Учебно-методическое пособие Минск бгму 2009

3



ВВЕДЕНИЕ

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что корневые каналы при воспалении пульпы и периодонта инфицированы. Микробному фактору отводится ведущее место в этиологии и патогенезе данных заболеваний [3, 4, 6, 11]. Воспалительный процесс в апикальном периодонте развивается как следствие некроза пульпы и обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Установлено, что основной источник инфекции при хроническом апикальном периодонтите находится не в периапикальной зоне, а в корневом канале. Токсины, вызывающие воспалительный процесс в апикальной части периодонта, — это, прежде всего, микробные эндотоксины и токсические вещества, образующиеся в процессе тканевого распада пульпы. Попадая в апикальный периодонт, эндотоксины приводят к запуску целого каскада реакций на клеточном, микроциркуля- торном, иммунном уровне, следствием чего является деструкция апикального периодонта и прилегающей к нему кости. Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической антимикробной терапии, включающей тщательную механическую обработку, использование лекарственных препаратов избирательного действия [14, 16, 20]. Поэтому успехи или неудачи в эндодонтии, согласно современным представлениям, предопределяются проведением качественной дезинфекции корневых каналов, для чего в настоящее время предложен ряд методов с использованием традиционных и альтернативных факторов воздействия на микрофлору корневого канала.

4
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Тема. Методы лечения апикального периодонтита. Инструментальная обработка корневого канала зуба. Средства для заполнения корневого канала. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении пульпита и апикального периодонтита, методы профилактики.
Общее время занятий — 720 минут. Качество лечения в эндодонтии определяется рядом факторов, среди которых ведущими являются тщательное соблюдение техники препарирования корневого канала, медикаментозная обработка, рациональное использование средств для дезинфекции корневых каналов, трехмерная обтурация корневых каналов. Правильный выбор материалов для заполнения корневых каналов снижает вероятность осложнений после проведения эндодонтического лечения.
Цель занятия: знать методы лечения апикального периодонтита, методики инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов.
Задачи занятия
1.
Изучить принципы эндодонтического препарирования зубов. Изучить методы дезинфекции корневых каналов зубов. Научиться определять показания для временной пломбировки каналов кальцийсодержащими препаратами. Изучить критерии качества эндодонтического лечения.
Требования к исходному уровню знаний. Знать:
1)
этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм апикального периодонтита этапы эндодонтического лечения материалы для заполнения корневых каналов технику пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1.
Анатомическое и гистологическое строение зуба. Анатомические особенности корневых каналов зубов. Средние значения длины корневых каналов зубов.
Контрольные вопросы по теме занятия
1.
Понятие о современном эндодонтическом лечении. Показания, цели, задачи. Показания для консервативного метода лечения апикального периодонтита.

5 Препараты для медикаментозной обработки корневого канала, методика его ирригации. Препараты для временной пломбировки корневых каналов. Показания и противопоказания. Альтернативные методы дезинфекции корневых каналов. Оценка качества эндодонтического лечения (сроки и критерии.


ОБОСНОВАНИЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПУЛЬПЫ
И АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА

Весьма точно было сказано L. I. Grossman (1972): Если бы в корневом канале не было микроорганизмов, не было бы и проблемы эндодон- тического лечения [14]. Еще в 1965 гс коллегами в эксперименте показали, что некроз пульпы и апикальный периодонтит развиваются только при действии микроорганизмов полости рта. При изучении зубов обезьян Moller et al. (1981) установили, что девитализированная пульпа, которая инфицирована, способствует образованию периапикальных дефектов, тогда как при девитализированной, но неинфицированной пульпе патологические изменения в околоверху- шечных тканях периодонта отсутствуют [4].
Основные положения, обосновывающие необходимость дезин-
фекции корневых каналов
1)
сложная анатомия корневых каналов обеспечивает благоприятную среду для роста, размножения и взаимодействия микроорганизмов в зубах с некротической пульпой и воспалением вокруг верхушки корня преобладают грамотрицательные факультативные анаэробы [11, 16]; микроорганизмы присутствуют во всех зонах корневого канала, включая боковые каналы, анастомозы и дентинные канальцы на глубине до 300 мкм [4]; микроорганизмы получают питание от живой или некротизиро- ванной пульпы, белков слюны и тканевой жидкости периодонта, от других бактерий продукты жизнедеятельности микроорганизмов негативно воздействуют на ткани пульпы и токсичны для периодонта. Инфекция корневого канала представлена не одним видом возбудителя. Ее отличает полиморфизм микрофлоры, основное место в которой отводится стрептококкам, находящимся в ассоциации со стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, а также дрож- жеподобными грибами.

