Заболевания соединительной оболочки

1) воспаления конъюнктивы;

2) дистрофические изменения;

3) опухоли.

Большую группу конъюнктивитов в зависимости от этиологических факторов и особенностей клинической картины можно разделить на подгруппы:

1. Конъюнктивиты экзогенного происхождения:

а) Острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и др.);

б) конъюнктивиты, вызываемые физическими и химическими вредностями;

в) аллергические экзогенные конъюнктивиты.

2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения:

а) конъюнктивиты при общих заболеваниях;

б) аутоаллергические конъюнктивиты.

Болезни конъюнктивы составляют около трети всех глазных заболеваний. Из них преобладающее место занимают воспалительные инфекционные конъюнктивиты.
ЭКЗОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Острые инфекционные конъюнктивиты
Распространенность и большая контагиозность некоторых острых конъюнктивитов требует от каждого медицинского работника уме­ния своевременно поставить диагноз, назначить правильное лечение и принять меры к предупреждению распространения заболевания среди здорового населения, особенно организо­ванных коллективов (детские сады и ясли, школы, учебные заведения, промышленные предприятия и т. д.). Острые конъюнктивиты могут вызываться различными микроорганизмами, чаще всего кокками, и особенно часто стафилококками. Однако независимо от этиологии они имеют много общих признаков. Лечебные мероприятия также во многом сходны.

Прежде чем охарактеризовать отдельные клинические формы острых конъюнктивитов, целесообразно описать общую для всех них симптоматику и принципиальную тактику при выборе лечебно-профилактических мероприятий.

Острый конъюнктивит начинается сначала на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности («песка»), жжения или зуда в глазу, покраснение глаза, слезотечение или слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевание носа, гриппозное состояние и др.

При осмотре конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, набухшая и разрыхленная (рис. 116 см. цветную вклейку). В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюнктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. В результате явлений пролиферации могут образоваться сосочки и фолликулы. В своде скапливается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Глазное яблоко также гиперемировано, осо­бенно в участках, примыкающих к сводам (по­верхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктива склеры отекает, становится утол­щенной, в отдельных случаях студнеобразной. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между краями век (хемоз).

Лечение. Прежде всего для удаления гнойного отделяемого необходимо назначить частые промывания конъюнктивальной полости. С этой целью применяют 2% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1 : 5000 или раствор перманганата калия 1 :5000. При промывании веки надо широко развести и само орошение производить из специальной ундинки или с помощью резинового баллончика.

Между промываниями в конъюнктивальную полость следует впускать через 2—3 ч антибактериальные капли. Поскольку часто острые конъюнктивы вызываются кокковой флорой, наиболее целесообразно назначать сульфани­ламиды и антибиотики: 30% раствор сульфацилнатрия (альбуцид), 1% раствор тетрацик­лина, 1 % раствор террамицина.

На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными препаратами (10—20% мазь сульфацилнатрия, 5% норсульфазоловая) или антибиотиков (1% тетрациклиновая, 1% эмульсия синтомицина).

При остром конъюнктивите ни в коем случае нельзя накладывать на глаз повязку. Под повязкой невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микробной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, не применять предметы общего пользования). Если в семье, детском саду, школе или в обще­житии обнаружен больной острым конъюнктивитом, необходимо принять меры к предупреждению распространения болезни. Больные дети не должны посещать школу и дошкольные учреждения.

Всем лицам, находившимся в контакте с больным, профилактически рекомендуется в течение 2—3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия.

До прекращения гнойного отделяемого не­обходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользоваться предметами общего обихода (сосковые умывальники).

Острый эпидемический конъюнктивит. Заболевание впервые описано русским военным врачом Ф. И. Гейротом в 1825 г. Встречается очень часто почти во всех странах с теплым и жарким климатом, где имеет тяжелое течение. В средних широтах острый эпидемический конъюнктивит протекает довольно благоприятно. В нашей стране эпидемии этого конъюнктивита наблюдаются в Средней Азии, республиках Закавказья и некоторых других районах. Острый эпидемический конъюнктивит вызывается палочкой Коха — Уикса, которая актив­но развивается во влажной и гнойной среде при температуре 30—35°С. При более высокой температуре она погибает. Это тонкая, не образующая спор, грамотрицательная палочка.

