Доступы к артериям

3.1.1 Доступы к артериям
Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная, подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям – до 84% от всех ранений сосудов.
Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см.
Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают.
Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. “Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией”
(А.А.Полянцев, 1948).
А

Б
внутренняя грудинно- общая яремная ключично- сонная трахея вена сосцевидная мышца артерия блуждающий лестничная диафрагмальный нерв мышца нерв пищевод
Рис. 9. Доступ к сонным артериям (А), поперечный срез шеи на
уровне V шейного позвонка (Б)
Доступ к сонным артериям
(продолжение)
Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной:

• наличием боковых ветвей (первая ветвь - верхняя щитовидная артерия),
• наружная сонная артерия расположена кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии,
• при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях,
• впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва,
• позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв.
Наружная сонная артерия при ее ранении, обширных повреждениях лица с кровотечением может быть перевязана без клинических последствий. Не рекомендуется оставлять длинную культю наружной сонной артерии – во избежании образования в ней тромбов с последующей микроэмболизацией внутренней сонной артерии. Ряд авторов рекомендует перевязывать наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии
(рис.10), если это технически выполнимо, чтобы сохранить кровоток и избежать образования тромба.
Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т.к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту. Если наложения шва или протезирование невозможно, перед перевязкой необходимо измерить ретроградное давление. При ретроградном давлении менее 30 % от системного среднего гемодинамического весьма вероятен ишемический инсульт. Для его профилактики необходимо в послеоперационном периоде поддерживать артериальную гипертензию (систолическое давление 160 – 170 мм рт.ст. – дозированным введением растворов и преднизолона), а также проводить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, вводить нейропротекторные препараты.



грудинно- внутренняя лицевая верхняя ключично- яремная вена щитовидная сосцевидная мышца вена артерия

внутренняя общая наружная сонная сонная сонная артерия артерия артерия




Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при
доступе к внутренней или наружной сонным артериям может
быть перевязана




Доступ к подключичной артерии
Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты.
Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу
(a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг
(a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину,
Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11) и подключичный (рис. 12) доступы.
Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

А


Б
средняя плечевое диафрагмальный передняя лестничная сплетение нерв лестничная мышца мышца

подключичная подключичная грудино- артерия вена ключично- сосцевидная мышца
Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А),
топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии
передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы
могут быть пересечены
NB!
• Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.
• Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.
Доступ к подключичной артерии
(продолжение)
П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis.
Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis.
Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением
(снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.
NB!
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии). a. thoracoacromialis f.clavipectoralis v. cephalica nn. thoracales anteriores плечевое m.deltoideus m.pectoralis major сплетение
А
Б
В

подключичная подключичная артерия вена ключица подключичная подключичная плечевое артерия вена сплетение f.clavipectoralis m.pectoralis minor
Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной
артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г)
Доступ к подмышечной артерии
Подмышечная артерия (a. axilaris) – продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.

Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис. 13).
К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).
Внепроекционный доступ – от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis – связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный .
NB!
Г

• Ранение подмышечной артерии часто сопровождается повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв).
• При повреждении нервных стволов могут наблюдаться – резкие боли и отсутствие активных движений, что иммитирует критическую ишемию верхней конечности, а в последующем возможна гангрена.
• Следует тщательно производить ревизию нервов и при необходимости шов нерва.
• Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с плечевой артерией.



А



Б
мышечно-кожный подмышечная срединный нерв артерия нерв

m.coracobrachialis

Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография
правой подмышечной артерии (Б)

Доступ к плечевой артерии
Плечевая артерия (a. brachialis) – продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь – глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.
Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ: проекция плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 – 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции
(реконструкция или перевязка).
NB!

