Узкий таз проблема современного акушерства

Раньше специалисты говорили: «Щипцы для узкого таза как кулак для глаза»; «Посмотри, как ведет роды при узком тазе, тогда скажешь хороший ли это акушер». Однако время изменилось и если имеет место высокая степень диспропорции размеров таза матери и головки плода, акушеры предпочитают кесарево сечение. А если степень диспропорции невысокая?

В современном акушерстве практически не встречаются грубо деформированные тазы, а также высокие степени сужения (III—IV). Преобладают так называемые «стертые» формы узкого таза. Механизм родов при этих формах, как правило, не нарушается, но изменяется. Чаще всего головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном, а не в косом размере; в плоскости широкой части малого таза она долго стоит, не продвигаясь из-за уплощенного и длинного крестца. Роды принимают затяжной характер.

Проведенные исследования анатомических особенностей таза у современных женщин показали, что по основным размерам большого таза нельзя судить о величине внутренних размеров входа в малый таз, так как процент ошибок составляет свыше 70 % [Черепанов В. П., 1971; Пучко Т. К., 2002]. В акушерской практике в трудных диагностических случаях используют малодозную рентгенпельвиометрию и ультразвуковую цефалометрию, что позволяет избрать наиболее рациональный метод родоразрешения и полностью избежать перинатальных потерь при узком тазе.

Различают два понятия узкого таза: анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз должен быть диагностирован до родов, клинически узкий — только в процессе родов. Частота анатомически узкого таза составляет от 9,5 (1978) до 11 % (2003), в среднем—6,7 % [Пучко Т. А., 2002]. Частота функционально узкого таза — 9,8 % от общего числа родов [Ковалев В. В., 2003].
22.1. Анатомически узкий таз
Анатомически узкий таз — это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5—2 см и более.

При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные, косые. А могут быть укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные или уменьшен только один размер. Чаще всего — это истинная конъюгата. Если она меньше 11 см, — таз является анатомически узким.

О размере истинной конъюгаты судят по величине диагональной и наружной конъюгат. Так, если диагональная конъюгата составляет 12 см и меньше, а наружная — 18 и меньше, таз также считается анатомически узким.

Нижней границей нормы считают следующие размеры таза:

• 
  прямой размер входа — 11 см;
  
• 
  прямой размер широкой части полости — 12,5 см;
  
• 
  прямой размер выхода — 9,5 см, но в родах он увеличивается на 1,5 см за Счет отклонения копчика;
  
• 
  поперечный размер выхода и широкой части —12,5 см;
  
• 
  межостный — 10,5 см;
  
• 
  битуберозный — 11,5 см.
  

1. Тазы с уменьшением поперечных размеров — поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61,7 %. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже — трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза.

2. Тазы, с уменьшением прямых размеров — плоские — 19,2 %. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения.

3. Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров — общеравномерносуженные - 18,8 %.

4. Прочие — кососуженные — 0,3 %. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении таза исходы родов зависят от размеров плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность нормальная (координированная), плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально.

Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7—3 %, клинически узкого таза — 0,3 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.

• 
  нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе;
  
• 
  нейроэндокринные нарушения;
  
• 
  частые инфекционные заболевания и физические нагрузки в пубертатном возрасте;
  
• 
  неполноценное питание, ранний тяжелый физический труд.
  

На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры.

• 
  общий и генитальный инфантилизм;
  
• 
  костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич;
  
• 
  переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов);
  
• 
  деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика);
  
• 
  вывих тазобедренных суставов.
  

Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

1. Общеравномерносуженный таз.

2. Поперечносуженный таз.

3. Таз с уменьшенным прямым размером широкой части малого таза.

4. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз.

5. Общесуженный плоский таз.

6. Кососмещенный и кососуженный таз.

7. Воронкообразный (мужской) таз.

8. Кифотический таз.

9. Остеомалятический таз.

10. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

11. Ассимиляционный таз.

Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40 % среди всех узких тазов являются «классическими», т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству.
22.1.1. Характеристика и биомеханизм родов при различных формах узкого таза
22.1.1.1. Общеравномерносуженный таз
При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину.

Частота общеравномерносуженного таза составляет 25—30 % от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum — 24 см, D. cristarum — 26 см, D. trochanterica — 28 см, С. externa — 18 см, С. vera — 10 см и менее.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста — 120—145 см).

Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий.

Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе заключаются в том, что головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного.

Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18—20 %). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов.

Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма, обусловливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем — детский церебральный паралич).

Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном — биомеханизм родов не нарушен.
22.1.1.3. Плоские тазы
Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет.

У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Примерные размеры простого плоского таза: D. spinarum — 26 см, D. cristarum — 29 см, D. trochanterica — 30 см, С. externa — 18 см, С. diagonalis — 11 см, С. vera — 9 см.

Особенностью биомеханизма родов при плоском тазе является: длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание головки, вследствие чего наиболее узкую часть входа головка проходит самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки — асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям, сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой передняя теменная кость, сагиттальный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных прямых размеров малого таза. Это обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец расширен, укорочен и уплощен.

При наружном осмотре таза роженицы выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinarum) почти полностью приближается к размеру между подвздошными гребнями (D. cristarum). Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 17,5—18 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2—3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании иногда выявляется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между позвонками S_I и S_II. Добавочный мыс может затруднять продвижение головки плода. Размеры выхода таза увеличены (за счет отклонения верхушки крестца кзади и большого расстояния между седалищными буграми).

Таким образом, для плоскорахитического таза характерны:

1) уменьшение главного размера — истинной конъюгаты;

2) деформация костей таза (крестца);

3) изменения формы входа в таз;

4) относительное увеличение выхода таза. Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: «квадратная голова», S-образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины («куриная грудь») и др.

Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время встречаются редко. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз.

Биомеханизм родов: головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

Общесуженный плоский таз представляет значительные затруднения для родов.

Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Выделяют три степени сужения малого таза.

При I степени истинная конъюгата ниже 11 см, но не ниже 10 см (10,9—10 см). Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов данной форме аномального таза.

II степень характеризуется размерами истинной конъюгаты ниже 10 см (9,9—8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при данной степени сужения таза следует расширять показания к кесареву сечению.

Но более целесообразно относить к I степени узкого таза сужение любого размера малого таза до 10 см, и ко II степени сужения — уменьшение любого размера более чем на 10 см. В полости малого таза только прямой размер выхода составляет 9 см, но при прохождении головки он увеличивается на 1,5 см за счет отклонения крестца.

I степень сужения таза встречается в 83 % от всех анатомически узких тазов, II степень — в 17 %. III степень в настоящее время не встречается.
22.1.3. Диагностика анатомически узкого таза
Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах.