Федеральное медико-биологическое агентство россии федеральное государственное бюджетное учреждение

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ»

На правах рукописи

Трушенко Наталья Владимировна
Вербальные характеристики одышки у пациентов с бронхиальной

астмой, хронической обструктивной болезнью легких и гипервентиляционным синдромом
14.01.25 – Пульмонология
ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

академик РАМН, профессор, д.м.н. Чучалин А.Г.

Москва – 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Актуальность проблемы

В истории изучения одышки существовали различные определения данного симптома. По определению Г.Ф. Ланга, «одышка как субъективное явление – это ощущение недостаточности дыхания, необходимости усиленного дыхания и вместе с тем затруднение его». Некоторые авторы определяют одышку как «субъективное ощущение затрудненного дыхания», «осознанное расстройство дыхания», «дискомфорт при дыхании» и др. [12]. Необходимо подчеркнуть, что само по себе осознанное восприятие дыхательного дискомфорта входит во все определения одышки [62].

На сегодняшний день наиболее универсальным является определение Американского торакального общества, согласно которому одышка представляет собой субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, состоящее из качественно различных ощущений разной интенсивности. Субъективная оценка дыхательного дискомфорта формируется в результате сложного взаимодействия патофизиологических процессов с психологическими и социальными факторами, что и обусловливает гетерогенность дыхательных ощущений при разных заболеваниях и у разных больных [28].

Патофизиологической основой формирования диспноэ может быть патология дыхательного центра, нарушение вентиляционной способности легких, патология грудной стенки, дыхательных мышц, нарушение газообмена, насосной функции сердца и др. Разнообразие механизмов развития одышки объясняет столь широкий круг заболеваний, при которых возникает данный симптом [28].

О распространенности одышки можно судить по итогам Дня спирометрии и легочного здоровья в России в 2010 г. При анкетировании 2250 человек разных возрастных групп 634 (28,12%) сообщили, что испытывают одышку. При этом 73,9% опрошенных считали, что не имели респираторных заболеваний, диагноз хронического бронхита был установлен у 13,8%, бронхиальной астмы (БА) у 6,44%, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у 3,78% респондентов, другие легочные заболевания наблюдались у 2,58% опрошенных. Полученные данные подтверждают широкую распространенность диспноэ, в том числе и у лиц с недиагностированными заболеваниями [16].

Распространенность одышки напрямую зависит от эпидемиологии заболеваний, при которых она является одним из ведущих симптомов. Одышка является основным симптомом при наиболее распространенных хронических заболеваниях: сердечно-сосудистой патологии, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), БА, ХОБЛ и др. По данным ВОЗ только ХОБЛ II-III стадии по GOLD в мире болеют 65 млн и 235 млн страдают БА [17].

В рутинной практике врача-пульмонолога одышка чаще всего встречается у больных ХОБЛ и БА. Одышка – кардинальный симптом ХОБЛ, который служит причиной обращения за медицинской помощью у большинства пациентов и основной причиной инвалидизации и психоэмоциональных расстройств, связанных с болезнью [56]. Слово «астма» в переводе с греческого означает «удушье» и действительно одышка является ведущей жалобой у больных БА [22, 55].

В реальной клинической практике бывает сложно разграничить ХОБЛ и БА, однако это необходимо в связи с различиями в терапевтической стратегии, разным течением заболеваний и прогнозом [67]. Помимо кардиореспираторной патологии, такие состояния как анемия, кетоацидоз, нервно-мышечные заболевания, деформация грудной клетки, болезни центральной нервной системы (ЦНС), асцит и др. также характеризуются развитием диспноэ. Кроме органической патологии одышка может возникать и при функциональных нарушениях системы органов дыхания, среди которых одним из наиболее распространенных состояний является гипервентиляционный синдром (ГВС). У клиницистов довольно часто возникает необходимость дифференцировать БА и ГВС, поскольку среди пациентов с БА распространенность ГВС выше, чем в общей популяции [42]. По данным эпидемиологического исследования в Великобритании, 29% больных БА страдают ГВС [108]. Таким образом, наличие схожих фенотипов ХОБЛ и БА, общие черты в клинической картине, а также широкая распространенность гипервентиляционного синдрома (ГВС) среди больных БА затрудняют дифференциальную диагностику бронхообструктивных заболеваний.

Для уточнения диагноза у больного с жалобами на одышку необходимо тщательно изучить анамнестические данные, оценить интенсивность и аффективный компонент диспноэ. Кроме того, комплексная оценка одышки включает в себя и оценку ее качественных (вербальных) характеристик. Встречая больного с одышкой, клиницисты в первую очередь определяют интенсивность данного симптома, часто не уделяя должного внимания качественным характеристикам диспноэ. При сборе анамнеза врач зачастую либо вовсе упускает из виду то, какими словами пациент описывает одышку, либо сам подсказывает формулировку. Существующие шкалы (МRС, шкала Борга, ВАШ, Исходный и Транзиторный индексы одышки и др.) также оценивают интенсивность одышки, не учитывая ее качественную составляющую.

Интенсивность одышки во многом определяется психологическим и социальным статусом больного: порогом его чувствительности к собственным дыхательным ощущениям, уровнем образования, условиями жизни и т.д. [28, 68]. Другими словами, интенсивность одышки не всегда отражает истинную тяжесть заболевания. Так, было доказано, что у пациентов с бронхообструктивной патологией количественная оценка одышки слабо коррелирует со степенью бронхиальной обструкции и не всегда адекватно отражает эффект от проводимой бронхолитической терапии [86, 88, 99, 118].

В то же время качественные характеристики одышки, по данным ряда исследований, связаны с показателями функции внешнего дыхания и не зависят от восприимчивости пациентов к бронхиальной обструкции, т.е. не зависят от субъективной оценки интенсивности одышки [46, 88]. Кроме того, изменение описаний одышки больными БА и ХОБЛ отражает эффективность проводимой терапии [88, 93, 104]. Таким образом, оценка вербальных характеристик одышки может помочь клиницистам при опросе больного с бронхообструктивной патологией более точно оценить степень тяжести заболевания и эффективность проводимой терапии.

Несмотря на субъективность восприятия диспноэ, существуют определенные взаимосвязи между описаниями одышки и патофизиологическими механизмами ее возникновения [73, 101]. Это дает основание предполагать, что вербальные характеристики одышки при каждом заболевании имеют свои отличительные особенности.

