Дифференциальная диагностика системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов

1) Общие симптомы: слабость, лихорадка, утомляемость, анорексия, снижение массы тела;

2) Поражение кожи: «бабочка» (50%), дискоидная красная волчанка (15%), язвы полости рта (40%), другие кожные высыпания (40%), фоточувствительность (40%), алопеция (40%), васкулит (20%), панникулит (20%);

3) Гематологические изменения: анемия (70%), гемолиз (10%), лейкопения (65%), лимфопения (50%), тромбоцитопения (15%), спленомегалия (15%), распространенная лимфаденопатия (20%);

4) Неврологические проявления: симптомы органического поражения мозга (35%), психозы (10%), судороги (20%), периферический неврит (15%);

5) Сердечно-сосудистые проявления: перикардит (30%), чаще сухой, миокардит (10%); эндокардит Либмана-Сакса (10%);

6) Поражение легких: плеврит (50%, с выпотом, чаще двухсторонний, небольшой – 30%), люпус-пневмонит (10%), интерстициальный фиброз (5%), легочная гипертензия (менее 5%);

7) Поражение почек: протеинурия (более 0,5 г. в сутки (50%)), мочевой синдром (эритроцит – цилиндрурия (25%), нефротический синдром (25%), ХПН (5-10%);

8) Поражение ЖКТ: абдоминальные боли / понос (5%), кровотечения / перфорации (менее 5%), асцит (40%), повышение активности печеночных ферментов (15%);

9) Поражение глаз: васкулит сетчатки (5%), конъюнктивит / склерит (10%), сухой синдром (15%);

10) Костно-мышечные изменения: неэрозивный артрит (чаще проксимальные межфаланговые, лучезапястные, коленные суставы, симметрично (60%), тендовагагиниты, ульнарная девиация (10%), миопатия/миозит (40%), артералгия/миалгия (95%), асептический некроз головок чаще бедренных костей (15%).

Диагностические критерии СКВ (АСR, 1982, 1997)

1) эритема - «бабочка»; 2) дискоидная волчанка; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы полости рта, носоглотки; 5) неэрозивный артрит более двух периферических суставов с болезненностью, припухлостью, выпотом; 6) серозит (плеврит/перикардит); 7) поражение почек – персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут, цилиндрурия; 8) поражение нервной системы – психоз / судороги; 9) гематологические изменения – гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения (менее 4 тыс. в 1 мл.), лимфопения (менее 1,5 тыс.), тромбоцитопения (менее 100 тыс. в 1 мл.); 10) Иммунологические нарушения (антитела к ДНК, антитела к фосфолипидам, в том числе ложноположительная RW); 11) наличие антиядерных антител.

Антифосфолипидный синдром
Этиология.

1) первичный АФС (в отсутствие аутоиммунных, онкологических, инфекционных заболеваний),

2) вторичный АФС: ДЗСТ (СКВ до 70%), ДКВ, СЗСТ (синдром Шарп), РА, ССД, синдром Шегрена, рецидивирующий полихондрит, другие аутоиммунные заболевания (аутоиммунная тромбоцитопения, тиреоидит, миастения, инсулинзависимый сахарный диабет), опухоли (тимома, рак различной локализации, миелопролиферативные заболевания, острые лейкозы, лимфосаркома), инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез, лепра, болезнь Лайм, микоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, вирусные гепатиты А, В, С, малярия), системные васкулиты (узелковый полиартериит, синдромы Хортона, Такаясу, Шенлейн-Геноха), другие заболевания (ревматизм, спондилоартропатии, воспалительные заболевания кишечника, саркоидоз, цирроз печени, распространенный атеросклероз, уремия), лекарственный (новокаинамид, гидралазин, бета-адреноблокаторы, фенотиазины, интерферон, эстрагены / контрацептивы, вальпроевая кислота), алкоголь.

Клинические проявления.

1) дерматологические: livedo reticularis, дигитальные некрозы, инфаркты ногтевого ложа, трофические язвы голени, липодермато-склероз, пурпура, крапивница, подкожные узелки/ некрозы;

2) сердечно-сосудистые: рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы, тромбозы коронарных артерий, клапанные пороки (чаще аортального клапана), внутрисердечные тромбозы;

3) пульмонологические – ТЭЛА, легочная гипертензия, респира-торный дистресс–синдром взрослых, синдром бронхиальной астмы, пульмонит;

4) неврологические – мигрень, эписиндром, ОНМК / рецидивирующие ПНМК, хорея, демиелинизация, поперечный миелит, множественные мононевриты;

5) гематологические – тромбоцитопения, аутоиммунная Кумбс – положительная гемолитическая анемия, синдром Эванс-Фишера, кальцинаты селезенки;

6) офтальмологические – кратковременная / длительная потеря зрения, выпадение полей зрения;

7) гастроэнтерологические – острые тромбозы сосудов брюшной полости, хронический асцит, синдром Бадда-Киари, эрозивный гастрит, синдром нарушенного всасывания;

8) эндокринологические – синдром Адиссона;

9) злокачественная артериальная гипертензия;

10) акушерско-гинекологические – привычное невынашивание беременности, тромбоз плаценты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия;

11) костно-мышечные – артралгии / артрит, асептические некрозы кости.

(прогрессирующий системный склероз)

1) Поражения кожи – проксимальная склеродерма (симметричное утолщение, натяжение и индурация кожи пальцев, конечностей, лица, шеи, туловища); склеродактилия (то же, не выходит за пределы пальцев), телеангиэктазии, кальциноз, синдром Рейно (90%, может предшествовать за год и более до кожных изменений), атрофия кожи

2) Поражения костно-мышечной системы (симметричный артрит, может напоминать РА, миозит / безболезненная миопатия, остеолиз кончиков пальцев, крепитация в области сухожилий при движении).

3) Поражения ЖКТ (рефлюкс – эзофагит, пептические эзофагит, дисфагия, стриктуры пищевода, метеоризм, синдром нарушенного всасывания со снижением массы тела, анемией, стеатореей, упорные запоры, эпизоды кишечной непроходимости).

4) Поражения легких (легочный фиброз, легочная гипертензия, часто осложняющиеся бактериальными и вирусными инфекциями).

5) Поражения ССС (перикардит, кардиомиопатии, чаще реестриктивного, реже дилатационного типа, нарушения ритма и профодимости).

6) Поражения почек (почечная недостаточность, протеинурия, артериальная гипертензия).

7) Поражения нервной системы - дистальная сенсорная полинейропатия, рецидивирующий тригеминит.

1. 
   Лимитированная склеродермия (ранее синдром CREST, длительно проявляется синдромом Рейно, поражением кожи кистей, лица, стоп, предплечий; кальциноз кожи, телеангиэктазии, поражение легких и нервной системы, в т.ч. невралгия тройничного нерва, появляются поздно).
   
2. 
   Overlap синдромы (сочетание ССД с ДМ, РА, циррозом печени).
   
3. 
   Ювенильная склеродермия.
   
4. 
   Очаговая склеродермия (бляшечная – morphea, линейная), могут сочетаться с синдромом Рейно и гипергаммаглобулинемией.
   
5. 
   Склеродерма Бушке (преимущественная локализация – шея, лицо, верхняя часть груди, плечевой пояс; может ассоциироваться с СКВ, ДМ, микседемой, первичным билиарным циррозом печени, синдромом Шегрена).
   
6. 
   Индуцированная склеродермия (химически – кремниевая пыль, хлорвинил, трихлорэтилен, органические растворители, эпоксидные смолы, оливковое масло, косметическая хирургия – парафин, силиконовые протезы, блеомицин; вибрационная; наследственная и метаболическая (порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, склеромикседема); иммунологическая (реакция отторжения трансплантата); паранеопластическая (чаще карциноид, бронхиолоальвеолярный рак);
   
7. 
   Мультифокальный системный фиброз
   

8. 
   Диффузный эозинофильный фасциит.
   

1) ранняя стадия (1-2 месяца) миа-артралгии (интенсивные, без связи с нагрузкой), периферические отеки (нижних, реже верхних конечностей, с дистальных отделов), лихорадка, похудание, одышка, кашель, легочные инфильтраты, периферическая невропатия (сенсомоторная);

2) промежуточная стадия (2-6 месяцев) кожные сыпи (пятнистая эритема конечностей, реже туловища или крапивница с интенсивным зудом, гиперпигментация), мышечная слабость (проксимальных групп), алопеция;

3) поздняя стадия (свыше 6 месяцев) – появляется склеродерма с индурацией и симптомом апельсиновой корки.

1) ЦНС – энцефалопатия, ПНМК;

2) Легких – прогрессирующая дыхательная недостаточность (обструктивного или рестриктивного типа);

3) ССС – AV-блокады, гипертрофия правых отделов, поражение трехстворчатого клапана, миокардит;

4) ЖКТ – анорексия, диарея, эозинофильный гастроэнтерит, панкреатит, гепатит;

5) Изменения лабораторных показателей – характерны выраженная эозинофилия (30% и больше), умеренное повышение СОЭ, анемия, тромбоцитоз, повышение уровня ЛДГ и альдолазы при нормальном уровне КФК.

1) Поражения кожи и слизистых – гелиотропная эритема (открытые части туловища и конечностей, верхняя часть груди (в виде декольте), суставов, капилляриты ладони, микронекрозы ногтевого ложа, тестоватый отек лица и рук, участки гипер- и депигментации, алопеция или гипертрихоз, конъюнктивит, атрофический ринит, ларинготрахеит, стоматит;

2) поражение поперечнополосатых мышц с преобладанием слабости в проксимальных группах конечностей, мимических, жевательных, мягкого неба, пищевода, глотки, гортани, сфинктеров, глазных мышц, мышечные контрактуры, ригидность и кальциноз мягких тканей;

3) артралгии, реже артриты;

4) миокардит;

5) поражения других органов встречаются редко (пневмосклероз, интерстициальная и гипостатическая пневмония, синдром Рейно, дисфагия, гломерулонефрит, вегетативные расстройства, полиневрит, аменорея, импотенция).

а) антисинтетазных - весенний дебют, острый, тяжёлый, чаще полимиозит; типичны лихорадка, артрит, интерстециальный пневмонит, синдром Рейно, эффект кортикостероидов неполный;

б) анти-SRP - осенний дебют, острый, тяжёлое поражение мышц, частое вовлечение сердца, плохой эффект ГКС;

в) антиядерный - классический дерматомиозит с хорошим ответом на ГКС;

г) миозит "с включениями" - чаще поражаются мужчины после 50 лет, вовлекаются не только проксимальные, но и дистальные группы мышц, иногда асимметрично, больше нижних конечностей, встречаются полинейропатии, висцеральные поражения редко, течение - медленно прогрессирующее.

Характерные изменения лабораторных показателей: повышение активности мышечных ферментов (КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ, альдолазы), умеренный лейкоцитоз, лимфопения, повышение СОЭ, иногда эозинофилия.

Паранеопластический ДМ всегда надо рассматривать как возможный при дебюте заболевания в пожилом возрасте и при резистентности к проводимой терапии. Возможные локализации опухоли – молочная железа, яичники, легкие, желудок, гортань-носоглотка, кишечник, желчный пузырь, почки, предстательная, поджелудочная и щитовидная железы, средостенье (в том числе тимома), реже – лейкозы, миелома, меланома, остеосаркома.

Клинические критерии Полимиозита (Tanimoto, 95) – для диагностики достаточно четырех критериев:

1) слабость проксимальных групп мышц верхних, нижних конечностей и туловища; 2) повышение активности сывороточных мышечных ферментов; 3) спонтанные мышечные боли; 4) изменения электромиограммы; 5) анти Jo антитела; 6) недеструктивный артрит / артралгия; 7) признаки системного воспаления (лихорадка, повышение СОЭ и СРБ); 8) результаты биопсии (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией и некрозом миофибрилл)

Клинические критерии Дерматомиозита – то же плюс один из кожных критериев

1) гелиотропная сыпь (пурпурно красная отечная эритема верхнего века), 2) признак Готтрона (пурпурно красная шелушащаяся атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев); 3) эритема кожи над разгибательными поверхностями суставов конечностей.

Синдром Шегрена (сухой синдром)
Чаще болеют женщины 40-60 лет, повышена частота трансформации в злокачественную опухоль, может быть первичным и вторичным (в том числе в сочетании с ДЗСТ, наиболее выражены проявления при сочетании с РА, наименее с ССД). Часто генетически детерминирован (мать – дочь).
Клинические проявления.

1) поражение желез полости рта (ксеростомия)– сухость, увеличение околоушных желез, рецидивирующий паротит, гнойный и абсцедирующий, быстрое разрушение зубов, боли, хейлит, язвенный стоматит, гингивит;

2) поражение слезных желез (ксерофтальмия – конъюнктивит, светобоязнь, эрозия роговицы, нитчатый кератит, снижение остроты зрения);

3) поражение желез ЖКТ – дисфагия, гастралгии, запоры, хронический атрофический гастрит, секреторная недостаточность поджелудочной железы;

4) поражение органов дыхания – сухой кашель, осиплость голоса, интерстициальный пневмонит, легочный фиброз, частые бронхиты, пневмония, изменения СПГ по обструктивному или рестриктивному типу;

5) поражение костно-мышечной системы – артралгии / рецидивирующий неэрозивный артрит напоминающий РА, миалгии / миозит с проксимальной мышечной слабостью;

6) поражения кожи – сухость, пурпура, синдром Рейно, васкулит (некротизирующий, реже облитерирующий), гиперкератоз, часто лекарственные аллергические сыпи;

7) поражение нервной системы – чаще сенсорный полиневрит или множественный мононеврит, редко поражение ЦНС (цереброваскулярные растройства), невралгия тройничного нерва;

8) поражения почек – интерстициальный нефрит, канальциевый ацидоз с нефрогенным несахарным диабетом, реже гломерулонефрит, ХПН редко;

9) атрофический вагинит;

10) поражения эндокринной системы – часто гипотиреоз;

11) лимфаденопатия (преимущественно подчелюстные, шейные, над-ключичные лимфоузлы), может быть значительной (псевдолимфома);

12) поражения ССС – миокардит;

13) полисерозит (плеврит, перикардит, периспленит, перигепатит).

