородка и в углах рта трещины, желтоватые, легко снимающиеся, корочки. Под ними обнаруживаются эрозии, мокнутие. Открывание рта болезненно.
Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения.
Задача 8. Ребенку 10 лет. Жалобы на наличие трещин в углах рта, жжение и сухость во рту.
Ребенок проходит ортодонтическое лечение по поводу мезиального прикуса, пользуется двухчелюстным аппаратом, часто болеет инфекционными заболеваниями.
Объективно: в углах рта трещины, местами покрытые белесоватым налетом.
Слизистая в углах рта инфильтрирована с застойной гиперемией. Кожа вокруг трещин чистая. В полости рта: СОПР сухая, гиперемированная, на слизистой оболочке щек – очаги серо-белого налета, снимающиеся при поскабливании не полностью.

14
Ваш диагноз? Какие условия способствовали развитию заболевания? Назначьте лечение и профилактику.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Лекционный материал.
2. Оральный кандидоз у детей: учеб.-метод.пособие / Т.Н.Терехова [и др.]. – Минск: БГМУ,
2008. – 38 с.
3. Стоматология детского возраста / под ред. А.А.Колесова. – М.: Медицина, 1991. – С. 268 –
271.
Дополнительная:
1.
Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский [и др.]. - М.: ОАО
«Стоматология», 2001.- 272 с.
2.
Клиническая фармакология в стоматологии детского возраста: учеб.-метод. пособие /
Т.Н. Терехова [и др.]; под ред. Т.Н. Тереховой. - Минск: БГМУ, 2007. – 191 с.
3.
Коррекция пробиотиками микроэкологических и иммунных нарушений при гастродуоденальной патологии у детей / Е.А. Лыкова [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1996. - № 2.- С. 88-91.
4.
Куваева, И.Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей / И.Б. Куваева, К.С.
Ладодо. М.: Медицина, 1991. – 240 с.
5.
Латышева, С.В. Кандидоз полости рта (диагностика и методы лечения): учеб.-метод. пособие / С.В. Латышева, В.И. Урбанович, Л.В. Белясова ; Бел. гос. мед. ун-т. - Минск:
БГМУ, 2005. - 46 с.
6.
Левончук, Е.А. Кандидозы слизистых оболочек полости рта / Е.А. Левончук //
Современная стоматология. - 2006. - №3. – С. 27-32.
7.
Мельниченко, Э.М. Диагностика и лечение стоматитов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом: метод. рекомендации / Э.М. Мельниченко, Т.В. Попруженко,
О.В. Алейникова. – Минск, 1995. – 17 с.
8.
Олиферко, Д.С. Проявления кандидоза в полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью / Д.С. Олиферко // Настоящее и будущее последипломного образования: материалы респ. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию БелМАПО. - 2006. -
Т. 2. - С. 312 - 313 9.
Особенности клинических проявлений патологии слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом (обзор литературы) / Л.Ю. Орехова [и др.] //
Пародонтология. - 2003. - № 4. - С.14-18.
10.
Перламутров, Ю.Н. Форкан в лечении кандидоза слизистой полости рта [Текст] / Ю.Н.
Перламутров, А.О. Ляпон // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2003.
- № 1. - С.57-58.
11.
Рабинович, И.М. Кандидоз слизистой оболочки рта / И.М. Рабинович, Н.В. Разживина //
Российские аптеки. - 2006. - № 7. - С. 25-27 12.
Савичук, Н.О. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения хронической кандидо-герпетической инфекции полости рта: автореф. дис. ... д-ра мед наук: 14.00.21 / Н. О. Савичук; Нац. мед. ун-т им. А.А. Богомольца МЗ Украины. - Киев,
2001. - 46 с
13.
Цатурян, А.В. Оральный кандидоз / А.В. Цатурян, Д.В. Маркарян, А.Н. Баласанян //
Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - 2004. - № 1. - С. 49-55.
14.
Oral microbiology and immunology / edited by Russel J. Nisengard, Michael G. Newman. – 2
nd ed. – W.B.Saunders company. – 1994. – 477 p.
15.

Rossie K., Oral candidiasis clinical manifestations, diagnosis and treatment / К. Rossie, J.
Guggenheimer. - Pract. Periodontics Aecthet. Dent. - 1997. – Aug 9: 6. – Р. 635-641.

Каталог: downloads -> kafedri -> k detstom -> stud -> 2017-2
stud -> Тема: Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей. Роль врача-стоматолога в диагностике, лечении и профилактике
stud -> Лечение кариеса временных зубов. Особенности препарирования, медикаментозной
stud -> Детская хирургическая стоматология учебно-методическое пособие
stud -> Быстропрогрессирующий периодонтит у детей. Клинические и рентгенологические проявления
stud -> Гингивит у детей. Особенности диагностики, клинического проявления и лечения
stud -> Программа государственного экзамена по «стоматологии детского возраста и профилактике стоматологических заболеваний»