Пионерами в изучении вербальных характеристик одышки у пациентов с различной кардиореспираторной патологией были исследователи Simon et al., которые впервые создали перечень из наиболее часто встречающихся описаний диспноэ, т.н. «язык одышки», и выявили с его помощью особенности качественных характеристик одышки у лиц с различными заболеваниями [102].

В последующие годы «язык одышки» широко изучался у пациентов с различной бронхолегочной, сердечно-сосудистой патологией, а также у больных с так называемой «необъяснимой одышкой» [38, 46, 51, 60, 65, 76, 82, 92]. Однако в России этой проблеме уделялось гораздо меньше внимания. По данной теме опубликованы лишь единичные российские работы, не проводилось сравнительных исследований по изучению вербальных характеристик одышки у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС, не оценивалась их диагностическая ценность и связь с патофизиологическими механизмами. Кроме того, на сегодняшний день отсутствует валидизированная русская версия «языка одышки», что существенно затрудняет использование качественных характеристик одышки в реальной клинической практике [7, 9, 10, 7].

Таким образом, актуальность указанной темы обусловлена клинической значимостью «языка одышки» в проведении дифференциального диагноза, оценке степени тяжести заболевания, а также в выявлении преобладающего механизма развития диспноэ у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС при отсутствии в России стандартизированной методики оценки качественных параметров одышки.

Цель исследования

Изучить диагностическую ценность вербальных характеристик одышки и их взаимосвязь с патофизиологическими механизмами развития диспноэ у русскоязычных пациентов с БА, ХОБЛ и ГВС.

Задачи исследования

1. 
   Адаптировать перечень описаний диспноэ Simon et al. (1991) к русскому языку, составив русскую версию «языка одышки».
   
2. 
   Изучить взаимосвязь вербальных характеристик одышки с патофизиологическими механизмами развития диспноэ у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС.
   
3. 
   Выделить описания одышки, наиболее характерные для больных ХОБЛ, БА и ГВС.
   
4. 
   Определить диагностическую ценность качественных характеристик одышки для больных ХОБЛ, БА и ГВС.
   

В представленной работе впервые:

1. 
   Создана русская версия «языка одышки», отражающая вербальные характеристики диспноэ у пациентов с ХОБЛ, БА и ГВС.
   
2. 
   Доказана взаимосвязь описаний одышки с патофизиологическими механизмами, лежащими в ее основе, при указанных бронхообструктивных заболеваниях.
   
3. 
   Определена диагностическая ценность, чувствительность и специфичность отдельных вербальных характеристик одышки для диагностики ХОБЛ, БА и ГВС.
   
4. 
   Показано, что «язык одышки» может быть использован в постановке диагноза и дифференциальной диагностике у русскоязычных больных ХОБЛ, БА и ГВС.
   

1. 
   Представленная в диссертации русская версия «языка одышки» может быть использована для оценки качественных характеристик диспноэ у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями.
   
2. 
   Вербальные характеристики одышки могут помочь клиницистам в постановке диагноза и дифференциальной диагностике у русскоязычных больных БА и ХОБЛ на этапе сбора анамнеза.
   
3. 
   Вербальные характеристики одышки имеют диагностическое значение в выявлении ГВС и дифференциальной диагностике этого состояния с БА.
   

Использование вербальных характеристик одышки для диагностики БА, ХОБЛ и ГВС внедрено в практическую работу пульмонологических отделений ГКБ №57 ДЗ г. Москвы и ГКБ № 61 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России в 2011 и 2012 гг. (Москва);

- XIX и XXI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания;

- ежегодных конгрессах Европейского Респираторного Общества в 2010 и 2011 гг.;

- Заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России (2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   У больных БА и ХОБЛ качественные характеристики одышки зависят от патофизиологических механизмов развития диспноэ (степени бронхиальной обструкции, легочной гиперинфляции, показателей газообмена и внутрисердечной гемодинамики). Помимо патофизиологических механизмов на описания одышки влияют эмоциональный статус пациентов и социально-демографические факторы.
   
2. 
   Вербальные характеристики одышки могут использоваться в дифференциальной диагностике БА, ХОБЛ и ГВС.
   

1.1. Предпосылки для изучения вербальных характеристик одышки

Основанием для системного изучения вербальных характеристик одышки были исследования, указывающие на полиморфизм ощущений, включенных в понятие «одышка» [47, 72, 101, 117].

В 1966 г. Comroe et al. описали 6 типов одышки: восприятие усиленной вентиляции легких, поверхностное дыхание, слишком глубокое дыхание, ассоциированное с выполнением физической нагрузки, затрудненное дыхание, удушье или потребность сделать глубокий вдох и одышку, ассоциированную с задержкой дыхания [47]. В 1981 г. Cambell и Guz предположили, что восприятие одышки складывается из 4 основных ощущений: стеснение в груди, чрезмерная вентиляция, чрезмерная частота и затрудненное дыхание [40].

В ходе дальнейших исследований было выявлено, что описания одышки зависят от патофизиологических механизмов, лежащих в ее основе. По данным Wright et al., ощущение «удушье» более характерно для пациентов с жалобами на одышку, чем для здоровых добровольцев, выполняющих физическую нагрузку. Восприятие одышки как удушья могло возникнуть у волонтеров только при появлении паники. Ощущение нехватки воздуха возникало у добровольцев в эксперименте с ограничением дыхательного объема за счет бинтования грудной клетки, при создании гипоксии и длительной задержке дыхания. Описание «не могу глубоко вдохнуть» было более характерно для лиц с неврозами [117].

В исследовании Lane et al. здоровые добровольцы выполняли велоэргометрию в условиях искусственной гипоксии и гиперкапнии. В условиях гиперкапнии волонтеры описывали одышку как «нечем дышать», «не могу вдохнуть достаточно воздуха», «распирание грудной клетки», «борьба за воздух». При возникновении гипоксии наиболее характерными описаниями были «не хватает воздуха» и «борьба за воздух» [72].

1.2. Патофизиологическая основа субъективного восприятия одышки

Исследования по изучению патофизиологической основы одышки выявили множественность афферентных источников, инициирующих развитие одышки, и интегративную роль коры головного мозга в формировании субъективного восприятия диспноэ [28].

Пусковым моментом в возникновении одышки выступает активация сенсорной системы, участвующей в акте дыхания, - хеморецепторов сосудов и головного мозга, механорецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки, в т.ч. дыхательных мышц, а также вагусных рецепторов растяжения и ирритантных рецепторов.

