Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2006;84: 371-375

Hans V Hogerzeil (а)

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2006;84:371-375.

Абстракт. Большинство стран присоединились как минимум к одному глобальному или региональному договору (пакту) или соглашению, подтверждающему право человека на здоровье. Проведя годы в международных дискуссиях о проблеме прав человека, в данный момент многие правительства переходят к фактической реализации своих обязательств. Для правительств тех стран, которые стремятся реализовать свои обязательства в соответствии с международными договорам на практике, могут оказаться полезными практические примеры подобной деятельности. Одним из таких примеров, демонстрирующим возможность перехода от введения правовых принципов к их фактическому выполнению, может служить Программа ВОЗ по обеспечению основными лекарственными средствами. Эта программа действует в соответствии с основными принципами прав человека, с момента ее принятия в начале 1980-х гг., сосредотачивая свое внимание на предоставлении справедливого доступа к основным лекарственным средствам. Этот документ представляет собой краткий обзор сведений, упоминаемых в международных правовых документах о правах человека в отношении доступа к основным лекарственным средствам, и предлагает пять вопросов для проведения оценки текущей ситуации, а также рекомендации для правительств. Эти рекомендации охватывают вопросы выбора основных лекарственных средств, участия в развитии программ, механизмов, обеспечивающих прозрачность и подотчетность, справедливый доступ к лекарствам для уязвимых групп населения и механизмы компенсации (возмещения вреда).

Введение. Основные лекарственые средства.

Начиная с 1970х гг. ВОЗ содействовала обеспечению справедливого доступа к основным медицинским услугам, основываясь на концептах предоставления первичной медицинской помощи и основных лекарственных средств. Первый Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств, появившийся в 1977 г., стал предшественником знаменитой Алма-Атинской Декларации о Праве на здоровье для всех народов мира, принятой в 1978 г., и по праву считается одним из наиболее значимых достижений ВОЗ в сфере общественного здравоохранения. Основные лекарственные средства – это те препараты, которые удовлетворяют первоочередные потребности населения в получении медицинской помощи. Их выбор осуществляется на основании данных о распространенности заболеваний, а также фактических данных об эффективности, безопасности и относительной экономической эффективности этих препаратов. Основные лекарственные средства должны быть доступны в любое время, в адекватном с точки зрения потребности количестве, в соответствующих дозировках, иметь гарантированное качество и быть финансово доступными, как для индивидуума, так и для сообщества (1). С 1977 г. концепция обеспечения основными лекарственными средствами приобрела действительно глобальное значение. На пороге нового столетия более 150 стран сформировали национальные перечни основных лекарственных средств, и более 100 стран сформировали национальную стратегию в отношении лекарственных средств. Несмотря на то, что изначально концепция обеспечения основными лекарственными средствами была ориентирована на нужды развивающихся стран, сейчас она становится все более релевантной и для стран со средним и высоким уровнем дохода.(2)

Права человека затрагивают взаимоотношения между государством и индивидуумом, из которых проистекают права индивидуума и обязательства перед ним государства. Являясь одной из главных целей Организации Объединенных Наций, содействие правам человека оказывает влияние на работу Всемирной Организации Здравоохранения, что зафиксировано в ее Уставе и в Уставе ООН. Соблюдение прав человека гарантируется международными, региональными и национальными законами о правах человека, обеспечивая отдельным людям и группам людей защиту от действий, покушающихся на основные свободы и человеческое достоинство. Большая часть прав человека являются взаимозависимыми. Например, право на здоровье тесно связано с правом на жизнь и без его соблюдения невозможно соблюдение большинства других прав человека. Все права человека подкрепляются правом на свободу от дискриминации.

Дебаты о правах человека, преобладающую роль в которых играли юристы, специализирующиеся на защите прав человека и отстаивающие принципиальные моменты, должны теперь перейти к следующей стадии – к внедрению этих принципов на практике. Это подразумевает три главных последствия. Во-первых, дискуссия о строгом соблюдении правовых принципов должна перейти на уровень политических процессов, что возможно только при достижении сторонами компромисса. Во-вторых, как выразилась Амартия Сен, «для понимания концепции и сферы реализации прав человека также критически важен богатый практический опыт» (4). В этом отношении Программа ВОЗ по обеспечению основными лекарственными средствами может многое предложить. Используемый ею подход, направленный на обеспечение устойчивого всеобщего доступа к основным лекарственным средствам на основе разработки соответствующей государственной стратегии в отношении лекарственных средств, всегда согласовывался с такими принципами прав человека, как недопущение дискриминации и забота о неимущих и социально незащищенных группах населения. Это также касается внимания, которое эта программа уделяет надлежащему государственному управлению. В частности, такие меры как тщательный отбор основных лекарственных средств, высокий уровень обеспечения их качества, управление их закупками и поставками, а также рациональное их использование способствуют оптимизации затрат при ограниченных государственных бюджетах, и, соответственно, предоставляют правительствам возможности и поддержку для обеспечения всеобщей доступности основных услуг. Другие аспекты надлежащего государственного управления, такие как стандартизированные процедуры для контроля случаев несправедливого обращения в фармацевтике и инструменты управления для оценки и уменьшения незащищенности перед коррупцией, также направлены на достижение этой цели.