• Плечевая артерия обладает повышенной склонностью к спазмам, что может вызвать серьезные расстройства кровообращения в верхней конечности.
• При реконструктивных операциях на плечевой артерии рекомендуется местное применение раствора новокаина и раствора папаверина – обкладывание салфетками с растворами после выполнения основного этапа операции.
• При необходимости перевязки артерии или повреждении артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции на артерии для предупреждения мионеврального дефицита рекомендована профилактическая декомпрессионная фасциотомия на предплечье.
• Перевязка одной из артерий предплечья (локтевой, лучевой) крайне редко приводит к гангрене.
А
Б плечевая срединный плечевая артерия нерв вена

лучевой локтевой трехглавая двуглавая нерв нерв мышца мышца

Рис. 14. Доступ к плечевой артерии справа(А), топография
правой плечевой артерии (Б)



Доступ к подвздошным артериям

Общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) – конечная ветвь брюшной аорты. Кровоснабжает органы и кости таза, наружные половые органы, нижнюю конечность. Делится на наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa) и внутреннюю подвздошную артерию (a. iliaca interna).
Положение больного: на спине
Хирургический доступ: различают внебрюшинный доступ к подвздошным артериям, разработанный Н.И.Пироговым, и чрезбрюшинный - срединная лапаротомия (более удобен при ранениях и травмах, т.к. обеспечивает ревизию органов живота).
Внебрюшинный доступ – разрез начинают на уровне верхней передней ости подвздошной кости на 2 см кпереди и кнутри от неё

и проводят параллельно паховой связки до лобковой кости (рис.
15). При необходимости разрез может быть продолжен в поясничную область. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы смещают кверху. Рассекают поперечную фасцию живота и попадают в рыхлую предбрюшинную клетчатку, которую вместе с брюшиной смещают кверху. На передней поверхности m.iliopsoas находят наружную подвздошную артерию. Выделяют артерию кверху и обнажают общую подвздошную артерию. Одноименная
(легкотравмируемая при выделении артерии) вена располагается кзади и кнутри от артерии. Ранения артерии часто заканчиваются смертельным кровотечением, т.к. забрюшинная клетчатка, как
“губка” впитывает кровь( 3 – 4 л), только у отдельных пострадавших наблюдается развитие посттравматических аневризм. Перевязка общей подвздошной артерии почти всегда приводит к гангрене конечности или смерти пострадавшего (до
73%). При ранении артерии абсолютно показано применение сосудистого шва.
А
Б
общая внутренняя нижняя подвздошная подвздошная надчревная артерия артерия артерия

общая m.iliopsoas наружная подвздошная подвздошная вена артерия

Рис. 15. Внебрюшинный доступ к подвздошным артериям (А),
топография подвздошных артерий (Б)
Доступ к подвздошным артериям
(продолжение)
Внутренняя подвздошная артерия отходит от общей подвздошной артерии и кровоснабжает органы малого таза (“магистральная” артерия таза). Топографическая анатомия артерии сложная (рис.
16) - на уровне бифуркации общей подвздошной артерии спереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, снаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, снутри внутренняя подвздошная вена. Наиболее часто артерию с одной или двух сторон приходится перевязывать при ранениях ягодичных артерий, повреждениях тазового венозного сплетения, атонических кровотечениях, вертикальных переломах таза.
Клиническое наблюдение: больная Н., 21 года, получила ножевое
ранение ягодичной артерии (от своего мужа). Возникло профузное
наружное и внутреннее кровотечение с массивной кровопотерей
до 2 литров. Наружный гемостаз безуспешен. Срединная
лапаротомия. Обширная забрюшинная гематома. Перевязка
внутренней подвздошной артерии на стороне ранения не привела к
остановке кровотечения. Перевязка артерии и с другой стороны.
Гемостаз достигнут. Выписана из клиники. Через 3 года перенесла
беременность и в срок родила здорового ребенка. Выводы: 1. При
безуспешности остановки кровотечения из сосудов таза показана
двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, 2.

Возможности коллатерального кровообращения органов таза
значительны (особенно у молодых людей).
Ранения наружной подвздошной артерии составляют 1 – 4% от всех ранений сосудов, чаще повреждаются вместе с веной.
Смертность при перевязке артерии составляет около 50%, у всех этих больных развивается гангрена ноги, что требует высокой ампутации бедра. При ранении наружной подвздошной артерии методы выбора – сосудистый шов или реконструктивная операция.
Артерия может быть обнажена из внебрюшинного доступа, если продолжить разрез в паховую область. Для доступа к большим аневризмам артерии, как правило, требуется пересечение паховой связки. Операцию следует отнести к категории сложных. Общая длина разреза около 20 – 22 см, большая часть его выше паховой связки, меньшая – ниже.
А
Б
брюшина мочеточник a.iliaca interna v.iliaca v.iliaca m.iliopsoas a.iliaca interna externa externa

Рис. 16. Доступ к подвздошным артериям (А), топография
левой внутренней подвздошной артерии (Б)

NB!
Выделение внутренней подвздошной артерии необходимо производить в “высшей степени аккуратно”, так как кпереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, кнаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, кнутри внутренняя подвздошная вена.