Заболевание чрезвычайно контагиозно и нередко поражает целые семьищи организованные коллективы. Если инфекция заносится в детский сад или школу, то заболевают, как правило, все дети либо большинство из них. Обычно поражаются оба глаза, причем второй заболевает через несколько часов или через 1—2 дня после первого (инкубационный период). Заражение происходит от больного человека через грязные руки, а также воздушно-капельным путем. Переносить инфекцию могут мухи. Часть больных после клинического выздоровления остаются бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существования инфекции.

Заболевание начинается внезапно с покраснения конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечения и светобоязни. Утром больной не может раскрыть веки, так как края их склеиваются высохшим гноем. В первый день отделяемое слизистое, затем становится обильным и гнойным.

Характерным признаком острого эпидемиче­ского конъюнктивита является вовлечение в процесс конъюнктивы глазного яблока, которая резко краснеет, отекает. В ней отмечаются потехиальные кровоизлияния. В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит в виде двух бледно-серых треугольных островков, обращенных основанием к лимбу. Сильный отек конъюнктивы наблюдается в области нижней переходной складки. Часто возникает значительный отек век. Довольно закономерны общие явления: недомогание, повышение температуры, насморк, головные боли. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у которых не­редко в процесс вовлекается роговица, где образуются поверхностные инфильтраты. В этих случаях заболевание сопровождается резко выраженной светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением с гнойным отделяемым.

В части случаев заболевание протекает в стертой форме при умеренно выраженных явлениях воспаления с незначительной гиперемией конъюнктивы и небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Болезнь продолжается 5—6 дней; при осложне­ниях со стороны роговицы она может протекать значительно дольше.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. По мере угасания явлений конъюнктивита инфильтраты на роговице быстро и бесследно рассасываются.

Профилактика. Выявление бациллоносителей и тщательная санация назначением в конъюнктивальный мешок дезинфицирующих капель и мазей. В эндемичных районах следует периодически проводить профилактические инстилляции всем детям. Необходимы санитарно-просветительная работа среди населения, борьба с мухами.

Острый пневмококковый конъюнктивит вызывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума. Начинается конъюнктивит остро сначала на одном, а затем и на втором глазу; при этом отмечаются отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются влажной ватой. После их удаления обнажается разрыхленная ткань конъюнктивы, однако она не кровоточит. Часто в процесс вовлекается роговица. В поверхностных слоях перилим-бальной области образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений. Заболевают преимущественно дети, причем среди детских коллективов заболевание может носить эпидемический характер.

Для установления диагноза всегда обязательно бактериологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости.

Лечение состоит из частых промываний глаз 2% раствором борной кислоты и местного назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Гонорейный конъюнктивит (гонобленнорея) развивается при попадании в конъюнктивальный мешок гонококка Нейссера. Гонобленнорея — тяжелое заболевание конъюнктивы, весьма опасное и для роговицы. Заражение новорожденного может произойти во время прохождения плода через родовые пути больной гонореей матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем возрасте. Чаще детская гонобленнорея встречается у девочек, заражающихся от больных матерей при несоблюдении ими гигиенических правил. У взрослых заражение происходит при заносе в глаз неопрятным больным руками отделяемого из половых органов. В последнее время заболевание встречается исключительно редко. Клинически различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Гонобленнорея у новорожденных развивается обычно на 2—3-й день после рождения (инкубационный период). Появляется выраженный синюшно-багровый отек век. Припухшие веки становятся плотными, их почти невозможно открыть для осмотра глаза. При этом из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, разрыхлена и легко кровоточит. Через 3—-4 дня отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватыми. Выделения из глаза гнойные, обильные, слив-

кообразной консистенции, желтого цвета (рис. 117 см. цветную вклейку).

До появления в медицинской практике сульфаниламидных препаратов и антибиотиков заболевание продолжалось обычно 1/2—2 мес. Через 4—5 нед от начала процесса отделяемое становится жидким и не таким обильным, отек и гиперемия конъюнктивы спадают, в нижней переходной складке становятся хорошо видны сосочки и фолликулы. Постепенно уменьшается количество отделяемого, и к исходу 2-го месяца явления воспаления исчезают.

Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Отечные веки, придавливая краевую петлистую сеть сосудов глазного яблока, нарушают питание роговицы. Ее эпителий мацерируется и при обильном гнойном отделяемом легко возникают гнойные язвы. Роговая оболочка становится матовой. На этом фоне появляется желтовато-серый инфильтрат, который вскоре распадается, превращаясь в язву. Течение язвы может быть различным.

