Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современной анестезиологии-реаниматологии является профилактика повреждений головного мозга при операциях с искусственным кровообращением [16, 18]. Совершенствование хирургической техники и методик искусственного кровообращения снизило общую частоту тяжелых мозговых осложнений у кардиохирургических больных [33]. Тем не менее, делирий и другие расстройства высшей нервной деятельности у этой категории больных занимает второе по частоте место в структуре послеоперационных осложнений [9, 15].

Вопросы патогенеза, своевременной диагностики и профилактики делирия у больных в критических состояниях сохраняют постоянную актуальность [17, 58]. Согласно современным данным, делирий является значимым фактором, удлиняющим период интенсивного лечения, повышающим риск летальности и госпитальных и постгоспитальных когнитивных нарушений, вплоть до деменции в отдаленном периоде [110, 111, 152, 224, 251]. По данным ряда авторов, 30-80% больных, перенесших операцию на сердце, страдают от когнитивного дефицита [5, 15, 264].

Из большого разнообразия методов и фармакологических препаратов, применяемых для защиты мозга при операциях с искусственным кровообращением наиболее активно применялись гипотермия и фармакологическая нейропротекция с помощью барбитуратов и натрия оксибутирата [29, 222]. Однако эти профилактические и лечебные меры не обеспечивают надежной профилактики когнитивных нарушений и делирия [33]. Значительно более перспективным представляется использование ингаляционных анестетиков, в частности севофлурана [6, 8]. Применение последнего в качестве нейропротектора - новый вопрос, который только начинает разрабатываться в зарубежной и отечественной литературе. В экспериментальных исследованиях получены данные о высокой нейропротекторной активности севофлурана [272, 313]. Если эти свойства препарата подтвердятся в клинике, представится уникальная возможность использовать нейропротекторный эффект севофлурана, который и без того необходим для проведения, собственно, анестезии, т.е. эффект «два в одном».

Проведение мероприятий по защите мозга невозможно без адекватного мониторинга, дающего быструю и достоверную информацию об их эффективности.

Проблема интраоперационного мониторинга достаточно полно отражена в ежегодных публикациях [19, 26, 36]. Несмотря на большое количество предлагаемых тестов, маркеров и методик, выбор достаточно ограничен из-за технических или материальных сложностей. Так, наиболее доступным считается церебральная оксиметрия - метод инфракрасной спектрометрии. Он позволяет своевременно неинвазивно идентифицировать ишемию мозга, что, в свою очередь, дает сигнал к началу корригирующей терапии и позволяет оценить ее эффективность [26, 36, 81, 144, 208].

Анализ литературы показал, что найдены высокочувствительные иммунологические и биохимические показатели, уровень которых в системном кровотоке коррелирует со степенью неврологических дисфункций и дает достоверную, но отсроченную информацию о состоянии мозгового метаболизма на клеточном уровне и возможно о степени повреждения ЦНС [155, 159, 177, 241]. Вместе с тем, практика диктует необходимость быстрой и динамической оценки состояния ЦНС в течение операции. Одним из перспективных направлений в этой области является изучение концентрации белка S 100В в сыворотке крови и динамики концентрации этого маркера повреждения нервной ткани в послеоперационном периоде [250, 254]. Безопасность и допустимость исследования этого показателя в региональном кровотоке для оценки эффективности нейропротекции очевидна и открывает возможности для дальнейших исследований [141, 213, 305].

Всё вышеизложенное создает основу для дальнейшего изучения проблемы и разработки оптимальных методов профилактики повреждения мозга, в том числе, без применения т.н. нейропротекторов, используя защитный эффект основного анестетика. Контролем эффективности проводимых мероприятий может стать изучение частоты развития послеоперационного делирия на фоне непреднамеренной десатурации вкупе с изучением динамики белка S100В в крови.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, уменьшив выраженность послеоперационного делирия путем применения анестетического прекондиционирования севофлураном.

Задачи исследования:

1. В хроническом эксперименте на модели тотальной ишемии у крыс изучить темп восстановления неврологического статуса в зависимости от использования анестетического прекондиционирования севофлураном.

