Гигиена полости рта у детей

1. Роль зубного налета в патогенезе кариеса.

В детском возрасте органы и ткани находятся в состоянии динамического функционального развития. На всех этапах формирования детского организма существует потребность в профилактических мероприятиях, особенно, когда пациенту необходимо стоматологическое лечение. Согласно нанотеории развития кариеса при наличии в полости рта углеводов микроорганизмы образуют органические кислоты и, в первую очередь, молочную кислоту как конечный продукт ферментации углеводов, продуцируют внеклеточный полимер глюкозы (гликан) из сахарозы. Клеточные элементы налета вместе с внеклеточными образованиями создают нанопоры (ярко выраженные межкристаллические пространства, заполненные жидкостью, характерный размер которых не превышает 100 нм), что обеспечивает проникновение внутрь слюны и жидких компонентов пищи. Однако накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности организмов замедляет диффузию, так как закрываются межклеточные пространства в нем.

В результате этого происходит накопление органических кислот (молочная, пировиноградная, уксусная, яблочная и др.) на ограниченном участке поверхности зуба. При длительном поддержании критического уровня pH 4,5 – 5,0 происходит растворение апатитов эмали. Продолжающееся образование органических кислот на поверхности эмали приводит к деминерализации и постепенному расширению нанопор в эмали до размеров микропор (диаметром более 100 нм). В результате этого создаются условия для проникновения микроорганизмов в образовавшиеся микропространства, при этом источник кислотообразования переносится внутрь эмали. Таким образом, в нанопорах действуют наномеханизмы разрушения, и когда пространства, возникшие в результате разрушения нанопор, становятся достаточными для проникновения в них микробов, дальнейшее развитие кариеса может быть объяснено физико-химической теорией. Образуются пространства в эмали, называемые пространственными порами (нанопоры). Поры растут в направлении с поверхности в приповерхностную область. Это начальные признаки повреждения эмали и образования области белого пятна. Поверхность эмали становится шероховатой и теряет блеск.  С продолжением деминерализации число и размер пор увеличивается как на поверхности, так и в объеме эмали. Реминерализация не происходит. Пока существует отнсительно здоровый слой эмали, бактерии не могу проникать внутрь.

2. Гигиена полости рта у детей.

Термин гигиена полости рта включает в себя: чистку зубов с использованием зубных щеток и зубных паст; очистку межзубных промежутков суперфлоссом; гигиену полости рта с применением ирригаторов. Важным этапом в обучении пациентов гигиене полости рта является индикация зубного налета.

3. Определение зубного налета.

Для оценки площади поверхности коронки зуба, покрытой зубным налетом, наибольшее распространение получил индекс гигиены полости рта OHI-S. Индекс OHI-S (J.C.Green,J.R.Vermillion, 1964) позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Исследование проводится на вестибулярной поверхности 16,11, 26, 31 и язычной поверхности 36,46 . Однако недостатком индекса является отсутствие учета состояния всех зубов. Некоторые пациенты стараются проводить тщательную гигиену зубов, социально значимых (передняя группа зубов), забывая о боковой группе зубов и небной/лингвальной поверхности зубов. Наиболее полно состояние индивидуальное каждого зуба, а также процесс динамики качества индивидуальной гигиены полости рта может показать индекс Олири (O’Leary). Проводится окрашивание специальным раствором всех зубов. Затем, разделив зуб на 4 поверхности – мезиальная, дистальная, вестибулярная, оральная – отмечается наличие налета. В последующие посещения проводится аналогичная процедура, которая показывает динамику состояния гигиенического статуса, а также эффективность предыдущего контроля, бесед и советов врача.