Большинство проведенных в х гг. прошлого века исследований показали, что в корневых каналах определяется разнообразная микрофлора с преобладанием факультативно-анаэробных гемолитических стрептококков. Часто выделяют также энтерококки, микрококки, стафилококки, лактобациллы, кишечные палочки, грибы рода Candida. В х гг., благодаря усовершенствованию методики выделения облигатных анаэробов, было доказано, что при пульпарно-периапикальных воспалительных процессах преобладают облигатные анаэробы, включая бактероиды, фузобактерии и некоторые грамположительные палочки [2, 16]. На сегодняшний день в биопленке ротовой полости культивировано около 600 видов микроорганизмов (P. Marsh, 2007), но только немногие из них постоянно выявляются в корневых каналах. Микрофлора корневого канала может являться частью микрофлоры периодонтального кармана, которая, в свою очередь, имеет связь с микробным пейзажем полости рта. Наибольшее клиническое значение в эндодонтии при периапикаль- ных поражениях имеют факультативные и облигатные анаэробы [20, 23]. Установлено, что количество микроорганизмов в инфицированной системе корневых каналов может варьироваться от 100 до 100 млн [4]. После лечения некоторые из них, такие как Enterococcus faecalis, Candida albicans, могут поддерживать течение апикального периодонтита и определять неудачный исход эндодонтического лечения [2, 11]. Enterococcus faecalis — грамположительный, факультативный анаэроб, обитающий в желудочно-кишечном тракте человека и млекопитающих, резистентен к широкому спектру наиболее часто используемых антибиотиков
(аминогликозидам, цефалоспоринам, клиндамицину, полусинтетическим пенициллинам, ванкомицину), стал в настоящее время одной из самых серьезных внутрибольничных инфекций. Enterococci дог. являлись видом рода Streptococci: Enterococcus faecalis был известен как Streptococ- cus faecalis [6, 20, 23]. Многообразие анатомических вариаций формы и количества корневых каналов составляет большую проблему. Система корневого канала зачастую имеет очень сложную морфологию, которая характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, дельтовидных разветвлений в апикальной части (рис. 1). Данные участки могут быть недоступными для эндодонтического инструмента и, следовательно, остаются необработанными входе инструментальной подготовки (рис. 2). Фрагменты пульпы и некротического распада, остающиеся в корневом канале, являются субстратом для питания патогенных микроорганизмов, снижают адгезию материалов к стенкам, нарушают герметичность обтурированных каналов и могут служить причиной воспаления в апикальном периодонте после проведенного эндодонтического лечения.

7
Рис. 1. Морфологические особенности строения корневых каналов зубов
а — сагиттальное сечение б — трансверзальное сечение
а






б
Рис. 2. Анатомические вариации строения системы корневых каналов
а — в однокорневых зубах б — в области верхушечного отверстия Гистологическое строение корневого канала представлено пульпой, слоем одонтобластов, предентином и дентином со сложной тубулярной
а
б

системой строения. При этом число дентинных канальцев варьируется от 20 000 дона мм, а средний диаметр находится в пределах
2–4 мкм. В случае гибели пульпы дентинные канальцы обезвоживаются, в их просвет легко мигрируют микроорганизмы. Поэтому только комбинация инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала позволяет эффективно устранять микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, химически растворять органические остатки и уничтожать бактерии в большинстве недоступных для инструментальной обработки местах. Но, проводя медикаментозную обработку только основного канала, невозможно полностью обеспечить стерильность боковых каналов и дельтовидных зон, можно лишь снизить степень инфицирования. Подтверждением того, что основной источник инфекции находится в корневом канале, а не в околоверхушечных тканях, является экспериментальная работа E. W. Fish (1939), в которой теоретически обосновывается тактика эндодонтического лечения и необходимость использования антимикробных средств для дезинфекции корневого канала [14].
E. W. Fish выделил 4 зоны защитной реакции зубов с хроническим периапикальным поражением в ответ на некроз пульпы (рис. 3):
1.
Зона инфекции. В ней находят микроорганизмы, некротизированные ткани и большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Это центральная зона, или зона корневого канала.
2.
Зона контаминации. Не содержит микроорганизмы, но сильно инфильтрирована круглыми клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Вследствие раздражения токсинами, диффундирующими из зоны инфекции, в этой зоне накапливаются погибшие остеоциты.
3.
Зона раздражения. Здесь токсины, проникающие из зоны инфекции и проходящие через зону контаминации, настолько разбавлены, что оставляют в живых гистиоциты и остеокласты, которые разрушают коллагеновую матрицу и кость, в результате чего происходит резорбция.
4.
Зона стимуляции. Формируется на внешней части поражения. Концентрация токсинов в данной зоне очень низкая, но достаточ-
4
3
2
1
Рис. 3. Зоны защитной реакции по Fish:
1 — зона инфекции
2 — зона контаминации
3 — зона раздражения
4 — зона стимуляции

