Учебная история родов

Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________

Возраст ________ Профессия _____________________________

Дата поступления: число __________________________________ час ___________________________________ мин.

Дата выписки ______________________________________________________________________________________

Количество дней в стационаре _________________________________________________ /заполняется при выписке/

Группа крови и резус-фактор _________________________________________________________________________

Нв ________________________________________________________________________________________________

RN _______________________________________________________________________________________________

ф.SO ______________________________________________________________________________________________

Мазки на gn ________________________________________________________________________________________

Посев из ц.к. _______________________________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________________________________

Возраст и профессия мужа ___________________________________________________________________________

Срок наблюдения в ЖК______________________________ n\menses _________________________________________

Первое шевеление плода _____________________________________________________________________________

Общая прибавка веса ____________________________________ УЗИ ________________________________________

Динамика АД за беременность ________________________________________________________________________

Моча: диурез во время беременности __________________________________________________________________

протеинурия __________________________________________________________________________________

глюкозурия ___________________________________________________________________________________

ацетонурия ____________________________________________________________________________________

Наличие видимых отеков ____________________________________________________________________________

Рост _________________________________________ вес _____________________________________________________

Размеры таза _______________________________________________________________________________________

Окружность ________________________________________________________________________________________

Высота стояния дна матки ____________________________________________________________________________

Положение, позиция, вид ____________________________________________________________________________

Характер предлежания _______________________________________________________________________________

Где находится предлежащая часть _____________________________________________________________________

Сердцебиение плода /место, частота, ритм, звучность/ ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Предполагаемый вес плода /по Рудакову и данным УЗИ/ __________________________________________________

Схватки ___________________________________________________________________________________________

Ребенок родился: число ________________________________ час ______________________________________ мин.

Оценка по шкале Апгар: на 1 мин. ___________________________ на 5 мин. _________________________________

Пол _________________________ вес _________________________ рост _____________________________________

Анамнез:

Соматический анамнез /заболевание с детства/ __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Инфекционный анамнез ______________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /м. ф-ция, полов, ф-ция, забол./ ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез/с указанием осложнений/ Р _______________ В _________________ А ___________________ ___________________________________________________________________________________________________

Течение данной беременности / короткие сведения из обменно-уведомительной карты беременной /:

Жалобы при поступлении / самочувствие в родах / _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности

Психо-профилактическая подготовка к родам ___________________________________________________________

Настрой на материнство _____________________________________________________________________________

Проблема роженицы при поступлении в роддом _________________________________________________________

Диагноз акушерки __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз консультантов ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обработка швов ____________________________________________________________________________________

Физиотерапия ______________________________________________________________________________________

Снятие швов _______________________________________________________________________________________

Заживление ________________________________________________________________________________________

Рекомендации / по гигиене, диете, уходу за ребенком, средствам контрацепции в период кормления грудью / ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз акушерки / при выписке/ _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпикриз акушерки / краткое описание родов / ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть.

1. 
   Фамилия, имя, отчество.
   
2. 
   Дата рождения.
   
3. 
   Место работы.
   
4. 
   Профессия.
   
5. 
   Домашний адрес.
   

1. 
   Расспрос. Жалобы.
   
2. 
   Анамнез болезни
   
3. 
   Анамнез жизни.
   

1. 
   Общий осмотр.
   
2. 
   Дыхательная система.
   
3. 
   Сердечно-сосудистая система.
   
4. 
   Пищеварительная система.
   
5. 
   Мочевыделительная система.
   
6. 
   Эндокринная система.
   
7. 
   Нервная система.
   
8. 
   Костно-мышечная система.
   

4. 
   Предварительный диагноз.
   
5. 
   Назначение лабораторно-инструментальных исследований.
   
6. 
   Лечение.
   
7. 
   Результаты лабораторно-инструментальных следований.
   

Дата курации________________________________________________________________________

Отделение_________________________________________палата №_________________________

Переведен в отделение______________________________ проведено койко-дней_______ _______

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти___________________________________

Группа крови________________________резус-фактор_____________________________________

Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)________

____________________________________________________________________________________

1.Ф.И.О.____________________________________________________________________________

Год рождения__________________________Пол__________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Постоянное место жительства (вписать адрес для приезжих – область, район, населенный

пункт, адрес родственников, номер телефона)____________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)_________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Кем направлен больной______________________________________________________________

6. Направлен в стационар по экстр.показаниям (да, нет), через________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).

7. Клинический диагноз________________________________________________________________

8. Сестринский диагноз________________________________________________________________

Психологический диагноз______________________________________________________________

Социологический диагноз______________________________________________________________

Биологический диагноз________________________________________________________________

Субъективное и объективное обследование
2.1. Жалобы пациента в настоящее время_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2. История заболевания:______________________________________________________________

Когда началось________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Как протекало_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Проводимое обследование______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Лечение и его эффективность____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.3. История жизни:

_____________________________________________________________________________________

Условия, в которых рос и развивался (бытовые)____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_____________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, травмы:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Семейное положение___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество абортов, выкидышей, менопауза-возраст):_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, непереносимость лекарств, непереносимость бытовой химии):_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Особенности питания (число, что предпочитает):___________________________________________

Курит (сколько лет, сколько раз в день)___________________________________________________

Отношение к алкоголю(подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно___________________

Наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, кровотечения, анемии, заболеваний желудка, почек, печени, щитовидной железы) и туберкулез_______________________________________________________

Духовный статус______________________________________________________________________

Образ жизни (культура, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________