Доступ к бедренной артерии
Бедренная артерия (a. femoralis) – продолжение наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Кровоснабжает переднюю стенку живота, мышцы бедра, бедренную кость, тазобедренный сустав, наружные половые органы.
Положение больного: на спине, нижняя конечность несколько ротирована кнаружи, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: проекционная линия Кэна – от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра. Для обнажения бедренной артерии в паховой области начинают разрез кожи на 2 см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии артерии. Длина разреза 8 – 10 см. Рассекают собственную фасцию бедра. Артерия располагается кнаружи от вены (рис. 17).
При необходимости разрез может быть продолжен книзу и кверху
– с поперечным пересечением паховой связки. После выполнения основного этапа операции паховая связка подлежит обязательному восстановлению. NB! К паховой связке у мужчин прилежит семенной канатик.
Для доступа к бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале используют разрез длиной 10 – 12 см по проекционной линии в средней трети бедра. Вскрывают футляр портняжной мышцы и смещают ее кнутри, рассекают мощную фасцию lamina vastoadductoria. Более поверхностно располагается n.saphenus, затем бедренная артерия, глубже одноименная вена.
NB!
• Наиболее опасны (гангрена) повреждения бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале и проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии.
• Все раны в области паха вблизи от сосудисто-нервного пучка подлежат ревизии под общим обезболиванием для осмотра

артерии и восстановлении ее при необходимости. Применять активную тактику более правильно, чем оставлять без внимания рану такой локализации, а затем подвергать пациента сложной операции по поводу пульсирующей гематомы или аневризмы.
А
Б
бедренная артерия бедренная вена глубокая бедренная артерия большая подкожная вена
Рис. 17. Доступ к бедренной артерии (А): топография правой
бедренной артерии (Б), вены пучка Дельбе перевязаны

Доступ к подколенной артерии
Подколенная артерия (a. poplitea) – продолжение бедренной артерии (a. femoralis). Кровоснабжает коленный сустав, мышцы нижней трети бедра и верхней трети голени. В нижней трети подколенной ямки делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, от последней отходит малоберцовая артерия.
Положение больного: при заднем доступе - на животе, при доступе через надмыщелковую ямку (жоберову) - на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: различают задний доступ (более употребим при ранениях подколенных сосудов) и доступ через надмыщелковую ямку (жоберову ямку). Последний доступ менее употребим при ранениях подколенной артерии, т.к. дает ограниченные возможности ревизии всего сосуда, особенно в дистальном отделе.
Для заднего доступа применяют байонетобразные (штыкообразные) разрезы длиной 10 – 12 см (рис.
18), не рекомендуют прямые разрезы, пересекающие линию сгиба, т.к. могут образовываться грубые рубцы. После рассечения собственной фасции обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри расположены одна или две подколенные вены, еще глубже подколенная артерия. Подколенная артерия и одноименные вены располагаются в совместном фасциальном футляре, выделение артерии должно быть бережным, чтобы не повредить вены.
NB!
• Перевязка артерий голени, как правило, не приводит к гангрене конечности.
• При необходимости перевязки артерий голени или повреждении подколенных артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции на артерии, для предупреждения мионеврального дефицита рекомендована профилактическая декомпрессионная фасциотомия на голени.

общий малоберцовый большеберцовый нерв нерв m.biceps femoris

подколенная подколенная артерия(a.poplitea) вена m.gastrocnemius


Рис. 18. Доступ к правой подколенной артерии: А –
“штыкообразный” рарез; Б – поперечный срез на уровне
колена; В – подколенная ямка
А
Б
В

Каталог: monograf -> hirurg
hirurg -> Ампутации не относятся к сосудистым операциям, однако, их
monograf -> Кузнецов Алексей Александрович
hirurg -> 3. 1 Ранение сосудов
monograf -> В настоящий момент большинство медицинских вузов реализуют три основных направления деятельности образовательную, научную, клиническую