4. Метод чистки зубов щеткой и пастой.
В настоящее время распространенным методом чистки зубов является метод Басса. Особенностью является установка щеточного поля в пришеечной области и на прилежащем крае так, чтобы щетинки, обращенные концами к десне, образовывали с поверхностью зуба угол в 45⁰. Головкой щетки производятся небольшие движения вперед-назад, поочередно каждый сектор. Данный метод позволяет проводить очистку десневой борозды. Однако степень жесткости должна быть мягкая. Дополнительно для очистки центральной части зуба применяется монопучковая щетка, для апроксимальных поверхностей – индивидуально подбираются ершики, соответствующего межзубному Зубная щетка. В Европе распространение зубных щеток началось с выпуска труда Пьера Фошара, в котором он уделил много внимания индивидуальной гигиене полости рта.
В настоящее время предпочтение отдается зубным щеткам из синтетического волокна, так как отсутствует возможность задержки микроорганизмов в канале, имеющемся в натуральнй щетине. Полированные волокона предотвращает травматизацию мягких тканей щетинками, возможно проводить химическую и физическую обработку щетинок. Зубные щетки разделяются по степени жесткости, которых существуют до 5. Однако это разделение условно. Основная градация щетки – это мягкая, средняя, и жесткая степень жесткости. «Мягкими» считаются зубные щетки с толщиной волокна до 0,2 мм. Они показаны для людей со слабосформированной эмалью, при воспалительных заболеваниях пародонта, что и присутствует в период ортодонтического лечения.
Проводя гигиену полости рта, чистить зубы следует короткими вибрирующими движениями. Возможно использовать электрическую зубную щетку, однако необходимо помнить, что периодически возникают болевые ощущения после активации брекет-системы, и наличие вибрации у электрической щетки может создавать дополнительный дискомфорт. Зубные нити (флоссы). Предназначены для очистки апроксимальных поверхностей. Применение зубных нитей необходимо, так как строение зубной щетки не позволяет проникать в межзубные промежутки. Для ортодонтического лечения необходимо применять специальные зубные нити с утолщением – суперфлоссы (Super Floss), конструкция которых облегчает манипуляции при использовании. Суперфлосс состоит из 3-х частей:

1 часть – твердое волокно для проведения под дугой

2 часть – широкое нейлоновое волокно для удаления налета

3 часть – обычный флосс для чистки межзубных промежутков

Клинически подтверждено, что суперфлосс удаляет на 60% больше зубного налета, чем обычный флосс.
Зубные ершики (интерпроксимальные щетки) – специальные щетки различных размеров, которые должны свободно входить в межзубные промежутки и путем возвратно-поступательных движений осуществлять механическую очистку. Зубные ершики существуют разных размеров и их следует индивидуально подбирать по размеру апроксимального участка. Пространство между брекетами и десной также очищается зубными ершиками. Ершики различаются по форме – конические (для широких промежутков) и цилиндрические (для узких межбрекетных промежутков).
5. Выбор зубной пасты.

Зубная паста – это сложносоставная система, в формировании которой участвуют абразивные, увлажняющие, связующие, пенообразующие, поверхностноактивные компоненты, вкусовые наполнители, лечебные добавки. В зависимости от соотношения этих компонентов определяются свойства пасты и ее эффективность. В периоде ортодонтического лечения состояние твердых тканей зубов требует поступления минеральных компонентов, что обусловливает необходимость применения лечебно-профилактических паст с добавками фтора и кальция.

Принадлежность зубной пасты к той или иной группе зависит от входящих в ее состав ингредиентов. Все зубные пасты содержат перечень основных (обязательных) компонентов, придающих им очищающие и дезодорирующие свойства.     К группе гигиенических относят те пасты, в состав которых входят только основные ингредиенты. Эти пасты обладают лишь очищающими свойствами.     

-противовоспалительные пасты,

-пасты, препятствующие образованию зубного налета,

-отбеливающие пасты,

-пасты для зубов с повышенной чувствительностью,

-многофункциональные (универсальные) пасты, предназначенные для предотвращения сразу нескольких стоматологических заболеваний или состояний.

В современных зубных пастах применяют два класса абразивов - кальцийсодержащие и бескальциевые. Представителями кальцийсодержащих абразивов являются карбонат кальция (мел), кальций-фосфатные соединения (дикальций фосфат трикальцийфосфат). К бескальциевым абразивам относятся соединения кремния (диоксид кремния гидратированный диоксид кремния) оксид алюминия и его гидратированная форма.  Очищающие, полирующие и абразивные свойства зубной пасты зависят от концентрации вещества, а также размера, формы, твердости частиц абразива. Для изготовления зубных паст применяют абразивы с размером частиц от 2 до 20 микрон. Оптимальным является размер в пределах 10-15 микрон. Наиболее оптимальным абразивом является сочетание карбоната кальция и диоксида кремния.   Абразивы, содержащие кальций, инактивируют ионы фтора. Соединения алюминия также способны взаимодействовать с ионами фтора. Проблема совместимости решается путем использования в сочетании с кальциевыми абразивами монофторфосфата натрия, который не высвобождает фторид, пока не подвергнется гидролизу. Оксид кремния обладает отличной совместимостью с соединениями фтора при условии качественной очистки от примесей.