2. Выполнить оценку степени повреждения головного мозга у больных, оперированных с искусственным кровообращением, путем оценки выраженности послеоперационного делирия по диагностической шкале (шкала MMSE) и определения белка S100В при использовании тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола или ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном.

3. Оценить нейропротекторные эффекты ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана в сравнении с анестезией на основе пропофола у больных с эпизодами церебральной десатурации во время искусственного кровообращения.

4. Обосновать и внедрить методику анестезиологического пособия, предусматривающую реализацию эффекта анестетического прекондиционирования головного мозга севофлураном, при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением.

Научная новизна

1. 
   Впервые доказано наличие нейропротекторного эффекта анестезии на основе севофлурана в хроническом эксперименте у крыс на модели остановки кровообращения с последующей реанимацией.
   
2. 
   В клинике впервые удалось установить связь между эпизодами церебральной десатурации и развитием послеоперационного делирия, определить диагностическую ценность маркера повреждения центральной нервной системы белка S100В в крови больных.
   
3. 
   Впервые обоснована и внедрена модифицированная методика ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана, предохраняющая ЦНС больных, оперируемых на сердце в условиях искусственного кровообращения, от повреждающего воздействия интраоперационной церебральной десатурации в результате реализации эффекта анестетического прекондиционирования.
   

1. 
   Метод остановки кровообращения с последующей реанимацией может быть использован в лабораторных исследованиях сходной направленности для оценки влияния анестетиков на скорость восстановления неврологического статуса и основных жизненных функций.
   
2. 
   Выявлено, что уровень белка S100В на 2-е сутки после операции может служить прогностическим критерием возникновения послеоперационного делирия после операции на сердце, выполненной в условиях искусственного кровообращения.
   
3. 
   Выявлено, что частота развития послеоперационного делирия связана с эпизодами непреднамеренной церебральной десатурации – это подтверждает диагностическую ценность интраоперационной церебральной оксиметрии.
   
4. 
   Модифицированная методика анестезиологического пособия, заключающаяся в использовании ингаляционной индукции и поддержания анестезии с импульсным режимом подачи севофлурана, позволяет реализовать эффект анестетического прекондиционирования ЦНС севофлураном при кардиохирургических операциях.
   

1. 
   Методика ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном с инсуффляцией анестетика в импульсном режиме позволяет уменьшить выраженность послеоперационного делирия и уменьшить длительность пребывания в отделение реанимации кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
   
2. 
   Методика ингаляционной индукции и поддержания анестезии севофлураном с инсуффляцией анестетика в импульсном режиме способствует уменьшению ишемических и гипоксических повреждений головного мозга при проведении кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения, что отражается в уровне и динамике маркера повреждения ЦНС белка S100B в раннем послеоперационном периоде.
   
3. 
   Взаимосвязь частоты развития послеоперационного делирия с эпизодами непреднамеренной церебральной десатурации позволяет рекомендовать применение церебрального оксиметра во время операции с целью своевременной коррекции церебральной десатурации и снижения частоты делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
   

Материалы диссертации доложены на 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2013), на ХIII сессии МНОАР (г. Голицыно, 2012), ХIII-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г.Санкт-Петербург, 2012), на XIV Выездной сессии МНОАР (Москва, март 2013), на XII Международном медицинский конгрессе «Euromedica» (Ганновер, 2013), на 2-м Съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013), ESA (Барселона, 2013).

Внедрение результатов работы

Необходимое материально-техническое оснащение для выполнения данной работы предоставлено клинической базой лаборатории критических состояний периоперационного периода ФГБУ «НИИОР» РАМН, отделением №52 анестезиологии и реанимации для больных с сердечно-сосудистой патологией ГБУЗ «ГКБ им. С.П.Боткина» ДЗ г. Москвы. Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделения №52 анестезиологии и реанимации для больных с сердечно-сосудистой патологией ГБУЗ «ГКБ им. С.П.Боткина» ДЗ г. Москвы, отделения анестезиологии ГБУЗ «ГКБ №81» ДЗ г. Москвы, отделения анестезиологии №19 ФГКУ «ГКВГ ФСБ России».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, собственных результатов, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 16 таблицами. Литературный указатель содержит 40 наименований отечественных и 273 зарубежных источников.