В терапевтическом стационаре
Скачать 148.5 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
- В этом разделе приводятся следующие сведения
- Он должен быть сформулирован в первые три дня пребывания больного в стационаре. В структуре диагноза выделяется
- Схема кураторского листа*
- Рекомендуемая дополнительная литература
|
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России Кафедра внутренних болезней СХЕМЫ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И КУРАТОРСКОГО ЛИСТА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Учебно-методические рекомендации Тверь, 2011 г. Составитель – профессор кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ТГМА, доктор медицинских наук Л.Е. Смирнова. Под редакцией зав. кафедрой внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ТГМА, Заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора В.Ф. Виноградова. Пособие утверждено на заседании ЦКМС ТГМА 13.05.2011 г. Смирнова Л.Е. Схемы написания истории болезни и кураторского листа в терапевтическом стационаре: Учебно-методические рекомендации / Л.Е. Смирнова; Под ред. В.Ф. Виноградова. – Тверь, 2011. – 22 с. В данных учебно-методических рекомендациях представлены принципы оформления истории болезни и кураторского листа у терапевтических больных. Рекомендации предназначены для студентов педиатрического и стоматологического факультетов ТГМА. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие ……………………………………………………………………. 4 Схема истории болезни ……………………………………………………….. 5 1. Общие сведения ……………………………………………………………… 6 2. Жалобы больного ……………………………………………………………. .7 3. История заболевания ………………………………………………………......8 4. История жизни ………………………………………………………………...8 5. Функциональный статус ……………………………………………………...9 6. Настоящее состояние больного …………………………………………….10 7. Клинический диагноз (предварительный) ………………………………….14 8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Консультации специалистов ………………………………………………..15 9. Заключительный клинический диагноз …………………………………….15 10. Обоснование основного диагноза …………………………………………16 11. Дифференциальный диагноз ……………………………………………. .. 16 12. Лечение ……………………………………………………………………...16 13. Прогноз ………………………………………………………………………16 14. Профилактика. Диспансеризация ……………………………………… .. 17 15. Дневник ……………………………………………………………………...17 16. Эпикриз ………………………………………………………………………17 Схема кураторского листа ………………………………………………… . 20 Рекомендуемая дополнительная литература ………………………………21 Приложения ………………………………………………………………… 22 Приложение 1. Оформление титульного листа «Кураторского листа» …...23 Приложение 2. Оформление титульного листа «Истории болезни» ………24
Схемы написания истории болезни и кураторского листа в терапевтическом стационаре предназначены для студентов IV-V курсов педиатрического факультета и IV курса стоматологического факультета. Использование данных схем позволит систематизировать описательные характеристики и повысить эффективность работы студентов у постели больного. Современная история болезни (медицинская карта стационарного больного) является наиболее важным не только медицинским, но и юридическим документом, а правильное её ведение позволяет избежать многих врачебных ошибок. Поэтому важно заполнять историю болезни чётко и последовательно, что будет способствовать формированию у студентов высоких профессиональных качеств.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Консультации специалистов.
сопутствующие заболевания)
Наименование учреждения Медицинская документация форма №003/у Медицинская карта № стационарного больного Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение Палата № Проведено койко-дней Вид транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус-принадлежность ________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ________ название препарата, характер побочного действия 1) Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________ 2) Пол
Для учащихся – место учёбы; для инвалидов – группа инвалидности: И.О.В. – да, нет
13) Диагноз клинический ______________________(дата установления) Код МКБ 14) Диагноз заключительный клинический: а) основной _____________________________ Код МКБ б) осложнение основного ______________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ 15) Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего _______раз
№ __________ с _____ по ______ № __________ с _____ по ______
Примечание. На каждого больного при поступлении в стационар заполняется «Информированное (добровольное) согласие пациента» (Приложение 4).