Наиболее популярной теорией развития одышки является теория Cambell и Howell о нарушении соответствия между центральной респираторной двигательной активностью и афферентными сигналами, поступающими от рецепторов органов дыхания и грудной стенки. Данный дисбаланс возникает вследствие несоответствия объема и потока воздушной струи в дыхательных путях усиленной вентиляции, а также вследствие слабости респираторных мышц. В то же время многие состояния вызывают увеличение вентиляции в большей степени, чем того требует уровень физической активности, и при этом также появляется одышка. Кроме того, дополнительный вклад в формирование одышки вносят афферентные сигналы, поступающие с хеморецепторов сосудистого эндотелия и головного мозга в ответ на гипоксемию и гиперкапнию, а также сигналы от вагусных рецепторов [28, 41, 45, 86, 102, 103].

На данный момент известны многочисленные рецепторы и афферентные проводящие пути, которые участвуют в механизме возникновения одышки, однако среди них не выявлено ни одного специфичного, исключительного для этого ощущения. Эти данные подчеркивают важнейшую интегративную роль ЦНС в формировании диспноэ [28].

Свое влияние на восприятие одышки оказывают и расстройства в эмоциональной сфере, психологические особенности пациента. Тревога, гнев и депрессия за счет активации вентиляции через корковые и подкорковые центры могут усиливать одышку вне зависимости от ухудшения кардиореспираторной функции [96].

Таким образом, восприятие пациентом одышки является результатом сложного взаимодействия различных патофизиологических факторов и интегративного воздействия ЦНС, а информация о различиях в субъективном восприятии одышки может облегчить понимание механизмов развития диспноэ [62, 69]. Возможность существования связи качественных характеристик одышки с различными патофизиологическими процессами делает перспективным и обоснованным изучение «языка одышки».

1.3. Связь вербальных характеристик одышки с патофизиологическими механизмами

Пионерами в изучении патофизиологической основы «языка одышки» была исследовательская группа Simon et al. Данные ученые на основании результатов опроса пациентов с кардиореспираторной патологией и здоровых волонтеров, у которых была индуцирована одышка, впервые создали перечень основных описаний диспноэ, состоящий из 19 репрезентативных фраз. На следующем этапе исследования у 30 здоровых добровольцев провоцировали одышку с помощью 8 различных стимулов: задержка дыхания, ингаляция СО₂, произвольное ограничение вентиляции, дыхание с резистивной нагрузкой, дыхание с эластической нагрузкой, произвольное увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), ограничение дыхательного объема и физическая нагрузка. Участников исследования при возникновении одышки просили выбрать из предложенного списка те описания, которые наиболее точно соответствуют их ощущениям дыхательного дискомфорта. В ходе статистической обработки полученных данных были выделены 9 кластеров вербальных характеристик одышки, 7 из которых были связаны с воздействием определенного стимула. Кластер «нехватка воздуха» ассоциировался с резистивной, эластической нагрузкой и задержкой дыхания, кластер «затруднен выдох» - с увеличением ФОЕ, кластер «усилие при дыхании» - с гиперкапнией и резистивной нагрузкой, кластеры «концентрация на дыхании» и «поверхностное дыхание» - с ограничением дыхательного объема. Кластер «тяжелое дыхание», включающий в себя описания «тяжело дышу», «приходится глубже дышать», был связан с выполнением физической нагрузки. Жалобы волонтеров на «учащенное дыхание» ассоциировались с гиперкапнией, увеличением ФОЕ, ограничением дыхательного объема и физической нагрузкой.

Таким образом, ученые доказали, что термин «одышка» включает в себя различные типы качественного восприятия дыхательного дискомфорта и обусловлено это различиями в патофизиологических механизмах [101].

На сегодняшний день известны, по крайней мере, три основные качественные категории одышки: «чувство нехватки воздуха», «усилие при дыхании» и «стеснение грудной клетки». В основе данной классификации лежат различия в афферентных источниках, участвующих в формировании одышки. Помимо указанных выше категорий, вероятно, существуют и другие, патофизиологическая основа которых пока не определена [73, 90].

Категория «чувство нехватки воздуха»

Ощущение «нехватки воздуха» больные наиболее часто выражают словами «мне не хватает воздуха», «желание вдохнуть больше», «чувствую дополнительную потребность в дыхании». Данный тип восприятия диспноэ формируется за счет недостаточной эффективности легочной вентиляции, т. е. несоответствия между работой дыхательных мышц и легочной вентиляцией. Основным афферентным источником формирования чувства «нехватки воздуха» является дополнительная автономная респираторная активность ствола головного мозга (эфферентные двигательные сигналы от ствола головного мозга к респираторным мышцам), которая проецируется в сенсорные отделы коры головного мозга. Степень «нехватки воздуха» зависит в первую очередь от уровня активности дыхательных мышц независимо от вентиляционных стимулов и контролируемого дыхательного усилия. По данным различных исследований, чувство «нехватки воздуха» у волонтеров чаще всего возникало при задержке дыхания, резистивной нагрузке, ограничении дыхательного объема и гиперкапнии, что согласуется с указанным выше патофизиологическим механизмом [72, 73, 90, 101, 117].

Ряд авторов также акцентируют внимание на кластере описаний, характеризующих затруднения при вдохе («не могу вдохнуть достаточно воздуха», «не могу полностью вдохнуть», «хочется вдохнуть больше») [90]. Однако на сегодняшний день отсутствуют экспериментальные данные о различиях в сигнальных стимулах, вызывающих чувство «нехватки воздуха» и «неудовлетворенность вдохом». Учитывая семантическую схожесть описаний, данные кластеры часто объединяют [73, 90].

Категория «усилие при дыхании»

К кластеру «усилие при дыхании» относятся характеристики «нужно прилагать усилие, чтобы дышать» и «мое дыхание требует более напряженной работы». Ощущение «усилия при дыхании» возникает, когда при увеличении минутной вентиляции работа дыхательных мышц и эфферентная импульсация к ним возрастают, увеличивается сопротивление на вдохе, нарастают слабость, перерастяжение дыхательных мышц. В основе такого типа восприятия лежат сенсорные сигналы от респираторных мышц, моторные команды от коры головного мозга и требуемое дополнительное усилие, проецирующееся в сенсорные отделы коры [73, 74, 80]. Кластер описаний «усилие при дыхании» в отличие от «чувства нехватки воздуха» зависит от произвольной регуляции акта дыхании и не зависит от афферентной информации от хеморецепторов [49]. При произвольной гипервентиляции и частичном параличе респираторных мышц усиливается ощущение «усилия при дыхании», а не «чувства нехватки воздуха», в то время как сигнальная информация от хеморецепторов при полном параличе и механической вентиляции легких характеризуется восприятием одышки как «нехватки воздуха», а не как «усилия при дыхании» [73, 90].