Устав (Конституция) ВОЗ от 1946 г. гласит: «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека независимо от расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения». (См. Текстовый блок 1.) Статья 25, п.1 Всеобщей Декларации прав человека от 1948 г. утверждает: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи». Основное право на обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья (далее – «право на здоровье») было повторено в Алма-Атинской Декларации от 1978 г. и признаётся в большинстве других международных (7, 8, 9) и региональных (10, 11, 12) инструментов обеспечения прав человека. Два последовавших за Всеобщей Декларацией прав человека международных соглашения от 1966 г. предоставляют более детальную информацию о практической реализации прав человека. Этими соглашениями являются Международный пакт о гражданских и политических правах (МПГПП) и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСК). Последний предоставляет основной базис для правовых обязательств в сфере здравоохранения. Согласно МПЭСК, государства-участники «признают право каждого на обладание наивысшим достижимым уровнем физического и психического здоровья». В статье 12, п.2 перечисляются действия, которые необходимо предпринять государствам-участникам для достижения полной реализации этого права, включая право на здоровье матери, ребенка и репродуктивное здоровье, здоровая экологическая и рабочая обстановка, профилактика, лечение и контроль над заболеваемостью и «создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни»

«Государства, принявшие сообща настоящий Устав (Конституцию) в соответствии с Уставом Объединенных Наций, провозглашают, что нижеследующие принципы являются основными для счастья, гармоничных отношений между всеми народами и для их безопасности. Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов. ... Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека, независимо от расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения. Правительства несут ответственность за здоровье своих народов и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального характера в области здравоохранения»

Выполнение МПЭСК, который является обязательным для более 150 государств-участников, контролируется Комитетом экономических, социальных и культурных прав, регулярно публикующим авторитетные, но не имеющие обязательной юридической силы комментарии, разъясняющие природу и содержание прав людей и обязательств государства. Например, в Общем комментарии №14 за май 2000г. (13) Комитет заявляет, что медицинские услуги, согласно статье 12, п.2 (d) МПЭСК включают предоставление основных лекарственных средств, «которые определены в Программе действий ВОЗ по обеспечению основными лекарственными средствами».

Важно отметить, что право человека на здоровье не может быть реализовано сразу же, так как ограниченность ресурсов может помешать государствам-участникам в его немедленном внедрении. По этой причине существует принцип «постепенной реализации», учитывающий ограничения имеющихся ресурсов (См. Текстовый блок 2). В то же время, однако, Пакт налагает на государства-участники два обязательства, подлежащих немедленному выполнению. Во-первых, государства -участники должны гарантировать, что право на здоровье будет предоставляться в условиях недопущения любого вида дискриминации (статья 2, п.2), и, во-вторых, предпринимать намеренные, конкретные и целенаправленные действия для полной реализации статьи 12. Существуют серьезные основания считать непозволительными регрессивные мероприятия, что означает, что предприняв однажды действия, направленные на реализацию права на здоровье, государства-участники не имеют права когда-либо устраниться от процесса (14).

В большинстве стран совокупность положений международных договоров в области прав человека и местных конституций создали императивную нормативную базу для содействия доступу к основным лекарственным средствам. Несмотря на то, что концепция обеспечения основными лекарственными средствами находится в соответствии с принципами прав человека, следующие практические рекомендации могут помочь правительствам и законодателям в сфере здравоохранения преобразовать правовые положения в реальные прагматические действия.

Первый общий принцип подхода, основанного на соблюдении прав человека гласит, что общий процесс развития должен согласовываться с правами человека. Это подразумевает, что нормы, стандарты и принципы международной системы обеспечения прав человека должны быть интегрированы в планы, стратегии и процессы развития. Основные принципы подхода, который сейчас принято называть «основанным на соблюдении прав человека» (См. Текстовый блок 3) включают участие в развитии, подотчетность, недопущение дискриминации, внимание к социально уязвимым группам населения и четко выраженную привязку к инструментам обеспечения прав человека.

Второй общий принцип заключается в том, что законы, нормативные акты и программы обеспечения лекарственными средствами должны соотноситься с принципом прав человека. Поэтому следует заблаговременно оценивать последствия принятия каких-либо документов, законов и программ в области лекарственных средств в отношении прав человека.

Существуют также несколько конкретных способов, каким образом подход, основанный на соблюдении прав человека, способствует укреплению национальных программ по обеспечению основными лекарственными средствами. Они представлены здесь в виде пяти простых вопросов, помогающих оценить ситуацию в конкретной стране или в реализации конкретной программы.

1. 
   Какие основные лекарственные средства покрываются правом на здоровье?
   

Признает ли национальная конституция или другой соответствующий национальный закон право каждого человека на обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья? Имеются ли законы, которые уточняют, в чем именно заключается ответственность правительства по обеспечению справедливого доступа к лекарственным средствам? Имеется ли национальный перечень основных лекарственных средств, который подлежал пересмотру в последние два года?

Конституция Южной Африки (16) известна своей простотой и ясностью изложения в отношении права человека на здоровье. В Разделе 27 в ней говорится о том, что каждый человек имеет право на доступ к услугам здравоохранения и социальной безопасности, и что государство должно предпринимать разумные юридические и другие меры, соотносимые с имеющимися ресурсами, для обеспечение постепенной реализации каждого из этих прав. В 1998г. правительство опубликовало план действий, направленный на защиту и содействие правам человека (17), осознавая, что реализация социоэкономических прав потребует государственных расходов на удовлетворение базовых нужд, развитие инфраструктуры, продвижение роста и поощрения к созданию новых рабочих мест. В своем предисловии Президент Нельсон Мандела писал: «Народ Южной Африки, в качестве объекта настойчивых международных усилий, направленных на то, чтобы права человека стали доступны всем народам повсеместно, горд принимать участие, посредством этого Плана, в международном движении содействия и защиты прав человека».

Основанный на соблюдении прав человека подход к развитию описывает ситуации не только с точки зрения потребностей человека или требований к развитию, но и с точки зрения обязанности общества реагировать на неотъемлемые права людей, он дает людям возможность требовать правосудия как права, а не проявления милосердия, и предоставляет сообществам морально-этическую базу для обращения за международной помощью, в случае, если это необходимо.

2. 
   Получено ли мнение всех лиц, на кого направлено действие программ обеспечения лекарственными средствами?
   

Существует ли на национальном уровне стратегия обеспечения лекарственными средствами, которая обновлялась (пересматривалась) хотя бы один раз за последние 10 лет? Были ли учтены при разработке национальных стратегий и программ по обеспечению лекарственными средствами интересы организаций пациентов и сельских сообществ?

3. 
   Существуют ли механизмы, позволяющие обеспечивать прозрачность и подотчетность программ?
   

Описывает ли национальная стратегия по обеспечению лекарственными средствами обязанности различных участников процесса? Существует ли исходные данные и намеченные показатели в отношении доступа к основным лекарственным средствам, относительно которых можно оценить прогресс?

4. 
   Имеют ли все социально уязвимые группы равный доступ к основным лекарственным средствам? Как об этом можно узнать?
   

Имеются ли статистические данные о доступе к лекарственным средствам отдельно для девочек, мальчиков, женщин и мужчин, а также для городского и сельского населения? Являются ли основные лекарственные средства доступными в тюрьмах? Доступны ли обучающие материалы и информационные листовки о лекарствах на всех основных языках этнических групп?

5. 
   Существуют ли механизмы обеспечения защиты и компенсации на случай нарушения прав человека?
   

Существуют ли соответствующие правовые механизмы и используются ли они для направления жалоб в суд в случае отсутствия доступа к основным лекарственным средствам?

Большая часть стратегий и программ по обеспечению доступа к основным лекарственным средствам базируется на принципах соблюдения прав человека и они могут предоставить международному сообществу по защите прав человека свой ценный опыт в решении задач практической реализации этого права. Национальные программы по обеспечению доступа к лекарственным средствам могут использоваться для продвижения обеспечения доступа к основным лекарственным средствам как часть плана постепенной реализации права на здоровье. Правительства и должностные лица, ответственные за разработку стратегий могут максимизировать эффект этого продвижения, предприняв следующие шаги:

• 
  обеспечить наличие конституционных и других юридических положений касательно фундаментального права на обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья, права на жизнь и права на недопущение дискриминации;
  
• 
  Уточнить обязанности правительств и других участников процесса в отношении социального обеспечения, предоставления услуг здравоохранения и доступа к основным лекарственным средствам, уделяя особое внимание уязвимым группам;
  
• 
  Разработать и внедрить национальную политику обеспечения лекарственными средствами для выполнения этих обязанностей, а также собрать статистику с разбивкой по группам, для контроля предоставления доступа к лекарственным средствам для гендерных и социально уязвимых групп;
  
• 
  Создать необходимые правовые инструменты, обеспечивающие исполнение и компенсацию;
  
• 
  Регулярно (например, каждые пять лет) отчитываться о последовательной реализации права человека на здоровье, предоставляя, например, статистические данные о доступе к основным лекарственным средствам, с разбивкой по группам.
  