9
ная для того, чтобы стимулировать фибробласты и остеобласты, которые образуют фиброзную капсулу со слоем склерозированной костной ткани. Следовательно, можно констатировать, что ткани, непосредственно примыкающие к апикальному отверстию, те. зона контаминации, хотя и сильно инфильтрирована воспалительными клетками, обычно свободна от микроорганизмов. Отсутствие микроорганизмов в зоне контаминации можно объяснить тем фактом, что полиморфно-ядерные лейкоциты, находящиеся у верхушки корня, хотя и не могут проникнуть далеко внутрь канала, тем не менее, уменьшают высокую концентрацию бактериальных токсинов за счет инфильтрации окружающих тканей продуктами своей жизнедеятельности. В связи с этим у микроорганизмов, выходящих за апикальное отверстие, нет шансов выжить, так как они сразу же поглощаются ожидающими их клетками защиты. Но, как правило, часть бактериальных токсинов пробивает зону контаминации, и они (уже в разбавленном виде) способствуют формированию зон раздражения и стимуляции. В последующие годы в различных исследованиях (W. Hedman, 1951;
A. Moller, 1966; Т. Melville, R. Birch, 1967; L. Grossman, 1972; T. Winkler et al., 1972; H. Blechman, 1973; R. Block et al., 1976; K. Langeland, R. Block,
1977) было показано, что большинство хронических периапикальных поражений практически стерильны. Периапикальное поражение — это защитная реакция тканей на раздражение. Таким образом, цель эндодонтического лечения заключается в устранении инфекции из корневого канала, лечебном воздействии на очаги периапикального поражения для восстановления целостности периодон- тального тканевого барьера, предупреждения микробной инвазии [7, 17]. Это достигается последовательным выполнением этапов эндодонтическо- го лечения Очисткой и дезинфекцией корневого канала для удаления тканей пульпы, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Препарированием корневого канала с механическим иссечением инфицированного дентина. Трехмерной обтурацией системы корневого канала и созданием биологического барьера для предотвращения реинфицирования.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ СПОСОБОВ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Еще на самых ранних этапах становления эндодонтии (в середине
XIX – начале XX ст) главенствующее место отводилось использованию

различных антисептиков, каустических препаратов и медикаментов, смягчающих боль. Считается, что наиболее ранними и важными открытиями прошлого было внедрение креозота (Reichenbach, 1830), фенола
(Runge, 1834), монохлорфенола (Salkof F., 1891), формокрезола (Вuскlеу,
1905). Инструментальной обработке корневых каналов в то время не уделялось должного внимания. Она носила чисто эмпирический характер и заметно отставала в своем развитии от медикаментозной. И только по мере появления свидетельство наличии бактерий в корневых каналах, когда определился этиологический фактор при болезнях пульпы и апикального периодонта, инструментальная обработка существенно потеснила медикаментозную и заняла ведущее место влечении инфицированных корневых каналов. При отсутствии четких знаний об анатомическом строении системы корневого канала и значимости инструментальной обработки последняя использовалась вначале лишь отдельными врачами-изобретателями, создававшими собственные инструменты для работы в узких каналах с целью извлечения червя, как было принято тогда называть пульпу. Первый эндодонтический инструмент создал в 1746 г. Пьер Фошар из стальной струны от пианино. В 1838 г. Maynard, признавший наличие зубных фибрилл, те. дентинных канальцев, рекомендовал удалять пульпу и изобрел для этой процедуры пульпоэкстрактор. Кроме того, он делал римеры из струн пианино, придавая им трех- или четырехугольную форму. В 1852 г. доктор Robert Arthur из Балтимора описал способ изготовления файла для обработки корневого канала. Доктор William H. Rollins в 1898 г. изобрел для корневого канала машинный дрильбор, использовавшийся в зубоврачебной установке с электрическим мотором. И все жена фоне усилий некоторых врачей, пытавшихся обрабатывать каналы с помощью инструментов, изготовленных своими руками, медикаментозное лечение оставалось главным терапевтическим средством. Стечением времени стало понятно, что сложная анатомия корневого канала делает его стерилизацию невозможной при использовании како- го-либо одного метода дезинфекции. Только с 1867 г, когда Листер впервые теоретически обосновал необходимость применения антисептических средств и предложил конкретные мероприятия по борьбе с инфекцией, в частности карболовую кислоту, началась эпоха дезинфекции корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита. Долгое время среди средств дезинфекции корневых каналов господствующее положение занимали фенол, формалин, царская водка, серная и соляная кислоты, антиформин и другие средства. Экспериментальными работами АН, Г. Ф. Фельдмана (1930)

и других исследователей было положено начало научному подходу к выбору дезинфицирующих агентов, безвредных для периапикальных тканей. Это обусловило постепенный отказ от применения сильнодействующих препаратов и поиск новых, биологически переносимых тканями и безвредных для апикального периодонта лекарственных средств.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