К категории «стеснение в груди» относятся описания «чувство стеснения в груди», «заложенность в груди» и «сдавление грудной клетки снаружи» [73]. «Стеснение в груди» по данным большинства исследований ассоциируется с раздражением ирритантных рецепторов бронхов и развитием бронхоконстрикции [88, 89, 109].

1.4. Особенности вербальных характеристик одышки у пациентов с различной кардиореспираторной патологией

Опираясь на результаты, полученные у здоровых волонтеров, Simon et al. предположили, что дыхательный дискомфорт при разных заболеваниях характеризуется качественно различными ощущениями. Используя перечень описаний одышки, созданный в предыдущем исследовании [101], Simon et al. изучали «язык одышки» у 53 пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ), нервно-мышечной патологией, легочной гипертензией, а также у беременных женщин [102]. В ходе статистической обработки были выделены 14 кластеров описаний, которые отличались от кластеров, сформированных в исследовании на волонтерах. Эти отличия ожидаемы, поскольку индукция одышки у здоровых добровольцев с помощью различных стимулов не может в точности воспроизвести патофизиологические механизмы одышки при развитии заболевания. В окончательном варианте после сокращения ряда характеристик перечень состоял из 15 описаний диспноэ, формирующих 8 кластеров [102].

По данным Simon et al. каждая нозология ассоциировалась более чем с одним кластером – от двух до пяти. Гетерогенность качественного восприятия одышки, даже в пределах одной нозологии, скорее всего, обусловлена полиморфизмом патофизиологических механизмов развития одышки.

В исследовании выявлено несколько кластеров описаний («затрудненный выдох» при БА и «удушье» при ХСН), которые ассоциировались только с одним заболеванием, остальные же встречались при разных состояниях. Так, кластер «тяжелое дыхание» ассоциировался с нервно-мышечными заболеваниями, ХСН, БА, ХОБЛ, а кластер «усилие при дыхании» - с нервно-мышечными заболеваниями, беременностью, ИЗЛ и ХОБЛ. Объяснением такого перекреста описаний у пациентов с разными диагнозами является общность патофизиологических путей развития одышки. Так, например, известно, что J-рецепторы участвуют в формировании одышки при пневмонии, отеке легких и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а в исследовании Simon et al. кластер «учащенное дыхание» ассоциировался с ХСН и легочной гипертензией.

В то же время «язык одышки» при каждой нозологии уникален. Simon et al. не выявили состояний, имеющих одинаковый спектр вербальных характеристик одышки. Так, группа больных БА и ХОБЛ, различалась по качественным характеристикам одышки, несмотря на ведущую роль бронхиальной обструкции в формировании диспноэ при обоих заболеваниях [102].

Пациенты, вошедшие в исследование, имели различную интенсивность одышки, при этом значимых корреляций между качественными характеристиками диспноэ и баллами по шкале Борга выявлено не было. Например, больные ХСН и ИЗЛ в среднем оценивали интенсивность своей одышки 7 баллами по шкале Борга. При этом больные ХСН описывали диспноэ как «учащенное дыхание», «тяжелое дыхание», «чувство нехватки воздуха», «удушье», а больные ИЗЛ как «усилие при дыхании», «поверхностное дыхание» и «хватаю воздух ртом». Так, что различия в степени тяжести одышки не могут объяснить различия в ее качественных характеристиках [102].

Таким образом, «язык одышки» имеет свои отличительные особенности у пациентов с различными кардиореспираторными заболеваниями, что дает возможность использовать вербальные характеристики одышки при проведении дифференциального диагноза [102].

В ходе дальнейшего изучения «языка одышки» многие исследователи использовали перечень описаний, предложенный Simon et al., у пациентов с различными заболеваниями и механизмами развития диспноэ, в том числе и у больных с бронхообструктивной патологией [44, 89, 101, 108, 110]. Кроме того, ряд исследователей, взяв за основу перечень качественных характеристик одышки Simon et al., дополняли и модифицировали его. Таким образом, например, Elliot et al. создал свою версию «языка одышки», состоящую из 45 описаний [52].

Помимо исследователей из англоговорящих стран вербальные характеристики одышки Simon et al. использовали ученые из Германии, Мексики, Бразилии, Франции, а также из России [10, 21, 77, 106, 110].

Группа ученых из Германии использовала данные Simon et al., модифицировав перечень описаний в соответствии с семантическими особенностями немецкого языка. Так, в связи с отсутствием языкового аналога на немецком, характеристики «I feel that I am suffocating» и «I feel that I am smothering» были объединены [78]. По данным Leupoldt et al. наиболее типичные для больных ХОБЛ вербальные характеристики одышки на немецком языке в большинстве своем совпадали с описаниями диспноэ у англоговорящих пациентов с ХОБЛ [78].

Группа бразильских ученых сравнивала перевод вербальных характеристик одышки Simon et al. с результатами опроса пациентов, говорящих на португальском языке, при этом 5 из 7 кластеров описаний, полученных в ходе опроса больных, соответствовали переводной версии «языка одышки» [106].

В России «язык одышки» Simon et al. использовала Мержоева З.М., которая в своей работе выявила отличия качественных характеристик одышки у больных ХОБЛ и идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ). Согласно полученным данным, описания одышки наиболее характерные для русскоговорящих больных ХОБЛ совпадали с таковыми у англоязычных пациентов [10].

Сходство «языка одышки» у пациентов разных языковых групп подтверждает наличие когнитивных конструкций, отражающих определенные патофизиологические механизмы развития диспноэ и не зависящих от культурных и языковых различий.

Однако при изучении вербальных характеристик одышки необходимо учитывать семантические особенности разных языков. Согласно данным неанглоязычных авторов, есть описания, смысловых аналогов для которых в английском языке нет и, наоборот, существуют описания одышки на английском языке, которые невозможно перевести без искажения смысла [100, 106, 110]. Например, в итальянском языке в принципе не существует однословного описания симптома «одышки». Peiffer et al. при анализе вербальных характеристик одышки на французском языке выявили кластеры, которые не встречались в англоязычных работах [95].

Качественные характеристики одышки обладают хорошей воспроизводимостью при повторном опросе пациентов. Исследователи Mahler et al. и Teixeira et al. подтвердили воспроизводимость вербальных характеристик одышки у больных ХОБЛ при опросе с промежутком от 4 до 15 дней, а также до и после выполнения физической нагрузки [84, 106].

В исследовании Coli et al. больных БА вне обострения ретроспективно просили выбрать из предложенного перечня наиболее подходящие для их ощущений описания одышки, затем спустя 1-2 дня пациенты выполняли то же задание при проведении теста с метахолином. По результатам данного исследования, ни один из пациентов не изменил своего выбора, что свидетельствует о хорошей воспроизводимости вербальных характеристик одышки [46].

Хорошая воспроизводимость описаний дыхательного дискомфорта получена и в российском исследовании по изучению «языка одышки» у беременных женщин с дисфункциональным дыханием [7].

Вербальные характеристики одышки у больных БА

Классическими клиническими признаками БА считаются «удушье», затрудненный выдох и заложенность в грудной клетки [25, 55].

Однако, по данным ряда исследований, «язык одышки» у больных БА более многообразен. Simon et al. выявили, что наиболее характерными описаниями одышки у больных БА являются «не могу полностью выдохнуть», «моя грудь стеснена, сдавлена снаружи». Кроме того, пациенты с БА достаточно часто выбирали описания «не могу глубоко вдохнуть», «тяжело дышу», «мое дыхание требует усилий» [102]. Полученные данные согласуются с исследованиями, выполненными Elliot et al. и Binks et al., согласно которым больные БА чаще всего характеризовали одышку как «стеснение в груди» и «работа/усилие при дыхании», а также «не могу глубоко вдохнуть» [36, 52].

Данные бразильского исследования по изучению «языка одышки» у больных БА несколько отличались от результатов англоязычных авторов. По данным Teixeira et al., наиболее характерными для больных БА были описания «не могу полностью вдохнуть», «хочется вдохнуть больше», «чувствую удушье» [106].

Отличные от англоязычных результаты получили и российские исследователи. По данным Мартыненко Т.И. и соавт., 45% больных БА характеризовали свою одышку как «я не могу выдохнуть до конца» [9].

Таким образом, в ходе изучения «языка одышки» у больных БА исследователи выявили наиболее характерные для данного заболевания описания диспноэ, которые не всегда совпадают с классическими представлениями о типичных жалобах больных БА и зависят от родного языка пациентов.

На восприятие одышки больными БА влияет степень бронхиальной обструкции, механизмы ее развития, наличие бронхиальной гиперреактивности, появление «воздушных ловушек», легочной гиперинфляции, меняющаяся нагрузка на респираторные мышцы, а также эмоциональные и когнитивные факторы [74]. Такой сложный многокомпонентный путь формирования ощущений дыхательного дискомфорта находит свое отражение в разнообразии «языка одышки» у пациентов с БА.

При проведении бронхопровокационного теста с метахолином у больных БА в исследованиях Moy et al. и Coli et al. выявлено, что при бронхоконстрикции легкой степени пациенты чаще описывают одышку как «стеснение в груди», в то время как создание внешнего сопротивления воздушному потоку, нарастание бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции ассоциируется с описаниями «усилие при дыхании» и «не могу глубоко вдохнуть» [46, 89]. Сходные результаты при проведении теста с метахолином у больных БА были получены и исследовательской группой Lougheed et al. На первом этапе исследования при легкой бронхиальной обструкции у пациентов появлялось «стеснение в грудной клетки», затем по мере снижения ОФВ₁ и нарастания гиперинфляции усиливалось ощущение «усилия при дыхании». Дальнейшее снижение бронхиальной проходимости ассоциировалось с чувством «нехватки воздуха» и «невозможностью сделать глубокий вдох». Пациенты с меньшей емкостью вдоха чаще выбирали характеристику «неудовлетворенность вдохом» [81].

О роли различных афферентных источников в формировании разных типов восприятия одышки у больных БА свидетельствуют результаты работы Binks et al. Исследователи выявили, что при применении неинвазивной вентиляции легких у больных БА интенсивность ощущения «усилие при дыхании» значительно уменьшалась, в то время как «стеснение в груди» оставалось на прежнем уровне. Таким образом, уменьшение или полное устранение работы респираторных мышц не влияет на ощущение «стеснение в груди», то есть данная характеристика не зависит от афферентной или эфферентной информации, ассоциированной с работой респираторных мышц. Кроме того Binks et al. выявили, что легочная гиперинфляция не вызывает ощущение «стеснения в груди», но может вызывать «усилие при дыхании» [36].

Впервые характерные особенности «языка одышки» у больных ХОБЛ выделили Simon et al. В их исследовании больные ХОБЛ наиболее часто выбирали кластеры описаний «нехватка воздуха» («мне не хватает воздуха», «выдыхаюсь»), «хватаю воздух ртом», «усилие при дыхании» («выдыхаюсь» и «приходится прилагать усилие, чтобы дышать»). Кластер «тяжелое дыхание», в который вошли описания «тяжело дышу» и «приходится прилагать усилие, чтобы дышать», ассоциировался как с БА, так и с ХОБЛ [102]. Согласно результатам Mahler et al. и Wilcock et al., для больных ХОБЛ наиболее типичны описания «приходится прилагать усилие, чтобы дышать», мне не хватает воздуха» и «хочется вдохнуть больше воздуха» [84, 112]. Несколько реже больные ХОБЛ выбирали характеристики «выдыхаюсь» [84] и «стеснение в груди» [112]. По данным O’Donnell et al., на высоте физической нагрузки пациенты с ХОБЛ чаще ощущают усилие/работу при дыхании и неудовлетворенность вдохом, при этом описания «не могу полностью вдохнуть» и «хочется вдохнуть больше воздуха» ассоциируются с максимальной выраженностью одышки [90].

Согласно результатам бразильских ученых, пациенты с ХОБЛ наиболее часто описывали свою одышку как «не могу полностью вдохнуть», «хочется вдохнуть больше воздуха» и «усилие при дыхании» [106].

По данным немецкой группы исследователей, ХОБЛ ассоциировалась со следующими кластерами описаний одышки: «тяжелое/учащенное дыхание» (включает характеристики «тяжело дышу», «дышу чаще, чем обычно», «приходится глубже дышать», «не хватает воздуха», «выдыхаюсь»); «работа/усилие при дыхании» («приходится прилагать усилие, чтобы дышать», «дыхание требует дополнительной работы», «хватаю воздух ртом»); а также «поверхностное дыхание» («поверхностное дыхание», «не могу до конца выдохнуть», «не могу полностью вдохнуть», «сосредотачиваюсь на дыхании») [77].

