Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 14. 00. 27 "хирургия"

1
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
Государственное Образовательное Учреждение Высшего
Профессионального Образования
Амурская Государственная Медицинская Академия



Кафедра факультетской хирургии

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ



А.А.Назаров

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов, обучающихся по специальности 14.00.27 “ХИРУРГИЯ”
Благовещенск 2011 год

2
УДК 616.366-003.7-089
ББК
В настоящем пособии на высоком теоретическом и методическом уровне изложены современные методы диагностики и лечения различных доброкачественных заболеваний прямой кишки.
Пособие имеет практическую направленность и позволяет студентам научиться методам обследования прямой кишки, понять значимость симтомов характерных для ее заболеваний.
Подготовлено в соответствии с Государственным стандартом для учебной дисциплины “Хирургия” и предназначено для студентов, клинических ордина- торов и аспирантов медицинских вузов.








Рекомендовано ЦМК № 5
____________2009 года
Председатель ЦМК №5
__________ Проф. В.В.Яновой

3

Оглавление

I. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ………………………...4
Цель,задачи, содержание ……………………………………………….....4
Уметь, знать, представлять……………………………………...................6
Практические навыки………………………………………………………6
Методические рекомендации по курации больных с заболеваниями пря- мой кишки……………………………...…………………………………..7
УИРС………………………………………………………………………...8
Тестовые задания………………………………………………………….10
Тесты программированного контроля ………………………………10
Эталоны ответов……………………………………………………….13
Ситуационные задачи …………………………………………………13
Эталоны правильных ответов …………………………………...........16
II. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ………………………………23
Актуальность темы ………………………………………………………...23
Анатомия и физиология прямой кишки ………………..………………...24
Методы исследования прямой кишки ………...……..…………………...30
Клинические проявления заболеваний прямой кишки…………………..38
Заболевания прямой кишки и параректальной клетчатки……...………..40
Геморрой…………………………………………...…………………..40
Острый парапроктит…………….…………………………………….57
Хронический парапроктит……………….…………………………...61
Анальная трещина…………………..…………………………………69
Эпителиально-копчиковый ход……..………………………………..72
Выпадение прямой кишки…………………………………….………73
Полипы прямой кишки …………….....………………………………79
БИБЛИОГРАФИЯ…………………………………………………………..82

4
I. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ПОСОБИЯ

Цель занятия: Обучение студентов диагностике и лечению заболеваний прямой кишки общепроктологического плана.

Учебные задачи: На основании знаний по анатомии, физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии сформировать у студентов знания об этиопатогенезе различных общепроктологических заболеваний и их осложнениях.
Научить студентов методам обследования проктологических больных.
Ознакомить студентов с клиническими проявлениями, диагностикой и дифференциальной диагностикой различных заболеваний прямой кишки.
Показать значение традиционных и современных методов диагностики и лечения.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.
Лекция. Актуальность темы (распространенность, рост заболеваемости).
Этиология, патогенез, клиника, диагностика наиболее распространенных заболеваний прямой кишки
(геморрой, трещины, парапроктиты, эпителиальный копчиковый ход, выпадение прямой кишки, полипы).
Принципы хирургического лечения.
Современные, альтернативные хирургическому, методы лечения (2 часа).
Практическое занятие.
Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Особенности амбулаторной диагностики заболеваний прямой кишки, методика обследования больных с заболеваниями прямой кишки (геморрой, парапроктит, трещины, эпителиальный копчиковый ход, полипы прямой кишки, выпадение прямой кишки, остроконечные перианальные кондиломы, анальный зуд).
Специальные методы диагностики заболеваний прямой кишки
(эндоскопическая диагностика, ирригоскопия, лабораторные методы).
Методы дифференциальной диагностики и хирургического лечения заболеваний прямой кишки.
Методические указания для студентов к