В стоматологической литературе широко используется термин стерилизация корневых каналов. Нов общепринятом понимании он предполагает использование таких методов, которыми достигается 100%-ная гибель микробов, например радиационного излучения, сухожаровой стерилизации, автоклавирования и т. д. Однако применение данных методов в инфицированных корневых каналах невозможно. В связи с этим термин стерилизация (уничтожение) логично заменить термином дезинфекция (обеззараживание) корневого канала, что означает разрушение патогенных микроорганизмов при помощи химических или физических способов, или же их сочетанием. Каждый последовательно проведенный этап эндодонтического лечения, начиная от раскрытия камеры пульпы и заканчивая пломбированием корневого канала, должен способствовать устранению бактерий, предотвращению контаминации и приводить к регенерации периапикальных тканей. И если в современных учебниках по стоматологии основной акцент делается на инструментальную обработку корневых каналов, технику их пломбирования с использованием самых совершенных методик, то проблемы медикаментозной терапии инфицированных корневых каналов пока не находят адекватного отражения. Вследствие того, что токсическое действие дезинфицирующего средства на бактерии может сопровождаться таким же действием на организм в целом, для дезинфекции корневых каналов рекомендовано применять препараты, сочетающие высокую бактерицидную силу с умеренным раздражающими повреждающим действием на периапикальные ткани. Лекарства следует применять рационально, в небольших количествах, так как на фоне инструментальной обработки они играют дополнительную роль в дезинфекции корневого канала (рис. 4). В последние годы влечении пульпита и периодонтита наметилась тенденция к применению щадящих методов, создающих благоприятные условия для репаративной регенерации, и значительно повысились требования к средствам медикаментозной обработки корневых каналов [19].

12
Рис. 4. Правильная рациональная ирригация корневого канала игла эндодонтического шприца свободно располагается в корневом канале на расстоянии 3–5 мм от апикального отверстия) Идеальный антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах быть безвредным для периапикальных тканей не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы не терять свою эффективность в присутствии органических веществ по возможности не обладать запахом и специфическим вкусом быть химически стойкими сохранять активность при продолжительном хранении. В современной эндодонтии не существует универсального средства, которое полностью отвечает всем этим требованиями способно уничтожить всю многообразную микрофлору, находящуюся в тканях зуба. Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии, можно разделить наследующие групп [11, 14]: для промывания (ирригации) корневых каналов антисептических повязок временного пломбирования корневых каналов химического расширения корневых каналов высушивания корневых каналов остановки кровотечения из корневых каналов.

Дифференциация некоторых препаратов является в определенной мере условной, поскольку многие лекарственные средства — многофункциональны. Для ирригации корневых каналов используются окислители (раствор перекиси водорода, мочевина производные четвертичных аммониевых соединений (растворы хлоргексидина, декамина, декаметоксина);
–
галогенсодержащие препараты (растворы гипохлорита натрия, хлорамина, йодинол); препараты нитрофуранового ряда протеолитические ферменты. И если представители последних двух групп сегодня практически не востребованы в эндодонтической практике в силу разных причин (отсутствие в течение последних лет на рынке ферментов, развитие устойчивых к нитрофуранам штаммов бактерий, что определило резкое падение эффективности этих препаратов, то первые три группы ирригантов на протяжении многих лет занимают лидирующие позиции в дезинфекции корневых каналов. Широко используется в стоматологии ив частности, в эндодонтии в течение многих десятилетий 3%-ный раствор перекиси водорода бла- годаря своим особым свойствам. Молекулярный кислород, образующийся при контакте препарата с органическими тканями, оказывает легкое бактерицидное действие и особенно эффективен в отношении анаэробных микроорганизмов. Выделение кислорода способствует механической очистке корневого канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Кроме этого, он оказывает кровоостанавливающее действие. В связи стем, что 3%-ный раствор перекиси водорода не обладает способностью растворять некротизированные ткани и органические остатки, для усиления очищающего и бактерицидного действия рекомендуется поочередное применение растворов перекиси водорода и гипохлорита натрия. Бурная реакция между данными растворами с выделением свободного кислорода и хлора приводит к уничтожению микроорганизмов и их удалению из корневого канала. Производные четвертичных аммониевых соединений оказывают выраженное бактерицидное, бактериостатическое действие на неспорооб- разующие организмы, дрожжеподобные грибы и слабое раздражающее действие на живые ткани. Производные более эффективны в щелочной, чем в кислой среде. Водные растворы четвертичных аммониевых соединений устойчивы, бесцветны, практически без запаха, обладают низким поверхностным натяжением и эффективны в присутствии органических веществ. Эти антисептики успешно используются для промывания корневых каналов при лечении апикальных периодонтитов. Среди производных