В российских работах по изучению «языка одышки» больные ХОБЛ наиболее часто характеризовали диспноэ как «чувствую свое частое дыхание» (59,5%), «мое дыхание тяжелое» (51,8%) [9]. В исследовании З.М. Мержоевой 78 % больных ХОБЛ выбрали описания «я чувствую, что мне не хватает воздуха», 76% - «мое дыхание требует дополнительной работы» и 65% - «я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании» [10].

Связь вербальных характеристик одышки с патофизиологическими механизмами и показателями функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ

«Язык одышки» у больных ХОБЛ отличается гетерогенностью, что вероятнее всего обусловлено многокомпонентным механизмом развития диспноэ. В патогенезе одышки у больных ХОБЛ помимо бронхиальной обструкции важную роль играет динамическая гиперинфляция, вызывающая неблагоприятные механические эффекты: возрастание инспираторного усилия и дисбаланс между инспираторным усилием и достигаемым уровнем вентиляции. Кроме того, при развитии гиперинфляции снижается эластичность легочной ткани, меняется положение диафрагмы, развивается дисфункция дыхательных мышц. По сравнению с больными БА у пациентов с ХОБЛ чаще развиваются гипоксемия, гиперкапния и легочная гипертензия.

По данным Laveneziana et al., при появлении динамической гиперинфляции во время физической нагрузки «язык одышки» у больных ХОБЛ менялся: вместо характеристики «усилие при дыхании» пациенты чаще начинали отмечать «неудовлетворенность вдохом» [75].

Комплексное исследование по изучению патофизиологических основ «языка одышки» у больных ХОБЛ выполнено исследовательской группой Leupoldt et al. Согласно полученным данным, кластер описаний «поверхностное дыхание» превалировал у больных ХОБЛ с легкой степенью одышки до выполнения физической нагрузки и ассоциировался с хронической бронхиальной обструкцией в сочетании со статической гиперинфляцией вследствие деструкции легочной ткани и/или той же бронхиальной обструкции. Leupoldt et al. предположили, что данные описания связаны с раздражением механорецепторов грудной клетки и ирритантных рецепторов воздухоносных путей. При появлении одышки средней и тяжелой степени на высоте физической нагрузки пациенты чаще отмечали описания, вошедшие в кластер «тяжелое/учащенное дыхание» и в меньшей степени «работа/усилие при дыхании». В основе данных ощущений, по-видимому, лежит динамическая гиперинфляция и ассоциированная с ней дисфункция дыхательных мышц [77].

Качественные характеристики одышки могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий у больных БА и ХОБЛ [35, 88, 93, 115].

Moy et al. провели исследование, в котором больным с обострением БА, проводили терапию небулизированным сальбутамолом в 3 этапа и оценивали динамику показателей ОФВ₁, интенсивности и качественных характеристик одышки. По мере повышения дозы сальбутамола больные отмечали уменьшение «заложенности в грудной клетке», в то время как ощущение «работы, усилия при дыхании» сохранялось в течение всего периода персистенции бронхообструкции [88].

Больные ХОБЛ на фоне бронхолитической терапии сальметеролом по сравнению с плацебо достоверно реже описывали одышку как «невозможность глубоко вдохнуть» (61% и 83% после плацебо, соответственно) и «мое дыхание требует дополнительной работы» (43 и 52%, соответственно) [93].

Согласно данным Leupoldt et al. вербальные характеристики одышки меняются при повышении толерантности к физической нагрузке и улучшении показателей теста с 6-минутной ходьбой после проведения реабилитационных мероприятий у больных ХОБЛ. Наиболее чувствительными к эффекту легочной реабилитации были кластеры описаний «тяжелое/учащенное дыхание», «работа/усилие при дыхании» [77].

1.5. Роль вербальных характеристик одышки в дифференциальной диагностике бронхообструктивных заболеваний

При сравнении «языка одышки» у больных БА, ХОБЛ и пациентов с ИЗЛ по качественным характеристикам диспноэ Mahler et al. выявили, что больные БА достоверно чаще характеризовали свою одышку как «стеснение в груди» (50% больных БА, 0% больных ХОБЛ и 13% больных ИЗЛ) [84].

Согласно результатам Wilcock et al., больные БА отличались по качественным характеристикам одышки от пациентов с онкопатологией и другими кардиореспираторными заболеваниями. Наиболее часто больные БА характеризовали свою одышку как «моя грудь стеснена» (54%), «хочется вдохнуть больше» (32%), «приходится прилагать усилие, чтобы дышать» (30%) и «выдыхаюсь» (30%) в отличие от пациентов с ИЗЛ, ХСН и онкопатологией. [112].

В исследовании Williams et al. принимали участие группа больных ХОБЛ и группа больных, страдающих одышкой, без ХОБЛ. «Язык одышки»двух групп различался в 69% случаев при анкетировании больных с помощью готового перечня описаний и в 85% при спонтанном интервьюировании. Больные ХОБЛ чаще, чем пожилые люди без данного заболевания, выбирали описания «чувствую удушье», «стеснение в груди», «не могу вдохнуть достаточно воздуха», а также ряд описаний, характеризующих чувство страха, панику, в то время как респонденты без ХОБЛ характеризовали свою одышку преимущественно как «учащенное дыхание» и «приходится глубже дышать» [114].

При сравнении больных ХОБЛ с больными ХСН были получены достоверные различия по частоте использования характеристики «не могу до конца выдохнуть» (37% и 17%, соответственно). У больных ХОБЛ наиболее частыми описаниями одышки были «тяжело дышать» (17%), «поверхностное дыхание» (13%) и «хочется вдохнуть больше» (13%). В то время как пациенты с ХСН чаще характеризовали свою одышку как «поверхностное дыхание» (30%) и «хватаю воздух ртом» (20%) [43].

При сравнении качественных характеристик одышки у больных ХОБЛ III-IV стадии и больных ИЛФ выявлено, что пациенты с ХОБЛ достоверно чаще выбирали описания, характеризующие усилие при дыхании («мое дыхание требует дополнительной работы», «мое дыхание требует дополнительного усилия», «я чувствую свое трудное дыхание») и описание «чувствую удушье» [10].

«Язык одышки» может быть использован и при проведении дифференциального диагноза между БА и ХОБЛ. Многие исследования были посвящены сравнению описаний одышки у больных ХОБЛ и БА, по результатам которых были выявлены характерные особенности «языка одышки» при данных заболеваниях (табл. 1).

Таким образом, основными вербальными характеристиками одышки у пациентов с БА являются «стеснение в груди» и «работа/усилие при дыхании». По данным отдельных исследователей, больные БА чаще используют описания «чувствую удушье», «не могу до конца выдохнуть» и «не могу полностью вдохнуть». В то же время пациенты с ХОБЛ чаще характеризуют свою одышку как «чувство нехватки воздуха», «выдыхаюсь», «не могу вдохнуть достаточно воздуха».

Различия в качественных характеристиках одышки у больных БА и ХОБЛ были неоднократно подтверждены для разных языков. Такие результаты могут быть обусловлены отличительными особенностями патофизиологических механизмов при указанных заболеваниях.

Кроме органической патологии одышка может возникать и при функциональных нарушениях органов дыхания (дисфункциональном дыхании), среди которых одним из наиболее распространенных состояний является гипервентиляционный синдром (ГВС). В клинической практике необходимо разграничивать понятия «гипервентиляционный синдром» и «гипервентиляция». Под гипервентиляцией понимают увеличение минутного объема дыхания как компенсаторную реакцию при некоторых физиологических (физическая нагрузка, пребывание на высокогорье) и патологических (ХСН, анемия, лихорадка и др.) состояниях. ГВС является одной из форм дисфункционального дыхания и представляет собой состояние, характеризующееся избыточной вентиляцией, приводящей к гипокапнии и респираторному алкалозу, что сопровождается разнообразной клинической симптоматикой [113]. ГВС – это пример неадекватной регуляции дыхания, которая приводит к избыточному увеличению объемов легочной вентиляции, превышающей метаболические потребности [2].

Существуют многочисленные органические причины ГВС, к которым относятся неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации и прием некоторых лекарственных средств [25]. Однако у 60% больных ведущая этиологическая роль в возникновении ГВС отводится психоэмоциональным факторам [5].

В основе большинства клинических проявлений ГВС лежат гипокапния и ассоциированный с ней респираторный алкалоз. Считается, что у больных с ГВС имеется предрасположенность к развитию гипокапнии, неустойчивость некоторых звеньев системы регуляции дыхания, что при воздействии этиологических факторов реализуется в ГВС [1]. Одной из основных патогенетических теорий, объясняющих данные изменения, является теория «порочного круга», согласно которой симптомы, возникающие вследствие гипокапнии, вызывают у пациентов чувство страха, тревожность, что поддерживает гипервентиляцию и вызывает новые симптомы в связи с выбросом катехоламинов и нейроэндокринным воздействием [1, 79].

Среди множества клинических проявлений ГВС преобладает одышка, которая встречается почти в 100% случаев [25]. Для ГВС характерно нарушение паттерна дыхания: изменение частоты и глубины дыхательных движений, нерегулярность, неритмичность, высокая лабильность дыхания, а также появление так называемых «гипервентиляционных эквивалентов» (вздохи, зевота, сопение) [5, 11]. Среди клинических проявлений важное место занимают психоэмоциональные расстройства (тревога, беспокойство, бессонница, страх) [25]. У пациентов с ГВС могут встречаться изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: боль в области сердца, сердцебиение, дискомфорт в груди, различные варианты вазомоторной нестабильности [21]. Ориентиром для диагностики ГВС служат также неврологические расстройства: головные боли, головокружение, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти, нечеткость зрения, появление «тумана» перед глазами, предобморочные состояния, обмороки [4]. Реже при ГВС наблюдаются диспепсические нарушения (боли в эпигастральной области, аэрофагия, дисфагия, вздутие живота и др.), урологические расстройства и расстройства в сексуальной сфере [25].

Восприятие пациентами одышки как «чувства нехватки воздуха», «невозможность полностью вдохнуть» является характерной чертой ГВС, по мнению многих зарубежных исследователей [33, 95, 113]. По данным Bass et al., чувство «нехватки воздуха» было для пациентов с ГВС наиболее типичной жалобой, иногда сочетающейся с ощущением «заложенности в грудной клетки» [33]. Одним из наиболее характерных, «классическим» клиническим признаком ГВС является одышка по типу «не могу глубоко вдохнуть» [83]. Кроме того, пациенты с ГВС могут воспринимать одышку как «невозможность сделать полный вдох» или «не могу дышать» [76]. Lewis et al. описал одышку при ГВС в том числе как «поверхностное дыхание» [79].

Отличительные особенности «языка одышки» у пациентов с так называемой «необъяснимой одышкой» по сравнению с больными с кардиореспираторными заболеваниями охарактеризовали китайские ученые. Согласно полученным данным, у пациентов с «необъяснимой одышкой» преобладали описания «невозможность вдохнуть достаточно глубоко», «попытка вдохнуть требует значительного усилия», «дыхание требует осознанного участия», «дыхание сопровождается частыми вздохами» [58].

Наиболее типичные вербальные характеристики одышки у больных с ГВС описаны и в работах российских исследователей. По данным В.Н. Абросимова, субъективное восприятие одышки у пациентов с респираторным синдромом при нейроциркуляторной дистонии зависело от уровня парциального напряжения СО₂ в выдыхаемом воздухе (PetCO₂). Пациенты с ГВС (гипокапническим типом вентиляции) характеризовали свою одышку как «чувство нехватки воздуха», «дыхательный дискомфорт», «стеснение в грудной клетке»; были и образные характеристики «дышу, как рыба, выброшенная на берег», «легкие как меха аккордеона» [2]. Согласно результатам работы О.А.Зуйковой, беременные женщины с ГВС наиболее часто описывали свою одышку, как «задыхаюсь», «не хватает воздуха», «сдавление грудной клетки», «тяжесть в груди» [7]. По данным С.И. Овчаренко, наиболее характерными для пациентов с ГВС жалобами были «чувство нехватки воздуха», «неудовлетворенность вдохом», «желание сделать дополнительный вдох», «затруднение при вдохе» [13]. А.М. Вейн отмечал, что пациенты с ГВС наиболее часто жаловались на ощущение «нехватки воздуха», «затрудненное дыхание», «чувство удушья», «чувство сжатия грудной клетки» (симптом «грудного корсета»), «прерывистое, неравномерное дыхание» [5]. Более образно одышку при ГВС охарактеризовала Н.Н. Буренина: ощущение физического препятствия для тока воздуха - «ком в горле», «зажатость» легких изнутри или сдавление грудной клетки снаружи, как будто «поясом», «обручем» [3].

