Занятие. Иммунограмма в клинической практике

Организация иммунологической лаборатории.

Показания к назначению иммунологического обследования.

Иммунодиагностика нарушений фагоцитоза, клеточного звена иммунитета, синтеза иммуноглобулинов.

Выделяют четыре группы заболеваний иммунной системы, при которых показано иммунологическое обследование:

• 
  иммунодефициты;
  
• 
  аутоиммунные заболевания;
  
• 
  аллергические заболевания;
  
• 
  лимфопролиферативные заболевания.
  

1. наличие семейного анамнеза, факты ранних смертей от тяжелых инфекций;

2. частые отиты (8 и более в течение года);

3. тяжелые синуситы (2 и более в течение года);

4. пневмонии не менее 2 раз в год;

5. длительное применение антибиотиков (в течение 2-х месяцев и более за год);

6. осложнения при вакцинации живыми вакцинами;

7. отставание в росте и развитии грудного ребенка;

8. рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;

9. не менее двух тяжелых инфекций в год (менингит, остеомиелит, сепсис);

10. персистирующий кандидоз кожи и слизистых а течение 1 года;

11. гастроэнтерологические расстройства в раннем детском возрасте;

12. рецидивирующие системные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
Вторичные иммунодефициты делят на приобретенные (ВИЧ) и индуцированные.

Вторичные иммунодефициты развиваются у детей и взрослых с исходно нормальной иммунной системой на фоне иммуносупрессивных воздействий:

• 
  применение иммунодепрессантов, кортикостероидов, моноклональных антител;
  
• 
  болезни обмена: уремия, сахарный диабет, гиповитаминозы, гипотрофия, нефротический синдром;
  
• 
  хирургическая патология: спленэктомия, ожоги, анестезия;
  
• 
  инфекции: ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, врожденная краснуха, ЦМВИ, тяжелые бактериальные инфекции,
  
• 
  прочие причины: СКВ, хронический гепатит, цирроз печени, прием противосудорожных препаратов.
  

В соответствии с российскими рекомендациями (Р.В. Петров, Б.В. Пинегин, 1984, 2014 гг) все методы иммунодиагностики разделены на тесты I и II уровня. Тесты I уровня направлены на идентификацию грубых дефектов иммунной системы и позволяют осуществить диагностику основных первичных иммунодефицитов. Тесты II предназначены для углубленного изучения функционального состояния иммунной системы и применяются для выявления причин вторичной иммунной недостаточности. При этом их объем для каждого конкретного случая должен быть строго индивидуален.

Антимикробные факторы нейтрофилов делятся на кислородзависимые и кислороднезависимые. Методы исследования кислородзависимых факторов: НСТ-тест, хемилюминесценция.

Согласно рекомендациям ВОЗ оценка популяционного состава лимфоцитов имеет диагностическое значение при первичных и вторичных иммунодефицитах, лимфопролиферативных заболеваниях и ВИЧ-инфекции.

Под световым микроскопом все лимфоциты выглядят одинаково, однако их можно отличить по антигенам клеточной поверхности, их обозначают CD-молекулами (СD1, СD2, СDЗ и т.д. до СD130) и выявляют с помощью моноклональных антител. Набор антигенов зависит от типа клеток и их функций. В соответствии с общепринятой в мире СD-кластерной классификацией маркером всех Т-лимфоцитов считают CD3, маркером Т-хелперов CD4, маркером Т-киллеров/цитотоксических CD8 и т.д.