Обычно этот раздел беседы врача с больным начинается с общего вопроса: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Важно предоставить больному возможность свободно высказаться, прерывая его только уточняющими вопросами. Это создаёт условия для создания доверительных отношений между пациентом и врачом, достижения комплайнса. Жалобы больного можно разделить на две группы: основные (ведущие) и второстепенные. Основные жалобы больного, как правило, являются причиной госпитализации. Необходимо дать их подробную характеристику. Так, при жалобе на боль указывают её локализацию и иррадиацию, характер и длительность, её интенсивность, условия возникновения, усиления или ослабления, в том числе при использовании лекарственных средств и/или немедикаментозных методов лечения. Второстепенные жалобы часто неопределённы и могут встречаться при различных хронических заболеваниях или функциональных расстройствах. Например, общая слабость, нарушения сна, повышенная потливость и другие. 3. История заболевания (Аnamnesis morbi) Подробно и последовательно описывается начало, течение и развитие заболевания до момента настоящего (последнего) обострения (ухудшения). Следует указать проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия, какое лечение проводилось и его эффективность. Важно отметить мнение больного по поводу причины заболевания (или обострения), поскольку если она даже не будет истинной, то может дать важную информацию для врача об обстоятельствах, предшествовавших заболеванию. При наличии у больного важных сопутствующих заболеваний следует описать каждое из них и оценить взаимоотягощающие симптомы.4. История жизни (Аnamnesis vitae) В этом разделе приводятся следующие сведения:Место рождения, бытовые условия детства, перенесённые заболевания детского возраста.Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, ранее и в настоящее время. Материально-бытовые условия, включая характер питания. Семейное положение в настоящее время, количество детей. У женщин – начало месячных, их окончание, количество беременностей (родов, абортов и др.). Перенесённые заболевания. Для хронических заболеваний – начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение. Особо обращается внимание на перенесённые инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни, туберкулёз, желтуху. Необходимо отметить, переливалась ли ранее кровь, были ли реакции на переливание. Вредные привычки: алкоголь (как часто употребляет и сколько), курение (с какого возраста курит, что и сколько курит), наркотики, крепкий чай, кофе, повышенное потребление солёной и острой пищи. Наследственность По линии отца и матери. Возраст родителей и близких родственников (братья, сёстры, дети) при развитии важнейших заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезни сердца); основные проявления аллергии (сыпь, жжение и зуд, местные отёки, аллергический ринит и др.), возможная причина, в том числе реакция на введение лекарственных средств. Назначение десенсибилизирующих средств, их эффективность. Необходимо указать, если пациент принимал стероидные гормоны. Эпидемиологический анамнез Учитывается контакт с инфекционными или лихорадящими больными, укусы насекомых, поездки в другую климатическую зону и за границу, профилактические прививки. Экспертный анамнез Следует отразить дату выдачи первичного больничного листка и его длительность; наличие группы инвалидности и год её присвоения с указанием даты очередного переосвидетельствования.
Предполагает активный расспрос пациента и по общим проявлениям соматической патологии и отдельным системам организма: общие расстройства, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеполовой системы, опорно-двигательный аппарат, нервная система, эндокринная система.
6.1. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Сознание: ясное, спутанное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации). Телосложение и конституция. Телосложение (правильное, неправильное), конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник). Рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ). Состояние упитанности больного: не нарушено, повышено, понижено. Кожа и слизистые оболочки. Их цвет – бледность, цианоз, желтушность, наличие сыпи, язв, рубцов, расширенных сосудов. Тургор и влажность кожи. Наличие отеков, их локализация, особенности. Состояние волос и ногтей. Молочные железы у женщин: наличие уплотнений или опухолей в них, втянутость соска. Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые) локализация прощупываемых узлов. Их величина, форма, консистенция, болезненность, спаянность между собой, подлежащими тканями и кожей. Полость рта: состояние зубов, десен, окраска зева, состояние миндалин. Шея: форма, подвижность, положение гортани и трахеи, их смещение. Напряжение дыхательной мускулатуры. Набухание яремных вен и пульсация сонных артерий. Опорно-двигательный аппарат. Пропорциональность соотношений частей скелета. Деформация костей. Утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»). Болезненность при поколачивании плоских костей. Обратить внимание на форму позвоночника, изменение степени физиологического лордоза и кифоза, наличие сколиоза. Необходимо проверить объем активных движений в шейном и поясничном отделах позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны и повороты в стороны). Провести перкуссию остистых отростков всех позвонков, выявляя зоны болезненности. Обратить внимание на напряжение и болезненность паравертебральных мышц, наличие уплотнений и триггерных зон. Степень развития мускулатуры: достаточная, слабая. Болезненность мышц при пальпации, наличие уплотнений. Суставы. Увеличение размеров, изменение конфигурации. Гиперемия кожи и местное повышение температуры над суставами. Болезненность при пальпации. Объем движений в суставах, ограничение подвижности: ригидность, контрактуры. Хруст и скрип в суставах при движении. 6.2. Система органов дыхания. Осмотр грудной клетки: форма, симметричность, деформации. Состояние над- и подключичных ямок, ребер, межреберий. Эпигастральный угол – тупой, острый. Положение лопаток, симметричность. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм. Частота дыханий в минуту. Равномерность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки. Пальпация: резистентность, болезненность грудной клетки. Характер и равномерность голосового дрожания. Перкуссия легких – данные сравнительной перкуссии с определением характера перкуторного звука (лёгочный, коробочный, темпанический, тупой, с оттенком). Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек, ширина верхушечных полей (поля Крёнига), нижние границы лёгких, подвижность нижнего края лёгких. Аускультация: характер дыхания — везикулярное, бронхиальное, жесткое, его сила — ослабленное, усиленное, везде ли проводится, соотношение вдоха и выдоха. Хрипы, их характер: сухие, влажные – калибр, локализация. Дополнительные звуковые явления (крепитация, шум трения плевры). 6.3. Система органов кровообращения. Осмотр области сердца: выявление сердечного горба, патологическая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области. Пальпация. Верхушечный толчок, его свойства; сердечный толчок, локализация. Пальпация области сердца для уточнения характера верхушечного или сердечного толчка (локализация, сила, распространенность, наличие и локализация систолического или диастолического дрожания). Зоны гиперальгезии над областью сердца. Перкуссия: определение границ. Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая), конфигурация полости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая). Ширина сосудистого пучка в см. Аускультация сердца проводится (по всем 6 точкам) в вертикальном и горизонтальном положении тела больного, в покое и после физической нагрузки. Тоны сердца: их ритмичность, частота, громкость (ясные, глухие, нормальной громкости, усиленные, ослабленные), акцентуация (акцент второго тона над аортой или лёгочной артерие). Шумы сердца: отношение шумов к фазам сердца. Их интенсивность, тембр, проведение, место наибольшего выслушивания. Дополнительные тоны: их соотношение, ритм галопа, перепела. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плеврокардиальный шум). Сосуды. Видимая пульсация артерий (височных, сонных). Пальпация сонных и периферических артерий: уплотнение стенок, извитость, характер пульсации. Состояние шейных вен, венный пульс (положительный, отрицательный). Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, характер пульсовой волны. Выслушивание брюшной аорты и бедренных артерий. Выслушивание яремной вены (шум волчка). Артериальное давление на плечевых, при необходимости – на бедренных артериях.
Осмотр и пальпация поясничной области: припухлость, краснота, напряжение мышц. Пальпация почек: увеличение, опущение, смещение, консистенция, болезненность, бугристость. Поколачивание по поясничной области (болезненное, безболезненное, с одной или обеих сторон). Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. 6.6. Эндокринная система Осмотр и пальпация щитовидной железы. Степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция, болезненность. Нарушение роста, акромегалия. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация). 6.7. Нервная система и органы чувств. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атаксическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальценосовая и коленно-пяточная пробы (координаторные пробы). Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях. Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм и др. Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушения потоотделения. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Объем движений и сила в конечностях. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия. 6.8. Психологический статус Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации. Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов). Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Он должен быть сформулирован в первые три дня пребывания больного в стационаре. В структуре диагноза выделяется:1) диагноз основного заболевания, включая указания степени тяжести, формы заболевания, характера течения;2) осложнения основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение).
Лабораторное и инструментальное обследование больного является строго индивидуальным и определяется планом его обследования, который составляется с учетом особенностей заболевания. Всем больным, независимо от характера заболевания, проводятся обязательно:
Консультации лечащего врача со смежными специалистами позволяют уточнить диагноз, тактику лечения и ведение больного, способствуя повышению квалификации врача.Необходимо дать трактовку приведенных анализов и исследований.