Исследовательская группа А.М. Вейна при клиническом анализе респираторных жалоб больных ГВС выделила следующие категории восприятия одышки [5]:

1. 
   Синдром «пустого дыхания». Основным ощущением у этих больных является неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Пациенты утверждают, что «дышат, но не могут надышаться», при этом сам дыхательный процесс совершается свободно. Объективно дыхание таких больных частое и/или глубокое, чаще всего достаточно ровное.
   
2. 
   Нарушение автоматизма дыхания. При данном типе изменений у пациентов появляется ощущение остановки дыхания, потери его автоматизма. Больные непрерывно следят за совершением дыхательного цикла, и постоянно включаются в его регуляцию.
   
3. 
   Синдром затрудненного дыхания. Данный синдром характеризуется ощущением затруднения при совершении акта дыхания, препятствия на пути прохождения воздуха в легкие, скованностью грудной клетки. Внимание пациентов фиксировано не на внешней среде, а на совершении дыхательного акта. При объективном осмотре можно отметить усиленное неритмичное дыхание, возможно использование дополнительных дыхательных мышц.
   

1.7. Роль вербальных характеристик одышки в дифференциальной диагностике БА и ГВС

Учитывая пароксизмальный характер расстройств и преобладание одышки в клинической картине, на практике бывает сложно отличить истинную БА от астмаподобных симптомов, вызванных гипервентиляцией [94]. У пациентов как с БА, так и с ГВС на момент обращения к врачу не всегда удается подтвердить диагноз с помощью объективных методов обследования. Дифференциальная диагностика осложняется и некоторым улучшением самочувствия пациентов с ГВС при применении ингаляторов, поскольку при правильной технике ингаляции дыхание больных замедляется [76].

Сложность дифференциальной диагностики БА и ГВС обусловлена, в том числе частым сочетанием этих заболеваний. Так, в исследовании Canete et al. при сравнении группы больных БА с группой пациентов без БА распространенность ГВС и тревожности была достоверно выше среди астматиков [42]. Сочетание ГВС и БА затрудняет адекватную оценку степени тяжести и уровня контроля БА и может приводить к полипрагмазии. Так, в исследовании, проведенном среди 14 пациентов с «псевдостероидрезистентной» БА, у половины больных была выявлена гипервентиляция как причина неэффективности проводимой терапии [107].

При сравнении клинических особенностей ГВС и БА А.М. Вейн отметил, что пациенты с ГВС чаще, чем больные БА, описывают одышку как «невозможность вдоха», «зажатость грудной клетки», «препятствие для воздуха» [5].

Особенности клинической картины БА в сочетании с ГВС, в том числе специфику «языку одышки» при данном состоянии, изучала в своей работе О.В. Вишневская. Согласно полученным результатам, больные БА при возникновении одышки вследствие гипервентиляции чаще описывали ее как «ощущение неполного вдоха», «чувство нехватки воздуха», «желание наполнить легкие кислородом», в то время как пациенты с приступом БА чаще характеризовали свою одышку как «затрудненный выдох» [6]. По данным Н.А. Токаревой, для данной группы больных характерно «ощущение нерегулярности (неравномерности) дыхания», «прерывистого дыхания» [20].

Таким образом, учитывая широкую распространенность ГВС у больных с бронхообструктивной патологией, определение характерных для ГВС описаний одышки и оценка их диагностической значимости является актуальной задачей клинической пульмонологии.

1.8. Ограничения в использовании «языка одышки»

Языковые, культурные, этнические различия, разное отношение к болезни и ее симптомам – все эти факторы влияют на восприятие одышки.

У каждого народа существует своя языковая картина мира. Это видно хотя бы из того, что в любом языке есть слова, которые невозможно перевести на другие языки одним словом и для которых вообще не существует аналогов [8]. По данным Vázquez-García J.C. et al., испаноговорящие больные БА и ХОБЛ отличались от англоговорящих пациентов по частоте использования различных вербальных характеристик диспноэ, а также наличием не встречающихся в английском языке описаний одышки и кластеров. Так, например, для испанских характеристик «беспокойное дыхание», «пыхтящее дыхание» не существует аналогов в английском языке. В то же время для англоязычного описания «I feel a hunger for more air» («чувство нехватки воздуха») не существует соответствия на испанском языке [110]. Хотя по данным китайских исследователей, несмотря на культурные и языковые различия, выделенные ими описания одышки, которые характеризуют чувство нехватки воздуха, затруднение дыхания при вдохе, затруднение при выдохе, необходимость прилагать усилие при дыхании, совпадают с основными описаниями из исследования Simon et al. (11 из 15 характеристик) [59].

В исследовании Hardie et al. были выявлены корреляции между «языком одышки» и расовой принадлежностью [61].

Зависимость вербальных характеристик диспноэ от возраста, пола и уровня образования также необходимо учитывать, хотя данные относительно взаимосвязи описаний одышки с социально-демографическими показателями противоречивы. Так, по данным Yorke et al., некоторые описания одышки коррелируют с полом и возрастом [120]. В то же время в других исследованиях корреляционных связей вербальных характеристик одышки с возрастом и полом выявлено не было [74, 77]. По данным китайских ученых, «язык одышки» определяется в большей степени нозологией и практически не зависит от возраста и пола [58].

Определенные сложности есть и в самой методологии изучения вербальных характеристик одышки, объективизации результатов. При изучении «языка одышки» у пациентов вне обострения основного заболевания часть из них испытывают затруднение в ретроспективном анализе своих ощущений и их словесном описании. Кроме того, каждый человек по-своему понимает одни и те же фразы, характеризующие одышку, и зачастую пациенты не замечают разницу между предложенными описаниями [74]. В исследовании Coli et al. 8 из 49 больных БА не смогли выбрать подходящее им описание одышки из перечня, состоящего из 8 пунктов [46].

Таким образом, вербальные характеристики одышки могут служить косвенным указанием на патогенетический механизм развития диспноэ и использоваться для проведения дифференциального диагноза, оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у больных с бронхообструктивной патологией на этапе сбора анамнеза. Однако сопоставление результатов исследований по изучению «языка одышки» затруднено в связи с различиями в методологии, а также культурными, языковыми и этническими особенностями пациентов из разных стран. Для более корректной оценки качественных категорий одышки каждой стране требуется разработка и валидизация своего перечня описаний одышки.