Социальный статус, уровень жизни_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Объективное обследование (по органам и системам)
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует:__________________________________________________

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное___________________________________

Рост________________ вес____________температура тела___________________________________

Состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет-гиперемия, бледность, цианотичность, желтушность, дефекты-пролежни, язвы и т.д., отеки):_______________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Лимфоузлы: увеличение, локализация____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Костно-мышечная система:

Деформация (характер, локализация):_____________________________________________________

Объем движений в суставах (полный, ограничение, отсутствие-локализация):

Атрофия мышц; сила мышц (достаточная, снижена):________________________________________
Дыхательная система:

Изменение голоса (да, нет)

Число дыхательных движений

Характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичность; одышка – экспираторная, инспираторная, смешанная);

Кашель: сухой, влажный

Мокрота (да, нет); характер – гнойная, геморрогическая, серозная, пенистая; специфический запах (да, нет), количество мокроты.

Пульс________(систематичность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение); патологическая пульсация сосудов; ЧСС___________.

АД на двух руках; правая________________, левая__________________.

Отеки (да, нет):

Аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует);

Зубные протезы (да, нет);

Язык (чистый, обложен - характер налета; влажный, сухой);

Рвота (да, нет): характер рвотных масс

Живот обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм;

Стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси – слизь, гной, кровь)
Мочеполовая система:

Мочеиспускание – свободное, затрудненное, болезненное, учащено;

Цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»);

Прозрачность (мутная);

Сон (нормальный, беспокойный, бессонница);

Длительность, потребность в снотворных;

Тремор пальцев кистей; нарушение походки;

Нарушение чувствительности, парезы, параличи
Ш. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

ФИО больного:_______________________________________________________

Возраст______________________________________________________________

Осмотр на педикулез, туберкулез, скабиес (да: нет):________________________

Группа крови:________________________________________________________

Rh-принадлежность: __________________________________________________

Дата и время поступления:_____________________________________________

Диагноз врачебный:___________________________________________________

Беспокойство (уточнить причину).

Тревога (уточнить причину).

Отчаяние (уточнить причину).

Тоска (уточнить причину).

Чувство одиночества (уточнить причину).

Социальная изоляция (самоизоляция).

Неуверенность в себе.

Дефицит общения.

Закомплексованность в чем-либо, например, в отношении внешнего вида.

Дефицит желания следить за собой, манера одеваться.

Душевное расстройство.

Усталость. Хроническая усталость.

Слабость. Общая слабость.

Ночной страх. Боязнь темноты.

Отсутствие привычной обстановки (любимой игрушки и т.д.).

безразличие.

Повышенная раздражительность.

Чувство безысходности.

Чувство замкнутости.

Потеря интереса (к чему-либо или кому-либо).

Злобность, агрессивность.

Снижение интеллекта.

Сниженная самооценка.

Отсутствие информации (о чем-либо или о ком-либо).

Дефицит знаний.

Снижение памяти (расстройство памяти).

Нарушение мыслительной деятельности.

Нарушение речи.

Реакция молчания на сильную психическую травму.

Стресс от конфликтов в семье (на работе).

Семейные проблемы (перечислить).

Возможность насилия (направленная на себя или других).

Суицидальная попытка.

Снижение способности к ведению домашнего хозяйства.

Ограничение физической подвижности, чрезмерная физическая подвижность.

Дефицит двигательной активности (гиподинамия).

Невозможность ходить (сидеть) самостоятельно.

Сон, его нарушения (перечислить, например, тревожный дневной или ночной сон, плохое засыпание, просыпание и т. д.).

Недостаточность самоухода (гигиена тела, кормление, одевание, причесывание и т. д.).

Невозможность самообслуживания.

Снижение адаптационных способностей к изменению физических нагрузок.

Отказ от приема лекарств.

Несоблюдение режима приема лекарственных средств (уточнить).

Индивидуальная повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

Расстройство схемы тела.

Нарушение ориентации собственной личности.

Недостаточное внимание к неподвижной стороне тела.

Нарушение глотания.

Спутанное сознание (желательно узнать причину).

Отсутствие сознания (желательно узнать причину).

Зуд (почесуха) (узнать где).

Угроза нарушения целостности кожи (тканей).

Угроза инфицирования.

Лихорадка.

Боль острая (узнать где).

Боль хроническая (узнать где).

Затрудненное носовое дыхание (узнать причину).

Вредные привычки (курение, алкоголь, сосание пальца, когтегрызение).

Цианоз (узнать где).

Неэффективное очищение дыхательных путей.

Угроза удушья.

Удушье.

Неспособность поддерживать самопроизвольную вентиляцию легких.

Изменение объема жидкости (уменьшение или увеличение).

Высокая степень риска от дефицита объема жидкости (обезвоживание).

Тошнота.

Изменение аппетита (уточнить).

Вкусовые извращения (уточнить).

Избыточное питание.

Истощение вследствие дефицита в питании.

Отказ от приема пищи (уточнит причину).

Повреждение слизистой оболочки полости рта (уточнить).

Хронический запор.

Диарея (понос).

Общее недержание кала и мочи.

Нарушение мочеиспускания (уточнить) (учащенное, уреженное, болезненное).

Задержка мочи (острая, хроническая).

Недержание мочи.

Ночное недержание мочи.

Недержание мочи при напряжении (во время кашля, другого усилия).

План сестринского ухода

Ф.И.О.__________________________________________________________________________

Отделение_______________________________________________________________________

№ палаты_________________________________________________________________________