Метод исследования: проточная цитофлуориметрия с использованием меченых флуорохромными красителями моноклональных антител к специфическим поверхностным маркерам этих клеток и последующей автоматической регистрацией.
Таблица

Численность основных субпопуляций лимфоцитов крови (нормальные значения)

Показатель		0-3 мес.	3-12 мес.	1-2 года	2-6 лет	6-16 лет	16-80 лет
CD3+	%	55-78	45-79	53-81	62-80	66-76	55-80
	abs *109/л	2,07-6,54	2,28-6,45	1,46-5,54	1,61-4,23	1,40-2,00	0,80-2,00
CD3+CD4+	%	41-64	36-61	31-54	35-51	33-41	31-49
	abs *109/л	1,46-5,12	1,69-4,60	1,02-3,60	0,90-2,86	0,7-1,10	0,6-1,60
CD3+CD8+	%	16-35	16-34	16-38	22-38	27-35	12-30
	abs *109/л	0,65-2,45	0,72-2,49	0,57-2,23	0,63-1,91	0,60-0,90	0,19-0,65
CD16+CD56+	%	2-14	2-13	3-16	4-23	4-27	6-20
	abs *109/л	0,04-0,92	0,04-0,92	0,04-0,92	0,10-1,33	0,10-0,50	0,15-0,60
CD19+(CD20+)	%	19-31	19-31	19-31	21-28	12-22	5-19
	abs *109/л	0,50-1,50	0,50-1,50	0,50-1,50	0,70-1,30	0,30-0,50	0,10-0,50
CD3+HLADR+	%	1-9	1-7	3-12	3-13	3-10	0-12

Т-лимфоциты (CD3)

Уровень CD3⁺ повышен – начальный период острого воспалительного процесса, лимфолейкоз, обострение хронического воспалительного процесса.

Уровень CD3⁺ снижен – первичные и вторичные иммунодефициты с нарушением Т-клеточного звена иммунитета; воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, состояние после травмы, операции, прием цитостатиков, гормонов, иммунодепрессантов.

Активированные Т-лимфоциты (СD25, НLA-DR)

Активационные маркеры – CD25, НLA-DR. появляются на Т-лимфоцитах, находящихся в стадии активации и могут быть использованы для диагностики, оценки активности иммунопатологических заболеваний, мониторинга лечения.

При некоторых заболеваниях диагностическое и прогностическое значение имеет соотношение CD4/CD8 или иммунологический индекс (ИРИ). Норма: 1,2-2,5.

НK-клетки – большие гранулярные лимфоциты, лизирующие клетки - мишени, инфицированные вирусами, внутриклеточными возбудителями, а также мутантные и опухолевые клетки, без специфического распознавания, необходимого для Т-киллеров.

НKТ-клетки имеют рецепторы, как НK-клеток, так и Т-лимфоцитов. Осуществляют регуляторную функцию, синтезируя цитокины.

Иммуноглобулин М образуется через 3-6 дней после взаимодействия с антигеном и осуществляет основную защиту организма при бактериемии. Не проникает через сосудистую стенку, плацентарный барьер.

Определение общего IgE показано при подозрении на болезнь Джоба (синдром гипер IgE), при аллергических заболеваниях атопического генеза, паразитарных инфекциях.

Таблица

Референсные значения общего IgE в сыворотке крови

Возраст	Концентрация кЕ/л
1-3 месяца	0-2
3-6 месяцев	3-10
1 год	8-20
5 лет	10-50
15 лет	15-50
Взрослые	20-100

Уровень IgE повышен – паразитарные инфекции, бронхолегочный аспергиллез, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, крапивница, некоторые виды пищевой и лекарственной аллергии, анафилаксия, отек Квинке.

Уровень IgE значительно повышен при миеломе IgE-типа, ряде первичных иммунодефицитов (болезнь Джоба, синдром Вискотта-Олдрича, хронический гранулематоз, селективный дефицит IgА).

Уровень IgE снижен – некоторые прогрессирующие опухоли, первичные иммунодефициты (атаксия-телеангиоэктазия, болезнь Брутона).
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)

ЦИК – это продукт взаимодействия антигена и соответствующего антитела. Образование ЦИК – естественный процесс, направленный на нейтрализацию и удаление антигенов. Определение ЦИК используют для прогнозирования и мониторинга активности тяжелых инфекций, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований, синдрома эндогенной интоксикации.

Крупнодисперсные ЦИК легко удаляются из кровотока и редко вызывают повреждение тканей. Среднедисперсные и мелкодисперсные ЦИК биологически активны, плохо удаляются из кровотока, вызывают воспалительные изменений тканей.