Вопросы: Этиология эви

1. 
   Этиология ЭВИ:
   

• 
  Возбудители энтеровирусных инфекций — кишечные вирусы (размножающиеся в кишке и выделяющиеся из организма с фекалиями) рода Enterovirus семейства Picornaviridae.
  
• 
  Основные признаки этих вирусов:
  

- наличие РНК в центре вирусных частиц;

• 
  Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода).
  
• 
  Быстро погибают под воздействием формальдегида, сулемы, гетероциклических красителей (метиленового синего и др.), окислителей (перманганата калия и перекиси водорода), а также ультрафиолетового облучения, ультразвука, ионизирующей радиации. Свободный остаточный хлор (0,3–0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может снизить эффект инактивации.
  

• 
  Источники – больные и практически здоровые вирусоносители. Вирусы выделяются с фекалиями.
  
• 
  Основной механизм передачи – фекально-оральный (очень редко воздушно-капельный).
  
• 
  Факторы передачи – вода (некипяченая, купание в открытых водоемах), немытые овощи и фрукты, молочные продукты (не прошедшие термическую обработку), предметы обихода, мухи.
  
• 
  Сезонность – чаще в конце лета, начало осени
  
• 
  Иммунитет – стойкий типоспецифический
  

2. 
   Клинические формы ЭВИ:
   

• 
  Типичные:
  

• 
  серозный менингит;
  
• 
  герпетическая ангина;
  
• 
  энтеровирусная экзантема;
  
• 
  эпидемическая миалгия.
  

• 
  Атипичные:
  

• 
  миокардит;
  
• 
  панкреатит;
  
• 
  энтеровирусный увеит;
  
• 
  энцефалитическая и полиомиелитная форма;
  
• 
  эпидемический геморрагический конъюнктивит;
  
• 
  энтеровирусная лихорадка;
  
• 
  катаральная форма;
  
• 
  энцефаломиокардит новорождённых;
  
• 
  гастроэнтерит (диарея) и энтерит;
  
• 
  поражения мочеполовой системы (орхит, нефрит, цистит).
  

3. 
   Клинические особенности энтеровирусной инфекции с поражением ЦНС.
   

• 
  Формы:
  

• 
  серозный менингит
  
• 
  синдром менингизма
  
• 
  серозный менингоэнцефалит
  
• 
  комбинированная форма
  

• 
  Клиническая картина:
  

• 
  Общеинфекционный синдром (повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр)
  
• 
  Общемозговой синдром (сильная головная боль, усиливающаяся при изменении положения тела в пространстве; рвота от 1 до 10 раз в сутки, не зависящая от приема пищи и не приносящая облегчения), вялость, сонливость
  
• 
  Менингеальный синдром
  

4. 
   Клинические особенности энтеровирусной инфекции с поражением глаз.
   

• 
  Формы:
  

• 
  Геморрагический конъюнктивит
  
• 
  Герпетическое поражение глаз
  

• 
  Клиническая картина:
  

• 
  Выраженная гиперемия и отек конъюнктивы
  
• 
  Кровоизлияния в конъюнктиве
  
• 
  Серые тонкие полупрозрачные пленки, легко снимающиеся ватным тампоном
  

5. 
   Клинические особенности энтеровирусной инфекции с поражением кожи.
   

• 
  Формы:
  

• 
  Энтеровирусная экзантема
  

• 
  Клиническая характеристика:
  

• 
  Относится к числу лёгких форм ЭВИ.
  
• 
  Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2–4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки.
  
• 
  Шейный лимфаденит.
  
• 
  В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит.
  
• 
  Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом.
  
• 
  В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа-Полость рта.
  
• 
  Лихорадка длится 1–8 дней.
  

6. 
   Лабораторная диагностика ЭВИ:
   

• 
  Основные:
  

• 
  ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
  
• 
  ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
  
• 
  ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
  
• 
  ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.
  
• 
  исследование СМЖ (при менингите).
  
• 
  цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
  
• 
  давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
  
• 
  лимфоцитарный плеоцитоз;
  
• 
  повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
  
• 
  сахар в норме;
  
• 
  снижение хлоридов.
  

• 
  Дополнительные:
  

• 
  иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
  
• 
  тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).
  

7. 
   Показания к госпитализации больных энтеровирусной инфекцией:
   

• 
  по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом);
  
• 
  по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные.
  

8. 
   Принципы терапии ЭВИ:
   

• 
  Противовирусные препараты: Единственным известным этиологическим средством, подавляющим репликацию энтеровирусов, является плеконарил (в дозе 2,5-5 мг/кг энтерально 3 раза в день в течение 7 дней), в России препарат пока не зарегистрирован.
  
• 
  Рекомбинантный интерферон-альфа2b: свечи, ректально 2 раза в сутки 10 дней в дозах: детям до 7 лет – 150 000 МЕ, с 8 до 14 лет – 500 000 МЕ, с 14 до 18 лет – 1 000 000, взрослым – 3 000 000 или
  
• 
  Рекомбинантный интерферон-альфа2b лиофилизированный порошок для приема внутрь за 30 мин. до еды 2 раза в сутки 10 дней: детям до 3 лет - 250 000 МЕ, с 4 до 14 лет - 500 000 МЕ; старше 15 лет и взрослым – 1 000 000 МЕ.
  