5
теме:
"ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ"
Что должен студент знать, уметь, представлять по окончании
изучения темы.
ЗНАТЬ:
1.
Анатомо-топографическое строение прямой кишки.
2.
Функциональные особенности прямой кишки.
3.
Симптоматологию геморроя, ЭКХ, выпадения прямой кишки, парапроктита, свищей прямой кишки.
4.
Классификацию свищей, геморроя, выпадения прямой кишки.
5.Методы обследования и распознавания основных заболеваний прямой кишки
(геморроя,
ЭКХ, свищей, парапроктитов).
6.Хирургическую тактику при геморрое, ЭКХ, парапроктитах, свищах, выпадении прямой кишки.
УМЕТЬ:
1.
Курировать больного с соблюдением деонтологических принципов.
2.
Вставлять газоотводную трубку с соблюдением всех правил.
3.
Ставить очистительную клизму.
4.
Проводить пальцевое исследование прямой кишки в 5 положениях больного: ректороманоскопию, исследование свищей зондом, хромофистулографию.
5.
Пальпировать паховые лимфоузлы. Измерять ректальную температуру.
Читать результаты клинического анализа крови.
6.
Накладывать Т-образную повязку на промежность.
7.
Осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
8.
Ухаживать за колостомой.
9.
Производить биопсию.
10.Делать дивульсию сфинктера.
11.Выполнять сфинктерометрию.
12.Выполнять пункцию абсцесса с последующим введением метиленовой сини.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
1.
O6 особенностях предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных свищами прямой кишки, ЭКХ,

6 выпадением прямой кишки, парапроктитом.
2.
О возможных осложнениях в послеоперационном периоде.
3.
О методах исследования: ирригоскопия пневмоперитонеум флебография лимфаденография тазовых, подвздошных и преаортальных лимфатических узлов об эндоскопическом методе исследования - фиброколоноскопия о лапароскопии

Практические навыки для студентов по теме
"ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ "
1.
Пальцевое исследование прямой кишки в 5 положениях больного.
2.
Определение степени выраженности анального рефлекса.
3.
Пальпировать паховые л/узлы.
4.
Накладывать Т-образную повязку на промежность.
5.
Измерять ректальную температуру.
6.
Ставить клизму (очистительную, лечебную).
7.
Осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
8.
Уметь собрать ректоскоп.
9.
Исследовать свищи прямой кишки зондом, определять внутреннее отверстие свища.
10.Выполнять сфинктерометрию аппаратом А.М.Аминева.
11.Выполнять ректоскопию.
12. Производить биопсию из просвета кишки.
13 Выполнять фистулографию.
14.
Уметь ухаживать за коло- и илеостомой.
15.
Выполнять разрезы при подкожных, подслизистых парапроктитах, коагулировать небольшие полипы.
16.
Применять местное обезболивание при анальных трещинах, пресакральные блокады.
17.
Делать дивульсию сфинктера.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.
1.
Самостоятельное ознакомление студентов с больными ( 20 минут ). В хирургическом отделении подбираются 3-4 больных с различными заболеваниями прямой кишки (1 больной на 3 студентов ).

7 2.
Клинический разбор курируемых больных в учебной комнате
(проктологическом кабинете, хирургическом отделении) - 20 минут.
3.
Работа в операционной, перевязочной - 60 минут.
4.
Теоретический разбор темы - 60 минут.
5.
Программированный контроль - 10 минут.
6.
Ситуационные задачи - 10 минут.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПРЯМОЙ КИШКИ.
ЖАЛ0БЫ - боли в животе характерны больше для заболеваний ободочной кишки, хотя встречаются при патологии ампулярной части прямой кишки, ректосигмоидного отдела и иррадиируют в поясничную, крестцово- копчиковую область.
Могут быть чаше постоянными и реже схваткообразными (что может свидетельствовать об обтурации просвета прямой кишки). Более характерны боли в области заднего прохода и промежности постоянного распирающего или дергающего и жгучего характера, часто связаны с актом дефекации.
Синдром патологических выделений. Выделение крови, слизи или гноя из заднего прохода в сочетании с характерными болями сопровождает большинство заболеваний прямой кишки.
Нарушение стула. Наблюдается в виде запоров, поносов или их сочетания а также тенезмов - частых ложных позывов на дефекацию, что является следствием возбуждения моторной деятельности сигмовидной и прямой кишок при различных патологических состояниях.
Анальная инконтиненция -недержание кала и газов в разной степени выраженности, как проявление врожденной или приобретенной дисфункции сфинктерного аппарата или нарушения его регуляции как центрального так и периферического происхождения.
АНАМНЕЗ. Играют роль такие факторы, как физическая нагрузка, длительная работа в положении стоя или сидя, употребление в пищу легкоусвояемых, рафинированных и преимущественно животного происхождения продуктов, злоупотребление алкоголем и острой пищей, наличие пищевой аллергии, беременность.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Кроме стандартных методов физикального обследования хирургических больных, особое внимание уделяется специальным методам:

8
пальцевое исследование прямой кишки (кроме больных со стриктурами заднего прохода, острым тромбофлебитом геморроидальных узлов и острой анальной трещиной).
Оценивается тонус сфинктера, состояние слизистой, предстательная железа, состояние параректальной клетчатки. Ректороманоскопия и аноскопия - проводится только после пальцевого исследования, являясь высокоинформативным и обязательным методом обследования проктологических больных. Фиброколоноскопия

наиболее информативный метод исследования, проводится после ректороманоскопии.
Рентгенологические
методы обследования
- ирригоскопия и пероральное контрастирование толстой кишки - проводится по показаниям.
Также по показаниям, т.е. при необходимости, могут быть использованы любые другие методы как лучевой так и эндоскопической диагностики.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проводится, как правило, среди других заболеваний прямой и ободочной кишки, так как многие из них имеют сходную клиническую картину. В ряде случаев (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, глубокие формы парапроктита, обтурирующие просвет кишки заболевания и т.д.) требуют дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости.


У И Р С (учебно-исследовательская работа студентов)
1.
Оформление наглядных пособий для практических занятий.
2.
Эндовидеохирургия заболеваний прямой кишки (11,12,15)
3.
Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки (2,3,5,13,16,18,19)
4.
Выбор метода лечения выпадения прямой кишки (4,8,9,11)
5.
Современное лечение эпителиального копчикового хода ( 2,6,9,16 )
6.
Аппаратная геморроидэктомия (3,13,17,18,19)
Рекомендуемая литература:
1.
Аминев A.M. Руководство по проктологии.-Куйбышев: кн.изд-во, т. 1-4,1965-
1979.
2.
Башанкаева Н.А., Соломка Я.А. Использование глухого шва при радикальных операциях по поводу острого гнойного воспаления эпителиального копчикового

9 хода.- Проблемы колопроктологии.- М., 2002, вып. 18, С.37.
3.
Васильев С.В.с соавт. Операция Лонго в лечении хронического геморроя.-В кн..
Проблемы колопроктологии. - М., 2002, вып. 18, С.39-43 4.
Волков А.В., Саламов К.Н. Классификация м выбор метода лечения выпадения прямой кишки.- В кн.: Проблемы проктологии. М., 1981, вып.2, с.43-45 5.
Волкова О.В.,Мухин А.Г. Комплексное лечение анальной трещины.-
Проблемы колопроктологии.- М., 2002, вып.18, С.43-44.
6.
Воробей А.Ъ. с соавт. Оптимизиция лечения эпителиальных копчиковых ходов, осложненных абсцессом.- проблемы колопроктологии.- М., 2002, вып.18, С.48-
51.
7.
Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит.- М.: Медицина, 1981 8.
Заремба А.А. Клиническая проктология.- Рига: Звайгзне, 1978.
9.
Канделис Б.Л. Неотложная проктология.- Л.: Медицина, 1981.
10.
Казаков М.В., Галимов О.В., Хидиятов И.И. и др. Лечение анальной трещины в сочетании
с геморроем в амбулаторных условиях.- Колопроктология, 2005, №4 (14),
С.12-14.
11.
Коплатадзе А.М., Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. и др. Параректальные кистозные образования и парапроктит.- Хирургия, 1980, №12, с.50-56.
12.
Пучков К.В., Хубезов Д.А. Лапароскопическая ректопексия.-
Проблемы колопроктологии.- М., 2002. вып.18, С. 194-195.
13.
Пучков К.В. с соавт. Использование трансанальной видеоэндоскопической аппаратной сегментарной резекции в лечении новообразований прямой кишки-
Тамже,С.409-414 14.
Ривкин Б.Л., Капуллер Л.Л., Геморрой. Запоры.- М.- Медпрактика, 2000.
15.
Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. 2-е изд.-М.:
Медучпособие, 1968.
16.
СтойкоЮ., Крылов Н.Н., Сотникова В.А. Патогенетические аспекты консервативной терапии геморроя.- Колопроктология, 2006, №2 (16), С.48-51.
17.
Хубезов Д.А., Пучков К.В. Способ трансанальной эндоскопической микрохирургии.
Аппаратная техника.- Проблемы колопроктологии.- М., 2002, вып.18, С.260-
261.
18.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.- М.: Медицина, 1984.
19.
ШелыгинЮ.А., Подмаренкова Л.Ф., Благодарный Л.А. Патогенез болевого синдрома после