Характеризуется сочетанием признаков различных ДЗСТ (СКВ–артрит (чаще неэрозивный, но может напоминать ревматоидный), кожные сыпи (типа «бабочки», алопеция, телеангиэктазии, гелиотропный отек), полисерозит, лихорадка, лимфаденопатия; полимиозита, ССД – синдром Рейно, склеродактилия, нарушение моторики пищевода (дисфагия) и тонкой кишки с нарушением всасывания).

Характерные лабораторные изменения: РФ (50%), выраженная гипергаммаглобулинемия, реже цитопении.

1) Жалобы на общую слабость, анорексию, лихорадку, снижение массы тела, стенокардию, затруднения в движении конечностей, нарушения зрения;

2) Анамнестические данные: инфекции ВИЧ, вирусный гепатит группы В, воздействие медикаментов;

3) Объективные изменения: дефицит пульса / АД, артериальная гипертония, болезненность сосудов при пальпации, узелки, сосудистые шумы, пурпура, язвы, некрозы, болезненность / скованность мышц, сенсорные / моторные невропатии, очаговые / диффузные поражения ЦНС, ОНМК;

4) Лабораторные изменения: анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ, гамма-глобулинов; нарушение функции почек, повышение активности ферментов: КФК, АСТ, обнаружение HBS антигена, криоглобулинов.

Васкулиты преимущественно сосудов

крупного и среднего калибра
Гигантоклеточный артериит

(синдром Хортона)
Болеют несколько чаще женщины (65%) в возрасте 55-60 лет.

Начало чаще постепенное:

1) общие и местные проявления: лихорадка (чаще фебрильная, проливные ночные поты), головные боли (постоянные или пульсирующие) усиливаются вечером и ночью, «перемежающаяся хромота» жевательных мышц и языка, гангрены языка, глоссит, снижение остроты вкуса и обоняния, гиперэстезия кожи черепа, набухание, отек и гиперемия височной артерии, боли в глазных яблоках, иногда ирит, конъюнктивит парезы глазных мышц, нарушение зрения до его полной потери, ретробульбарный неврит, диплопия;

2) сердечно-сосудистая система: стенокардия, коронарит, инфаркт миокарда, аортит, возможно формирование аневризмы восходящей аорты с расслоением, аортальная недостаточность; возможны асимметрия пульса и перемежающаяся хромота конечности, абдоминальный болевой синдром (брюшная жаба, гангрена кишечника, формирование дуоденальных язв);

3) Поражение нервной системы: атаксия, эпи-синдром, психические расстройства, ОНМК, множественные асимметричные невриты с атрофией проксимальных отделов мышц, параличи ЧМН (чаще ІІІ пары – одно / двусторонней птоз);

4) Редкие проявления: лимфаденопатия, артралгия, крайне редко синовит, мочевой синдром (гематурия), ХПН и АГ не характерны;

5) лабораторные изменения: резко выраженное повышение СОЭ, анемия, гипергамаглобулинемия.

Диагностические критерии (ACR, 1990):

1) дебют после 50 лет; 2) рецидивирующие головные боли (локализованного, измененного, по сравнению с предшествующими, характера); 3) аномальная височная артерия (чувствительность при пальпации, снижение пульсации); 4) СОЭ свыше 50 мм/ч.; 5) результаты биопсии височной артерии – мононуклеарная инфильтрация / гранулематоз с гигантскими многоядерными клетками.

Для диагностики достаточно наличия трех критериев.

Височный артериит часто сочетается с синдромом ревматической полимиалгии (встречается исключительно в пожилом возрасте, чаще в 60-80 лет, преимущественно у женщин, остро с болевого синдрома с нарушением движения плечевых, тазобедренных суставов, области шеи (боли усиливаются при движении и стихают в покое); могут быть артриты лучезапястных, коленных, грудинно-ключичных сочленений, синдром запястного канала, ладонный апоневрозит, боли и слабость проксимальных группах мышц конечностей.

Болеют преимущественно женщины (3-9/1) молодого возраста (часто начало заболевания до 20 лет). Провоцирующие факторы: инфекции, травмы, аллергические реакции, переохлаждение, начало чаще острое.