Программа ВОЗ по предоставлению доступа к основным лекарственным средствам готова оказать поддержку всем государствам-участникам и неправительственным организациям в проведении такой оценки и укреплении их национальных программ по предоставлению доступа к основным лекарственным средствам, на основе полученных в результате данных.

В 12 странах с низким и средним уровнем дохода, в которых были поданы иски относительно предоставления доступа к основным лекарственным средствам, со ссылкой на право человека на здоровье, был проведен анализ судебных прецедентов. Половина из них имела отношение к лечение ВИЧ\СПИД, направленного на спасение жизни. Во многих случаях, можно действительно добиться доступа к основным лекарственным средством как части реализации права на здоровье с помощью назначенного судом принудительного исполнения. Информация о большинстве таких случаев в последнее время приходит из стран Центральной и Латинской Америки. Успех этих прецедентов в основном обуславливается конституционным обеспечением права на здоровье, которое поддерживается международными соглашениями о правах человека. Другие факторы успеха обусловлены связью права на здоровье и права на жизнь, а также поддержкой, оказываемой неправительственными организациями, представляющими интересы общественности. Отдельные случаи создали льготы для отдельных представителей населения, при этом право на здоровье не ограничивалось какими-то рамками в системе социальной помощи, и таким образом, государственные процедуры успешно обжаловались в суде. Исследование показало, что умелое ведение судебного процесса может способствовать тому, чтобы правительства выполняли свои конституционные обязательства, равно как и обязательства по международным соглашениям. Это является особено ценным для стран, где система социального обеспечения только разрабатывается. В некоторых странах с более зрелыми системами социального обеспечения, такими как Коста-Рика, Колумбия и Бразилия, однако, были случаи, когда конституционными обязательствами правительств в отношении права на здоровье злоупотребляли, требуя предоставления доступа к лекарственным средствам, которые были намеренно исключены из перечня средств, подлежащих возмещению, соответствующими экспертными комитетами по причине их несоответствия стандартам с точки зрения безопасности или экономической эффективности. Недавний случай, произошедший в Соединенном Королевстве с медицинской сестрой, сражающейся за право получения лекарственного средства для лечения рака, которое не было утверждено как подлежащее возмещению, что доказывает, что для развитых стран эта тема тоже является актуальной. Важную функцию выполняют механизмы компенсации на основе судебных решений, но прибегать к ним необходимо в последнюю очередь. Будет правильнее, если ответственные должностные лица будут с самого начала разработки обеспечивать, что их стратегии и программы здравоохранения руководствуются стандартами обеспечения права человека (на здоровье).

2. Hogerzeil HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ 2004;329:1169-72.

3. United Nations High Commissioner for Human Rights database of signed/ratified treaties. Available from URL: https://www.unhchr.ch

4. Sen A. Elements of a theory of human rights. Philosophy and Public Affairs 2004;32:315-56.

5. World Health Organization. Medicine prices - a new approach to measurement. Geneva: WHO, 2003.

6. Available from URL: https://haiweb.org/medicineprices

7. International Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination, Article 5 (e) (iv) 1965.

8. Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women, Articles 11.1 (f) and 12 1979.

9. Convention on the Rights of the Child, Article 24 (1989).

10. European Social Charter, Article 11 (revised) 1965.

11. African Charter on Human and Peoples’ Rights, Article 16 (1981).

12. Additional Protocol to the American Convention on Human Rights in the Area of Economic, Social and Cultural Rights, Article 10 (1988).

13. Committee on Economic, Social and Cultural Rights. The right to the highest attainable standard of health. 11/08/2000. E/.12/2000/4, CESCR General Comment 14, para 12(a).

14. General Comment 3, para 9; General Comment 3, para 45.

15. The Interagency Emergency Health Kit 2006. Geneva: World Health Organization; 2006.

16. Available from URL: https://www.oefre.unibe.ch/law/icl/sf_indx/html, section 27.

17. The National Action Plan for the Promotion and Protection of Human Rights. Pretoria: Republic of South Africa; 1998.

18. Hogerzeil HV, Samson M, Vidal Casanovas J, Rahmani L. Access to essential medicines as part of the fulfilment of the right to health — is it enforceable through the courts? Lancet 2006 (in print).