10
геморроидэктомии.- Колопроктология, 2006, №2 (16), С.3-11.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Тесты программированного контроля знаний студентов:
1 ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ. а) гематурия б) наличие свищевого отверстия на коже промежности в) выделение алой крови в конце акта дефекации г) боли внизу живота д) диарея
2. ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
ПРИМЕНЯЕТСЯ. а) наружный осмотр и пальпация б) пальцевое исследование прямой кишки в) прокрашивание свищевого хода и зондирование г) фистулография д) все перечисленное
3 ДЛЯ ГЕМОРРОЯ НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНА СЛЕДУЮЩАЯ
КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ а) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, периодическое повышение температуры тела б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры в) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа "овечьего" г) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области д) выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов.
4. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТРОМБОЗА
ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
РАЦИОНАЛЬНЕЕ ВСЕГО: а) слабительные, свечи с красавкой, аспирин, теплые марганцевые ванночки б) новокаиновая блокада, вправить узлы в) анальгетики, постельный режим, повязки с гепариновой мазью, диета г) удалить тромбированные узлы

11 д) склерозирующая терапия
5. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД: а) связан с крестцом б) связан с копчиком в) оканчивается слепо в подкожной клетчатке межягодичной области г) расположен между задней поверхностью прямой кишки и передней поверхностью крестца д) сообщается с просветом прямой кишки
6. ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ВЫПОЛНЯЕТСЯ
РЕКТОПЕКСИЯ ПО: а) Жирару-Спасокукотскому б) Кюммелю-Зеренину в) Волковичу-Дьяконову г) Гофмейстеру-Финстереру д) Бартомье-Михельсону
7. ДЛЯ ОСТРОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ ХАРАКТЕРНО: а) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, зуд анальной области б) выделение алой крови после дефекации, слизисто-кровянистые выделения, в) резкая боль во время и после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры г) частый жидкий стул, тенезмы, повышение температуры тела д) дискомфорт и ощущение "инородного тела" в области заднего прохода, склонность стула к запорам, метеоризм.
8. ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО
ХОДА РАНА
УШИВАЕТСЯ ШВАМИ: а) Кимбаровского б) Шмидена в) Воскресенского г) Донати д) Матешука
9. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ (
ЛИГИРОВАНИЕ,
СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ, ДИАТЕРМО -, ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ И Т.Д. )
ПОКАЗАНЫ ПРИ: а) наружном геморрое

12 б) внутреннем геморрое в) комбинированном геморрое г) осложненном геморрое д) сочетании геморроя с анальной недостаточностью и выпадением прямой кишки
10. ХРОНИЧЕСКОЙ СЧИТАЕТСЯ АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА С
АНАМНЕЗОМ БОЛЕЕ: а) 1 месяца б) 2 месяцев в) 3 месяцев г) 4 месяцев д) 5 месяцев
11. В ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИПОВ ПРЯМОЙ КИШКИ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ
ЯВЛЯЕТСЯ: а) анамнез б) пальцевое исследование прямой кишки в) фиброколоноскопия г) обследование всего желудочно-кишечного тракта д) все вышеперечисленное
12. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ: а) подкожным б) подслизистым в) ишиоректальным г) пельвиоректальным д) аноректальным
13. НАЛИЧИЕ ПАРАРЕКТАЛЬНОГО СВИЩА МОЖЕТ БЫТЬ
ОБУСЛОВЛЕНО: а) перенесенным ранее острым парапроктитом б) хроническим воспалением эпителиального копчикового хода в) остеомиелитом костей таза г) актиномикозом параректальной клетчатки д) все перечисленное верно
14. ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО: а) на спине б) на левом боку в) на правом боку г) в колено-локтевом положении