1) Общие симптомы: лихорадка неправильного типа, похудание, недомогание, потливость, анорексия;

2) ишемический синдром верхних конечностей – онемение, парестезии, ослабление пульсации, цианоз, отечность кисти с гиперкератозом, некрозы редко (вследствие быстрого развития коллатералей), атрофии мышц плечевого пояса;

3) синокаротидный синдром – головокружение, обмороки при поворотах головы и изменении положения туловища;

4) поражение сосудов ЦНС – снижение остроты зрения, выпадение полей зрения (в том числе перемежающиеся), изменения глазного дна (сужение артерий, появление анастомозов, запустевание сосудов, кровоизлияние в сетчатку, атрофия д.з.н.), ПНМК, ОНМК, эпи-синдром, нарушение координации движения и слуха, головные боли, психозы, судороги, глазодвигательные нарушения;

5) абдоминальный болевой синдром, поражение брыжейки (ишемический колит), панкреатит;

6) бифуркационный синдром – перемежающаяся хромота, ослабление пульса, снижение АД, вазоренальная артериальная гипертензия, систолические шумы в проекции сосудов, аневризмы грудной и брюшной аорты;

7) поражение сердца – инфаркт миокарда (чаще безболевой), коронарит, аортит, аневризма аорты и сердца, сердечная недостаточность;

8) поражение суставов – чаще артралгия крупных суставов;

9) поражение кожи – ишемические некрозы, узловатая эритема (описаны сочетания с НЯК, саркоидозом), крапивница, панникулит;

10) поражение легких – развитие легочной гипертензии (по типу синдрома Айерза) – редко;

11) поражение почек, чаще обусловленное артериальной гипертензией, нефротический синдром встречается редко, возможно развитие амилоидоза.

Диагностические критерии (ACR, 1990)

1) возраст дебюта до 40 лет; 2) перемежающаяся хромота конечностей; 3) снижение пульсации на лучевой артерии; 4) разница АД на лучевых артериях более 10 мм рт. ст.; 5) шум над подключичной артерией / брюшной аортой; 6) изменение артериограммы.

Для диагностики достаточно трех критериев.

АНЦА – ассоциированные синдромы
Характеризуются наличием сходной клинической картины и обнаружением антинейтрофильных цитоплазменных антител: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чердж-Стросса, первичный некротизирующий гломерулонефрит, гидралазин-индуцированный синдром.
Основные симптомы.

1) респираторные: деструкция носа / синусов, назальные полипы с эозинофилией, персистирующие синуситы / риниты / средние отиты;

2) симптомы поражения дыхательных путей: персистирующие инфильтраты / кровохарканье / подглоточный трахеальный стеноз;

3) почечные: гематурия, ОПН, быстро прогрессирующая ХПН;

4) глазные: склерит, язвенный кератит, ретинальный артериит, псевдоопухоль орбит, конъюнктивит, дакриоцистит, увеит;

5) кожные: пурпура, язвы;

6) Общие симптомы: лихорадка, артралгия / артрит, миалгия, повышение СОЭ, эозинофилия;

7) другие симптомы: множественный неврит, сухой синдром.

Провоцирующие факторы: предшествующая инфекция, переохлаждение, травма, антибиотикотерапия, инсоляция. Начало чаще постепенное.

1) общие симптомы: лихорадка, недомогание, снижение массы;

2) поражение придаточных пазух носа (100%) – начало с обычного ринита, синусита в течение нескольких недель - месяцев, затруднение носового дыхания; позже появляются серозные, затем гнойные и кровянистые выделения, сухие корки, изъязвления и перфорации носовой перегородки с возможным развитием седловидной деформации, средний отит, мастоидит, нарушение слуха;

3) поражение верхних дыхательных путей (100%): сухой надсадный кашель, стридорозное дыхание, боли в горле и осиплость голоса, некротическое поражение миндалин;

4) поражение легких (95%): кровохаркание, одышка, бронхообструктивный синдром, могут быть бессимптомные легочные инфильтраты, абсцедирующие пневмонии с формированием полостей распада и ателиктазов, реже геморрагические инфаркты, плеврит, спонтанный пневмоторакс;

5) поражение глаз (60%): конъюнктивит, склерит, склероувеит, язвы роговицы, поражение ретробульбарного пространства с проптозом;

6) поражения кожи (45%) неспецифичны (пятна, папулы, узелки, язвы, некрозы, геморагии, булезные сыпи, пурпура, характерен полиморфизм сыпи, алопеция, изменения ногтей);

7) поражение почек (85%): обычно на высоте генерализации – от легкого мочевого синдрома (преобладает гаматурия) до быстро прогрессирующей ХПН, артериальная гипертензия редко;

8) поражение нервной системы (22%): невриты ЧМН, множественные мононевриты, цереброваскулиты редко;

9) поражение сердца (12%): перикардит, коронарит;

10) поражение ЖКТ редко (абдоминальный болевой синдром, язвенно-некротический еюнит);

11) поражение костно-мышечной системы: артралгии, миалгии, возможен симметричный артрит крупных суставов атрофии мышц;

12) редкие проявления - плеврит, асцит, поражение щитовидной и слюнных желёз, надпочечников.