Основным заболеванием является нозологическая форма, которая во время оценки состояния пациента, имеет наиболее выраженные проявления и угрожает здоровью и /или жизни пациента. То есть это то заболевание, которое определяет тяжесть состояния и является причиной госпитализации. Осложнение основного заболевания – это такой патологический процесс, который непосредственно связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение. Сопутствующие заболевания – нозологическая форма, которая не связана с основным заболевание и его осложнениями и не оказывает существенного влияния на течение основного заболевания.
Для обоснования диагноза анализируются жалобы, данные анамнеза и объективного обследования больного. Проводится тщательный анализ (патогенетический) выделенных признаков, их оценка с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания. Проводится анализ данных, полученных с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. На основании всех полученных результатов делается заключение об имеющейся патологии и оформляется диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими сходные проявления, с учетом основных выявленных клинических синдромов. По возможности следует указать этиологию и патогенез данного заболевания. Описываются планируемые методы обследования (если пациент обследован не полностью и есть необходимость в дополнительных исследованиях) с целью уточнения диагноза и/или проведения дифференциальной диагностики.
Описываются планируемые методы лечения больного, в том числе режим, диета, терапия (лекарственная и нелекарственная). В стационаре на каждого больного заполняется «Лист врачебных назначений» (Приложение 5).
Вторичная профилактика. Диспансеризация: группа диспансерного наблюдения, кратность наблюдения; лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые во время диспансеризации. 15. Дневник Ведется ежедневно или через день. Запись лечащего врача отражает динамику состояния больного, изменения характера жалоб за истекшие сутки, появление новых симптомов, ослабление или исчезновение имевшихся, даются характеристики физиологических показателей (частота дыхания и пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления; оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание). Приводятся краткие объективные данные по органам и системам. В дневнике следует отражать врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований; обосновывать изменения в тактике лечения. Анализируется эффект от проводимой терапии и в случае необходимости обосновывается целесообразность внесения изменений. В случае ухудшения состояния больного анализируются причины такого ухудшения (неэффективность или неадекватность назначенной терапии, прогрессирование основного заболевания, нарушение диеты и др.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, намечается план дальнейшего обследования и лечения больного.
Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (долечиванию): режим, условия труда, вторичная профилактика, медикаментозная терапия (названия лекарственных препаратов с указанием их дозы, времени и длительности приема) и/или другие методы лечения. При необходимости указывается профиль санатория и географическая зона для санаторно-курортного лечения. Выписной эпикриз целесообразно выполнять в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольной печатью.
Консультации специалистов. 7. Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующие заболевания)
* Примечание: оформление титульного листа «Истории болезни» и «Кураторского листа» приводятся в приложениях (Приложение 1, 2).Рекомендуемая дополнительная литература
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1
Заведующий кафедрой ___________________________________________________________ (ФИО профессора) Преподаватель __________________________________________________________ (ФИО профессора кафедры, доцента, ассистента) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. и возраст больного _________________________________________________ Клинический диагноз: _____________________________________________________
Куратор _____________________ (ФИО студента) _____________________________ Курс _________________________ группа ____________________________________ Даты курации (начало и окончание) _________________________________________ Дата сдачи истории болезни ________________________________________________ Оценка за историю болезни ________________________________________________ Подпись преподавателя ____________________________________________________ Приложение 2 ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО КУРАТОРСКОГО ЛИСТА Тверская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Заведующий кафедрой ___________________________________________________________ (ФИО профессора) Преподаватель __________________________________________________________ (ФИО профессора кафедры, доцента, ассистента) КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ Ф.И.О. и возраст больного _________________________________________________ Клинический диагноз: _____________________________________________________ Основной _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Осложнения ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _____________________________________________ ________________________________________________________________________ Куратор _____________________ (ФИО студента) _____________________________ Курс _________________________ группа ____________________________________ Даты курации (начало и окончание) _________________________________________ Дата сдачи кураторского листа _____________________________________________ Кураторский лист (зачтён, не зачтён) ________________________________________ Подпись преподавателя ____________________________________________________ Каталог: upload -> iblock -> bfb iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г iblock -> Урология высшая категория iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная iblock -> Тест: "Неврология" Скачать 148.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|