Достигнув известных размеров, она может очиститься и зарубцеваться, превратившись в бельмо, в связи с чем резко снижается зрение. Распространение язвы вглубь может привести к перфорации роговицы, в результате чего образуется спаянное с радужкой бельмо, которое вызывает резкое снижение зрения или полную слепоту. Гнойная язва может привести к быстрому расплавлению всей роговицы. Инфекция проникает во внутренние отделы глаза, что может повлечь за собой развитие эндофтальмита или панофтальмита с последующим смор­щиванием глазного яблока.

Следует отметить, что к столь грозным осложнениям гонококковый конъюнктивит у новорожденных приводит нечасто.

Гонобленнорея у взрослых протекает более бурно и тяжелее, чем у новорожденных. Она сопровождается общими симптомами: лихорадочным состоянием, поражением суставов, мышц, нарушениями со стороны сердечной деятельности. Хотя у взрослых поражается обычно всего один глаз, приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и других отделов глазного яблока у них встречаются чаще и заканчиваются образованием грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой.

Гонобленнорея у детей по тяжести легче, чем гонококковый конъюнктивит у взрослых, но тяжелее, чем у новорожденных. У детей старшего возраста при гонобленнорее нередко в процесс вовлекается роговица. Так же как у взрослых, чаще поражается один глаз.

Диагноз обычно не представляет затрудне­ний, так как клиническая картина очень характерна. Для подтверждения необходимо бактериологическое исследование гнойного отделя­емого из конъюнктивальной полости на выявление гонококков.

Лечение общее и местное. Общее лечение состоит в назначении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в дозах, соответственно возрасту. Местно назначают частое промывание глаз слабым раствором (1:5000) перманганата калия. После промывания через каждые 2—3 ч закапывают 30% раствор сульфацила натрия. На ночь за веки закладывают мазь из антибиотиков.

Продолжать лечение следует до полного клинического выздоровления и отрицательных результатов исследования содержимого конъюнктивальной полости на выявление гонококков. Внутримышечно необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия.

Своевременное и активное лечение сокращает сроки заболевания до нескольких дней и обычно не превышает 10;—12 дней.

Прогноз при своевременном и энергичном лечении благоприятный. Лечение предупреждает развитие осложнений со стороны роговой оболочки и исключает тем самым возможную слепоту или понижение зрения.

Профилактика. По существующему в Советском Союзе законодательству профилактика гонобленнореи у новорожденных является обязательной. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смочен­ным 2% раствором борной кислоты и закапы­вают в каждый глаз 2% раствор нитрата серебра (способ Матвеева — Креде). Необходимо строго следить, чтобы ошибочно не был использован 10—20% раствор ляписа, который иногда применяется в родильных отделениях для обработки пуповины. Известны случаи, когда из-за невнимательности акушерок ошибочное закапывание в глаза новорожденным 10% раствора ляписа вызывало тяжелейшие ожоги роговицы с последующим образованием бельм и даже гибелью глаза.

Поэтому вместо ляписа в последнее время применяют 30% раствор сульфацила-натрия или свежеприготовленный раствор антибиотика, которые инстиллируются троекратно в течение часа.

Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных является тщательное неоднократное обследование женщин в период беременности, своевременное и активное их лечение в женских консультациях.

У взрослых или у детей при поражении гонококковым конъюнктивитом одного глаза профилактика заражения здорового глаза за­ключается в герметической наклейке на него часового стекла. Липкий пластырь не дает гною затечь в здоровый глаз, через стекло врачу удобно следить за состоянием этого глаза (рис. 118). Новорожденного рекомендуется ук­ладывать на сторону больного глаза.

Начинается заболевание сильным отеком, гиперемией, болезненностью и уплотнением век. Вывернуть веки невозможно. Удается только несколько развести их; при этом из глазной щели выделяется мутная, с хлопьями жидкость. На краях век в межреберном пространстве видны серые налеты — пленки. Они распространяются на конъюнктиву век и конъюнктиву глазного яблока. Пленки плотно связаны с подлежащей тканью, снятие их затруднительно. На местах насильственно отторгнутых пленок слизистая оболочка сильно крово­точит. Пораженные участки конъюнктивы не-кротизируются и через 7—10 дней от начала заболевания начинают отпадать, оставляя обнаженные рыхлые грануляции, из которых просачивается серозно-кровянистое или гнойное отделяемое. В дальнейшем на гранулирующих эрозированных поверхностях образуются звездчатые рубцы. При поражении конъюнктивы склеры может образоваться сращение век с глазным яблоком — симблефарон. Очень час­то с первых дней в процесс вовлекается роговица, на которой появляются множественные инфильтраты, изъязвления, некротические участки, которые в лучшем случае оставляют стойкие помутнения роговицы. В тяжелых случаях может наступить распад и прободение роговицы с гибелью глаза. Заболеванию присущи общие признаки дифтерии: высокая темпе­ратура, головная боль, общая слабость, увеличение и болезненность регионарных предушных и подчелюстных лимфатических узлов.