• 
  Пробиотики:
  

• 
  Нормобакт (с 6 мес по 1 саше, с 3х лет – 2 саше 1 раз в день)
  
• 
  Бифиформ, бифиформ Малыш (независимо от приема пищи 2-3 раза в день на 14 дней в дозах).
  

• 
  Симптоматическая терапия
  

• 
  Для орошения носа используется аквамарис, различные антисептики в соответствии с инструкцией по применению.
  
• 
  При наличии сыпи рекомендуется интерферональфа2b в виде геля для наружного применения 2-3 раза в сутки до их исчезновения (в среднем 5 суток).
  
• 
  При миалгическом синдроме – НПВС (ибупрофен, диклофенак (взрослым) и др. в возрастных дозах в течение 5-7 дней.
  

9. 
   Противоэпидемические мероприятия в очаге ЭВИ:
   

• 
  Медицинское наблюдение контактных с момента изоляции последнего больного: 10 дней – при регистрации легких форм ЭВИ, 20 дней – при регистрации форм ЭВИ с поражением ЦНС.
  
• 
  При появлении первых случаев заболевания карантин в детских коллективах накладывают сроком на 10 дней. При массовом распространении заболеваний среди населения города, района и т.д. рекомендуется перевод ДДУ на круглосуточную работу. Обнаружение энтеровирусов у контактировавших здоровых лиц не требует специальных мер лечения и профилактики этой инфекции.
  
• 
  В случае массового распространения энтеровирусной инфекции следует запретить проведение массовых мероприятий.
  
• 
  Организовать подворные обходы с целью выявления больных лиц подозрительных на заболевание и их изоляция.
  
• 
  Проводить вирусологическое и серологическое (парные сыворотки) обследование больных.
  
• 
  Проводить вирусологическое и серологическое (по показаниям) обследование контактных лиц в очагах.
  
• 
  Дезинфекционные мероприятия в очагах проводить так же, как при инфекционных заболеваниях с фекально-оральным механизмом передачи вирусной этиологии.
  
• 
  Одним из перспективных методов борьбы с ЭВИ является антагонистическое действие на болезнетворный энтеровирус аттеинуированных штаммов Сэбина (живой полиомиелитной вакциной)
  

Задача №1:

Диагноз поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и лабораторных показателей: заболела остро 4 дня назад, когда повысилась температура до 37,8 С, появились боли в животе, 3 раза кашицеобразный стул без патологических примесей, першение в горле. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура держалась на субфебрильных цифрах. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, температура достигла 38,7°С, появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки. Объективно: температура 37,7°С, пульс 116 уд/мин., АД – 100/70 мм.рт.ст. В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины I степени без наложений, задняя стенка глотки зерниста. В сознании, стонет. Выявлена ригидность мышц затылка на 2,5 см, симптом Кернига – угол 160° с двух сторон, положительный верхний симптом Брудзинского. Эпидемиологический анамнез: отдыхала в пионерском лагере, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом.

Цитоз 525 клеток в 1 мкл., белок – 320 мг/л, 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов, реакция Панди (-), глюкоза 3,1 ммоль/л. В анализе крови: эрит. - 3,8х1012/л, Hb - 135 г/л, лейкоциты 10,8 х109/л, с/я-60%, п/я-6%, лимфоциты-28%, моноциты-6%, СОЭ 12 мм/час. В ликворе методом ПЦР обнаружена РНК энтеровирусов.

2. Дифференциальная диагностика:

• 
  менингеальная форма клещевого энцефалита
  
• 
  менингит
  
• 
  лимфоцитарный хориоменгит.
  

• 
  Исследовать парные сыворотки в РСК, РТГА, РН.
  
• 
  ОАМ
  
• 
  Консультация невролога, окулиста
  

• 
  Госпитализация в инфекционный стационар.
  
• 
  Постельный режим
  
• 
  Циклоферон 10 мг/кг х 1 раз в сутки, в/м
  
• 
  Фуросемид 40 мг утром х 1 раз в день, после санации ликвора диакарб по схеме на 1 месяц;
  
• 
  Аспаркам по 1 таблетке × 3 раза в день;
  
• 
  Винпоцетин по 1 таблетке × 3 раза в день;
  
• 
  Пирацетам по 1 капсуле × 2 раза в день;
  
• 
  Симптоматическое лечение
  

1. 
   Диагноз: Энтеровирусная экзантема?
   
2. 
   Диф. диагностика:
   

• 
  Краснуха
  
• 
  Аллергия
  

3. 
   Методы обследования:
   

• 
  Исследовать парные сыворотки в РСК, РТГА, РН.
  
• 
  ПЦР
  

4. 
   Лечение:
   

• 
  Госпитализация в инфекционный стационар
  
• 
  Постельный режим
  
• 
  Виферон по 1 суппозиторию 2 раз в день, ректально 7 дней
  
• 
  Человеческий лейкоцитарный интерферон интраназально по 5 капель каждые 2 часа в каждый носовой ход
  
• 
  Антигистаминные препараты - супрастин
  
• 
  Полоскание зева 2% раствором соды х 4-6 раз в день