Диагностические критерии (ACR, 1990)

1) воспаление носовой / ротовой полости (язвы / кровянистые выделения); 2) рентгенологические изменения (фиксированные инфильтраты / полости в легких); 3) мочевой синдром (микрогематурия, эритроцитарные цилиндры); 4) гранулематоз при биопсии.

Диагностический минимум – два критерия

Микроскопический полиартериит
Чаще болеют мужчины среднего возраста. Характеризуется:

1) поражением легких (25-55%, некротизирующий альвеолит с легочными кровотечениями; в отличие от синдрома Вегенера изменения обратимы, не приводят к деструктивным изменениям, деформациям, не подвержены распаду);

2) поражением почек (85% - быстро прогрессирующий гломерулонефрит, морфологически ФСГН с полулуниями, в отличие от УП отсутствует артериальная гипертензия и микроаневризмы, нет связи с вирусным гепатитом В);

3) язвенно-некротический васкулит.

2) поражение легких – синдром бронхиальной астмы, легочные инфильтраты (летучие эозинофильные, позже некротизирующие), эозинофильный плеврит;

3) поражение полости носа и рта – аллергический ринит, рецидивирующий стоматит, полиноз;

4) поражение кожи – крапивница, эритема, пурпура, узелки;

5) поражение нервной системы – множественный мононеврит, реже симметричный сенсорномоторный полиневрит, из ЧМН чаще поражается оптический нерв, могут быть судороги, психозы, ОНМК, гемипарезы, атаксия;

6) ЖКТ – абдоминальный болевой синдром, реже гепатит, спленомегалия, гиперспленизм;

7) поражение почек (гломерулонефрит, часто артериальная гипертензия);

8) костно-мышечная система – артралгии, реже артриты, миалгии;

9) поражение ССС – миокардит, перикардит, коронарит, эндо-миокардиальный фиброз, эндокардит Леффлера с формированием митрально-трикуспидальной недостаточности, частым развитием пристеночных тромбозов и тромбоэмболий, развитие кардиомиопатии рестриктивного типа.

Диагностические критерии (ACR, 90)

1) астма; 2) эозинофилия более 10%; 3) моно / полиневрит; 4) транзиторные легочные инфильтраты; 5) патология околоносовых пазух (клинически / рентгенологически; 6) экстравазальная эозинофилия при биопсии.

В диагностике учитывается наличие четырех и более критериев.

Дифференциальный диагноз АНЦА-ассоциированных болезней проводится с следующими заболеваниями:

1. 
   Синдром Гудпасчера (чаще болеют мужчины 20-30 летнего возраста, в период эпидемических вспышек гриппа, начинается остро с лихорадки, кровохарканья / легочного кровотечения, одышки, болей в грудной клетке, характерна быстро прогрессирующая железодефицитная анемия, мочевой синдром (выраженная гематурия), быстро прогрессирующая ХПН, непатогномоничны: кожный, суставной синдром, признаки васкулита при биопсии.
   
2. 
   Гангренесцирующая (срединная) гранулема – чаще болеют женщины 50-60-летнего возраста, характеризуется поражением ВДП, процесс обычно не опускается ниже шеи. Клинические симптомы.
   

2) поражение глаз (конъюнктивит, язвы роговицы);

3) другие поражения – дисфагия, потеря слуха;

4) лихорадка, симптомы интоксикации;

5) гранулематоз при биопсии.

3. 
   Рецидивирующий полихондрит – одинаково чаще болеют мужчины и женщины 50-60 лет, может ассоциироваться с РА, АС, НЯК, синдромом Шегрена, СКВ, ССД, опухолями, туберкулезом.
   

1) поражение хрящевой ткани ушей и носа (боли, припухлость, болезненность в области хряща ушной раковины, носа с последующими деформациями, охриплость голоса, стридор, вестибулярные и кохлеарные дисфуекции (головокружение, атаксия, тошнота – рвота, снижение слуха;

2) поражение глаз – конъюнктивит, эписклерит, ирит;

3) поражение полости рта (язвы);

4) вовлечение суставного хряща (неэрозивный артрит, синхондроз грудинно-ключичных и лобковых сочленений, реже поражение реберного хряща и других суставов;

5) поражение ССС – аортит с развитием аневризмы аорты и аортальной недостаточности;

6) поражение почек - редко.