13 д) во всех указанных положениях




ШИФРЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ
№ ВОПРОСА
ВАРИАНТ
ОТВЕТА
№ ВОПРОСА
ВАРИАНТ
ОТВЕТА
1
Б
8
Г
2
Д
9
Б
3
д
10
В
4
в
11
Д
5
В
12
Д
6
Б
13
д
7
В
14
д
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1
У больного 30 лет, 4 дня назад появились боли дергающего характера в области заднего прохода, температура до 38°С, невозможность сидеть. Объективно, состояние средней тяжести. Пульс - 100. В области заднего прохода справа имеется уплотнение 4x6 см, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, пальпация образования резко болезненная. В анализах крови лейкоцитоз - 12 000, палочко-ядерный сдвиг до 10%.
•
Ваш диагноз?
•
Необходимые методы исследования для подтверждения диагноза.
•
Тактика лечения?
ЗАДАЧА №2
На прием к проктологу обратилась женщина 40 лет с жалобами на боли в области заднего прохода, усиливающиеся после стула. Боли выраженные, жгучего характера, периодически алая кровь при дефекации, после применения свечей и ванночек с КМnО4 боли постепенно стихают. Появлению болей предшествовали кратковременные запоры.
•
О каком заболевании можно подумать в данном случае?
•
Какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять в данном

14 случае для диагностики заболевания?
•
Какой метод лечения необходимо применить?
ЗАДАЧА №3
У больного 30 лет периодически отмечается выделение алой крови в небольшом количестве при дефекации. Кровь появляется в конце акта дефекации, не смешивается с каловыми массами. Общее состояние больного не страдает, при пальцевом исследовании патологии в прямой кишке нет. В анализе крови эритроцитов 4 500 000, Гемоглобин -72.
•
Каковы могут быть причины возникающих кровотечений?
•
Объем необходимого исследования для диагностики заболевания?
ЗАДАЧА №4
У больного 20 лет в межягодичной складке по средней линии, отступя от заднепроходного отверстия 3-4 см, 4 точечных отверстия, из которых видны небольшие пучки волос. При надавливании на кожу из отверстия появляется скудное серозное отделяемое, периодически с небольшой примесью гноя.
•
Ваш диагноз?
•
Необходимые дополнительные методы исследования.
ЗАДАЧА №5
У больного после перенесенного острого парапроктита в области заднего прохода появилась небольшая рана с постоянным гнойным отделяемым.
Периодически рана закрывается, что сопровождается появлением болей, повышением температуры. При объективном исследовании - на расстоянии 3 см имеется свищевое отверстие до 0,2 см, кожа пигментирована, при надавливании выделяется гной, при ревизии свищевого хода зондом последний проникает в просвет кишки, ход свища кнутри от сфинктера.
•
Ваш диагноз?
•
Метод лечения?
ЗАДАЧА №6
У больного, поступившего в проктологическое отделение с диагнозом - свищ прямой кишки, обнаружен экстрасфинктерный свищ прямой кишки. При дополнительном исследовании выяснено, что свищ имеет извитой ход с гнойными затеками. Внутреннее отверстие больших размеров, вокруг выраженные рубцовые изменения.
•
Какая операция показана в данном случае?
•
Что необходимо знать хирургу при выборе вида операции?
ЗАДАЧА №7

15
Мужчина 40 лет, обратился на прием к проктологу через 2 дня с момента заболевания с жалобами на наличие опухолевидного образования в области заднего прохода, резкие боли, субфебрильную температуру. Из анамнеза: 3 дня назад после тяжелой физической нагрузки отмечал появление болей в области ануса. На следующий день появилось болезненное опухолевидное образование. При осмотре в области ануса имеется образование округлой формы, синюшного цвета, резко болезненное. Отек переходит на перианальную кожу.
•
Ваш диагноз?
•
Лечение?
ЗАДАЧА №8
Больной 55 лет направлен на стационарное лечение с диагнозом "Выпадение прямой кишки". При осмотре имеет место выпадение всех слоев прямой кишки длиной до 8 см. Слизистая выпадающей кишки рыхлая, легко кровоточит.
Сфинктер зияет. Волевое усилие - 200 гр. по А.М.Аминеву.
• Какой вид оперативного вмешательства необходимо применить в данном случае?
ЗАДАЧА №9
Больная, оперированная в гинекологическом отделении по поводу кисты задней стенки влагалища, на 2 сутки после операции, после выполненной очистительной клизмы, отметила выделение жидкого кала и газов через влагалище. На 4 сутки у больной повысилась температура, появились боли внизу живота, в промежности, нарастающие явления интоксикации.
Консультирована проктологом. Диагноз: Флегмона таза, формирующийся ректовагинальный свищ.
• Ваша тактика лечения в данном случае?

Каталог: upload -> iblock -> 0be
iblock -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"