Соединения фтора в составе зубных паст

• 
  монофторфосфат натрия ( NaMFP ) — «Соlgate», “Рембрандт антивозрастная”
  
• 
  фторид натрия ( NaF ) — «President» “Parodontax», Новый жемчуг
  
• 
  аминофториды ( AmF ) — “Lacalut” “R.O.C.S. Kids”, “R.O.C.S. School”, “Lacalut fluor”, “Elmex”
  
• 
  фторид олова ( SnF ) — «Blend-a-med Expert», Oral-B Tooth and Gum Care
  

• 
  для взрослых - 0,05-0,15% (500-1500 ppm)
  
• 
  для детей - 0,02-0,05% (200-500 ppm)
  

Оптимальный выбор зубной пасты и режим ее применения зависят от ряда факторов – возраста, состояния зубов и слизистой оболочки полости рта, проводимого лечения и т. д., а также четкого знания состава зубной пасты. Сегодня на рынке представлен большой ассортимент различных марок зубных паст. В этих условиях врачу-стоматологу важно не просто знать название зубной пасты, но и владеть информацией по активным ингредиентам продукта и его предназначению.

Для пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, необходим важный этап гигиены полости рта - ирригация. Наличие большого количества ретенционных пунктов не позволяет тщательно очистить полость рта у таких пациентов обычными средствами. Ирригация используется как по окончании чистки зубов, так и как самостоятельная процедура после каждого приема пищи.

Ирригатор для полости рта Aquajet LD- А7. Четыре скорости подачи струи. Максимальное давление воды - 609 кПа. В комплекте 4 сменные насадки. Возможно крепление к стене (крепёж в комплекте). Емкость резервуара для жидкости - 500 мл. Ирригатор работает бесшумно. Плавная регулировка подачи струи. Максимальное давление воды - 620 кПа. В комплекте 3 стандартные сменные насадки для ирригации. В комплекте насадка для чистки зубодесневых карманов. Возможно крепление к стене (крепёж в комплекте). Емкость резервуара для жидкости - 500 мл.

Ирригатор полости рта Waterpik WP-70e. Пять скоростей подачи струи. В комплекте 4 сменные насадки: 2 стандартные насадки, 1 насадка для чистки языка, 1 периодонтическая насадка специально для чистки десневых карманов. Возможно крепление к стене (крепёж в комплекте). Емкость резервуара для жидкости - 1 л.

Беспроводной переносной ирригатор полости рта Waterpik WP- 360: насадка поворачивается на 360 градусов для лучшей чистки зубов и десен. Емкость резервуара для жидкости - 150 мл. Питание от собственного аккумулятора. Зарядное устройство в комплекте. 1 насадка высокого давления. 1 насадка низкого давления.

Дорожный складной ирригатор Panasonic DentaCare Handy EW-DJ10 для регулярной гигиены: Емкость резервуара для жидкости - 165 мл.2 режима работы - «Мощный», «Нормальный».Частота пульсаций потока 1600 импульсов/мин. Пузырьковая технология насыщения воздухом подаваемой струи. В комплекте 1 стандартная насадка. Питание от 2-х батареек или перезаряжаемых аккумуляторов АА на 20 мин непрерывной работы.

Ирригатор полости рта Braun Oral-B ProfessionalCare 8500 OxyJet MD20: эффективно очищает межзубное пространство и зубодесневые складки. Зубной центр (ирригатор + зубная щётка) Braun Oral-B ProfessionalCare OxyJet Center: Ирригатр полости рта и электрическая зубная щётка в одном корпусе. Емкость резервуара для жидкости - 600 мл. Эффективно очищает межзубное пространство и зубодесневые складки. В комплекте: 1 насадка для чистки зубов; 4 насадки для ирригации; 1 насадка для чистки труднодоступных мест; 1 насадка для отбеливания/полировки зубов; 1 насадка для чистки языка.

Ирригатор полости рта CS Medica Aqua Pulsar OS1. Максимальное давление воды – 800 кПа. Плавная регулировка подачи струи (минимальное давление – 300 кПа). 2 режима подачи жидкости: «струя» или «спрей». В комплекте 4 сменные насадки. Возможно крепление к стене (крепёж в комплекте). Емкость резервуара для жидкости - 500 мл.

Рекомендации по проведению ирригации для пациента: Направьте насадку в рот. Склонитесь над раковиной. Держите прибор вертикально или горизонтально, направив насадку на очищаемый участок. Сомкните зубы, насадку нужно поставить перед зубами и дарее перемещать ее вдоль зубного ряда, переодически прерывая процедуру и выплевывать скопившуюся в полости рта воду. Медленно перемещайте вдоль зубного ряда. Особенное внимание необходимо уделять обработке межзубного пространства.

8. Основные ошибки при выполнении индивидуальной гигиены полости рта.

- Недостаточное время для процедуры.

- Уход за полостью рта до приема пищи.

- Отсутствие промежуточных гигиенических мероприятий в течение дня после еды.

- Несоблюдение методики чистки – очищение центральной части зуба, режущего края.

- Упрощение методики чистки зубов и, как следствие, снижение качества ухода за зубами в ртуднодоступных метстах. Отсутствие дополнительных предметов гигиены полости рта – зубные нити, монопучковые щетки, ершики, ирригаторы.

Неправильный подбор средств и предметов гигиены, отсутствие их своевременной замены.

- Применение отбеливающих паст с повышенными абразивными свойствами или на основе перекисных соединений, что способствует преципитации микроорганизмов зубного налета еще в большем количестве.

Данные ошибки обусловлены отсутствием знаний, в первую очередь, у самих родителей, а

также недостаточным вниманием врача ортодонта на необходимость формирования новых навыков.

Особенности проведения. Проведение профессиональной гигиены полости рта в условиях стоматологического кабинета возможно у детей старше 3-х лет. Особенности профессиональной гигиены полости рта у детей 3-5 лет:

- Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами (например, «Клинт»).

- Полировка контактных поверхностей зубов флоссами.

- Проведение местной флюоризации с использованием гелей и желе.

Особенности профессиональной гигиены полости рта у детей 6-10 лет.

- После стоматологического осмотра полости рта, определяют качество гигиенического ухода при помощи (маркеров зубного налёта – таблетки, растворы)

- Пациент чистит зубы привычным для него методом под наблюдением врача.

- Определение индекса гигиены для выявления и демонстрации пациенту ошибок его методики чистки зубов.

- Инструктаж о правильной методике чистки зубов.

- Повторная контролируемая чистка зубов самим пациентом с учетом рекомендаций врача

- Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами.

- Полировка твердых тканей зубов резиновыми головками с полировочными пастами; контактных поверхностей зубов – полосками / штрипсами.

- Выявление очагов деминерализации, при их обнаружении – курс реминерализирующей терапии в условиях кабинета или на дому.

- Проведение однократной местной флюоризации зубов гелями, желе или лаками.

Особенности профессиональной гигиены полости рта у подростков 11-16 лет.

- Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами, а также с использованием воздушно-абразивных аппаратов. При выявлении минерализованных зубных отложений – применение ультразвуковых наконечников.

- Оценка состояния мягких тканей с помощью пародонтальных индексов. При обнаружении признаков воспаления – противовоспалительная терапия.

- Выявление очагов деминерализации, при их обнаружении – курс реминерализирующей терапии в условиях кабинета или на дому.

- Проведение однократной местной флюоризации зубов лаками (например, Бифлюорид 12), в качестве завершающего этапа реминерализирующей терапии.

Вопросы:

1. 
   Перечислите методы индивидуальной гигиены полости рта.
   
2. 
   Перечислите компоненты зубных паст.
   
3. 
   Перечислите компоненты зубных паст, применяемые в качестве абразивных средств.
   
4. 
   Перечислите лечебно-профилактические компоненты зубных паст.
   
5. 
   Перечислите соединения фтора в составе зубных паст.
   
6. 
   Перечислите методы профессиональной гигиены полости рта.
   

1. А.В.Силин, Е.А. Сатыго, Н.А. Яблочникова Стратегии в профилактике кариеса у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении: Учебное пособие/ СПб.: Издательство СПбМАПО, 2011. – 46 с.

2. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. -М.: МЕДпресс, 2006- 201с.

3. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей. –М.: Мед.книга., Н.Новгород: Изд-во НГМА, -2001. -344 с

4. Справочник по детской стоматологии. Под ред. А.Камерона, Д.Уилдмера.Пер. с англ. –М.: Медпресс- информ, 2003.-288с.

5. Стоматология./Учебник для медицинских ВУЗов и последипломной подготовки специалистов. Под ред. проф. В.А.Козлова. –СПб.: -СпецЛит., -2003.- 477с.

6. Мак-Дональд, Р.Эйвори. Стоматология детей и подростков. Пер. с англ. –М.: Медицинское информационное агенство, 2003. -766с.: ил.

7. Кулаков А.А., Шестаков В.Г., Колесник А.Г. и др. Организация системы профилактики основных стоматологических заболеваний детского населения России. Концепция. –М.: ГЭОТАО, МЕДИА, 2006. -96 с.