Диагностические критерии:
Большие- - двусторонние поражения ушных раковин, - перегородки носа, - ларинготрахиального хряща.	Малые – - конъюнктивит / эписклерит / увеит; - кохлеарная / вестибулярная дисфункция; - серо (-) полиартрит.

4. 
   Другие заболевания с легочно-почечным синдромом: СКВ, геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха, эссенциальная криоглобулинемия, синдром Бехчета, саркоидоз, уремия, гломерулонефрит при инфекционном эндокардите, опухоли с метастазами, осложнения при приеме нефротоксичных медикаментов, стрептококковая пневмония с гломерулонефритом, ТЭЛА при нефротическом синдроме.
   

1) ишемический синдром нижних конечностей – перемежающаяся хромота (75% как первый симптом), боли в подъеме стопы, икрах, об-ласти лодыжек; асимметрия пульса (10-37%), синдром Рейно (30-60%);

2) мышечно-суставной синдром (артралгии, реже артрит);

3) поражение кожи (мраморность, акроцианоз, дигитальные язвы, трофические расстройства), характерен мигрирующий флебит (60%) преимущественно поверхностных вен нижних и верхних конечностей (может быть в дебюте заболевания);

4) ишемический синдром верхних конечностей в виде синдрома Рейно;

5) поражение сердечно-сосудистой системы - стенокардия, коронарит, инфаркт миокарда, может быть аневризма сердца с ХНК, тромбозами;

6) поражение ЖКТ – абдоминальная жаба, атония и гангрена кишечника;

7) поражение нервной системы – редко полиневрит, поражение черепно-мозговых нервов и сетчатки, эписиндром, ОНМК, ПНМК с интермиттирующими гемиплегиями, афазией;

8) поражение легких: редко – сосудистая пневмония, бронхоспазм, инфаркты легких, легочная гипертензия;

9) поражение почек (боли по типу колик за счет инфарктов) и общие проявления (субфебрилитет, похудание) встречаются редко.

1) неспецифические – лихорадка (85%), ознобы, похудание (45%), общая слабость (45%), головные боли, миалгии;

2) костно-мышечные проявления (64%) – артралгии, артрит крупных суставов нижних конечностей (может дебютировать);

3) кожные поражения (40-65%) – мраморность, livedo reticularis, полиморфная эритема, крапивница, мелкоточечная сыпь, язвы, подкожные узелки и узелки по ходу сосудов, синдром Рейно;

4) поражение почек (75%) – чаще мочевой синдром (гематурия, реже протеинурия, нефротический синдром – редко, боли, никтурия) характерна ранняя выраженная артериальная гипертензия;

5) абдоминальный синдром – боли (ишемические), диспепсия, запоры-поносы, кровотечение и перфорация, гепатомегалия, гепатит, панкреатит, редко встречается изолированное ишемическое поражение тощей кишки с нарушением всасывания, желчного пузыря, прямой и сигмовидной кишки с кровотечением, аппендикса;

6) поражение легких – пневмонит с исходом в пневмофиброз, множественные инфаркты (могут быть с распадом), двусторонние гломусные тени, геморрагический плеврит, легочная гипертензия;

7) поражение нервной системы (50-60%) – чаще асимметричный моно- или полиневрит (в начале с преобладанием сенсорного компонента) с последующей диффузной атрофией мышц, поражение малоберцового, лучевого, локтевого и срединного нервов, церебральный васкулит, ПНМК, ОНМК, судороги, диэнцефальный синдром, поражение ЧМН (чаще лицевого);

8) поражение глаз – неврит зрительного нерва, редко конъюнктивит, эписклерит, характерны изменения глазного дна (аневризмы, кровоизлияния в сетчатку, гипертоническая ретинопатия);

9) поражение половой и эндокринной системы – часто орхит, эпидидимит, аминорея, диабет, в т.ч. несахарный, тиреоидит Хашимото;

10) поражение ССС (50%) – бессимптомный коронарит, стенокардия, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия (70-80%);

11) лабораторные изменения – анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом, повышение СОЭ, тромбоцитоз.

1. 
   Геморрагический васкулит (Шенлейн-Геноха)
   

1) кожные – типична пальпируемая пурпура (симметрично с преимущественной локализацией на коже нижних конечностей, ягодиц, характерен ортостаз и последующая пигментация сыпи, наличие элементов в разных стадиях развития, часто точечные некрозы в центре элементов пурпуры), реже крапивница, буллезные, язвенно-некротические элементы, диффузная эритема;

2) суставные – артралгии, артрит, чаще крупных суставов нижних конечностей;

3) абдоминальный синдром – колики, тошнота, рвота, диарея, мелена;

4) почечный синдром – гломерулонефрит с выраженной гематурией, реже протеинурией, нефротическим синдромом, почечной недостаточностью;

5) редкие проявления – легочные кровотечения, ПНМК, асфиксия;

6) лабораторные изменения – лейкоцитоз, анемия, СОЭ, гипер- α₂– и γ-глобулинемия, повышение фибриногена.