Диагностика может быть затруднена, так как возможны легкие формы проявления болезни с образованием менее плотных пленок или даже без них. Следует учитывать и возможность образования пленок при конъюнктивитах другой этиологии (пневмококковый, аденовирусный, герпетический конъюнктивит). Пленки при этих заболеваниях удаляются легче и без заметного кровотечения. Окончательный диагноз основывается на данных бактериологического исследования, хотя и при этом надо иметь в виду морфологическое сходство дифтерийной палочки с палочкой ксероза. Профилактика и лечение. Изоляция больного. Введение противодифтерийной сыворотки (6000—12000 единиц по Безредке) даже в сомнительных случаях. Применяют антибиотики широкого спектра действия парентерально и местно, витамины А и комплекса В внутрь и местно в каплях. Местно в начале болезни назначают частые промывания глаз раствором борной кислоты и перманганата калия, закапывание в глаз растворов альбуцида или антибиотиков. На ночь в конъюнктивальный мешок закладывают 1% синтомициновую эмульсию или 1 % тетрациклиновую мазь.

При осложнениях со стороны роговицы необходимо добавлять соответствующее лечение, направленное на улучшение питания роговицы, стимулирование эпителизации эрозий и изъязвлений. При стихании воспалительных явлений целесообразно назначать рассасывающие средства.

Лечение. При правильном распознавании лучшим средством яляется сульфат цинка, который специфически действует на диплобациллу Моракса — Аксенфельда. Применяются 0,5 или 1% растворы (Sol. Zinci sulfatis 0,5 или 1%)

Рис. 118. Герметическая заклейка здорового глаза часовым стеклом.

При неправильном лечении конъюнктивит может длиться годами. Иногда наблюдаются осложнения со стороны роговицы в виде краевых поверхностных инфильтратов и изъязвлений.

Среди инфекционных агентов по частоте причин вирусы занимают второе место после кокковой флоры. Часто они наблюдаются в виде эпидемических вспышек. К вирусным конъюнктивитам относятся: герпетический, аденовирусный, аденфарингоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический фолликулярный к е-ратоконъюнктивит.

Катаральная форма встречается особенно часто и проявляется незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого и слизисто-гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит является наиболее легкой формой проявления болезни и продолжается в среднем 5—7 дней. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Со стороны роговой оболочки осложнений не наблюдается, хотя понижение чувствительности закономерно. Оно характерно и для других форм адено-фарингоконъюнктивальной лихорадки.

Пленчатая форма встречается реже, чем катаральная, примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные, серовато-белесые и легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. После снятия обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита может служить поводом к ошибочной диагностике дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при адено-фарингоконъюнктивальной лихорадке мало отечна, не имеет цианотичного оттенка, нередко сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву склеры. Роговая оболочка в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкоточечные инфильтраты, которые обычно бесследно рассасываются.

Фолликулярная форма характеризуется высыпанием фолликулов на конъюнктиве хряща и переходных складок. В одних случаях фолликулы мелкие и располагаются в небольшом количестве на фоне гиперемированной и отечной конъюнктивы по углам век. В других случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, усеивают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век и, особенно, в области переходных складок. Заболевание очень похоже на начальную стадию трахомы и часто является поводом для диагостических ошибок.

Лабораторная диагностика заключается в цитологическом исследовании соскоба конъюнктивы. Вспышки адено-фарингоконъюнкти­вальной лихорадки бывают преимущественно в весенне-летний период, чаще у детей, и вызываются I—VII серотипом аденовирусов. Вирус передается от больного здоровому путем прямого контакта. Инкубационный период 5-7 дней, продолжительность заболевания не превышает месяца. Возможно и хроническое течение аденовирусного конъюнктивита.