Диагностические критерии (ACR, 1990)

1) пальпируемая геморрагическая сыпь; 2) начало болезни до 20 лет; 3) ишемия кишечника (диффузные боли / геморрагическая диарея); 4) скопление гранулоцитов при биопсии.

Для диагностики достаточно двух критериев

2. 
   Лейкоцитокластический васкулит – клинические проявления аналогичны, встречается чаще у взрослых, может быть проявлением синдрома сывороточной болезни, а также вторичным при СКВ, РА, синдроме Шегрена, криоглобулинемии, злокачественных опухолях (особенно лимфопролиферативных), волосатоклеточном лейкозе, инфекционном эндокардите, стрептококковых, нейссериозных инфекциях, инфекционном мононуклеозе, цитомегалии, ВИЧ, хроническом активном гепатите, НЯК, первичном биллиарном циррозе печени, дефектах системы комплемента и α₁-антитрипсина, кишечных анастомозах.
   

3. 
   Криоглобулинемии. Значительно чаще поражаются женщины 40-60 лет, часто связано с инфекцией вирусным гепатитом С.
   

1) поражение кожи – пурпура (80-100%), синдром Рейно (10-35%);

2) артралгии / симметричный мигрирующий артрит преиму-щественно проксимальных межфланговых, пястно-фаланговых, коленных, реже голеностопных и локтевых суставов с утренней скованностью;

3) периферический неврит преимущественно нижних конечностей;

4) поражение почек – гломерулонефрит с преобладающей гематурией;

5) поражение ЖКТ – гепатит, спленомегалия;

6) редкие проявления – лимфаденопатия, поражение легких, синдром Шегрена.
Все проявления усиливаются в холодную погоду. Клинические проявления во многом зависят от типа криоглобулинемии:

1. 
   моноклональные (парапротеинемии, лимфомы) - преобладают гипервискозный синдром, феномен Рейно, дигитальные некрозы, артериальные тромбозы;
   
2. 
   смешанные (гепатит С, эссенциальная криглобулинемия, синдром Шегрена, иногда миелома и лимфомы) - характерны как окклюзионные поражения, так и симптомы васкулита (пурпура, периферическая нейропатия), а также поражение почек и артрит;
   
3. 
   поликлональные (хронические воспалительные заболевания, в т.ч. печени и почек, инфекции, тиреоидит, саркоидоз, ДЗСТ) - преобладают симптомы васкулита, полинейропатия, нефропатия.
   

Дифференциальный диагноз гиперсенситивных васкулитов должен проводиться с ДВС синдромом, инфекционным эндокардитом, васкулитами при ДЗСТ, антифосфолипидным синдромом, миксомой предсердий.

1) продромальные явления – лихорадка, абдоминальные и торакальные боли;

2) геморрагический синдром (петехии, гематомы, носовые и желудочные кровотечения, кровохаркание), может быть синдром Рейно;

3) неврологические симптомы – заторможенность, дезориентация до комы, гемипарезы, преходящие нарушения зрения;

4) поражения почек (мочевой синдром с преобладанием гематурии, нефротический синдром и ОПН – редко);

5) абдоминальный болевой синдром, редко гепатит;

6) гематологические изменения – выраженная тромбоцитопения, неиммунный гемолиз, анемия, лейкоцитоз с выраженным сдвигом до миелоцитов.

Морфологическая картина васкулита не характерна.

1) поражение кожи и слизистой – рецидивирующие болезненные афтозные язвы слизистой полости рта (сохраняются 1-2 недели без рубцевания, фолликулит, угреподобные сыпи, узловатая эритема, может быть тяжелый кожный васкулит;

2) язвы наружных и внутренних половых органов;

3) поражения глаз – задний увеит, неврит зрительного нерва, окклюзия артерий сетчатки;

4) поражение суставов – чаще недеструктивный артрит коленных и голеностопных суставов;

5) поражение сосудов – рецидивирующие тромбозы глубоких вен голени, редко ТЭЛА, обструкция верхней полой вены, аортит, аневризма аорты, коронарит;

6) поражение нервной системы: параличи ч.м.н., менингоэнцефалит, судороги, редко пирамидные и психические расстройства, изменения, напоминающие рассеянный склероз;

7) поражение других органов - редко миокардит, легочный васкулит, некротический энтерит.