Тактика ведения пациента с избыточной массой тела и ожирением

Тактика ведения
пациента с избыточной
массой тела и ожирением
Жанна Владимировна Максимова
Врач-кардиолог, к.м.н.
Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ
Специалист Свердловского областного центра медицинской профилактики

Скрининг на ожирение
•
Всем взрослым рекомендуется скрининг на ожирение и при его выявлении – поведенческое консультирование по снижению веса

Оценка степени ожирения
•
Индекс массы тела (ИМТ): масса тела (кг) / рост (м)
2
•
Определение окружности талии (ОТ) у лиц с ИМТ менее 35 кг/м
2
Окружность талии измеряется с помощью сантиметровой ленты на середине расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости
•
Результаты занести в амбулаторную карту

Классификация
ИМТ (кг/м
2
)
Нормальный вес
18,5–24,9
Избыточный вес
25–29,9
Ожирение I
30–34,9
Ожирение II
35–39,9
Ожирение III
40 и больше
Окружность талии
Мужчины
Женщины
Нормальная
Менее 94 см
Менее 80 см
Большая
94 – 102 см
80 – 88 см
Очень большая
Более 102 см
Более 88 см
Классификация избыточной массы тела и ожирения
Классификация окружности талии

У лиц с ИМТ 25 кг/м
2 и выше и окружностью талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин
•
Уточнить семейный анамнез ожирения.
•
Оценить наличие психологических и социальных расстройств, которые могут препятствовать снижению веса (хронический стресс, тревога, депрессия, недостаточный сон).
•
Выявить факторы образа жизни, способствующие избыточному весу, уточнить уровень физической активности и особенности питания.
•
Выяснить наличие ассоциированных с ожирением заболеваний: артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, остеоартроз коленных суставов, желчнокаменная болезнь, подагра, обструктивное апноэ во сне, гипотиреоз, поликистоз яичников, ХВН нижних конечностей.
•
Уточнить прием препаратов, которые могут вызывать увеличение массы тела: глюкокортикоиды, антидепрессанты, гормональные контрацептивы, Н
1
-блокаторы.

• Оценить риск для здоровья, ассоциированный с избыточной массой тела и ожирением.
• Занести показатель риска в амбулаторную карту.
Классификация ИМТ
Окружность талии
Нормальная
Большая
Очень большая
Избыточный вес
Нет повышенного риска
Повышенный риск
Высокий риск
Ожирение I
Повышенный риск
Высокий риск
Очень высокий риск
Риск для здоровья, ассоциированный с абдоминальным
ожирением
Абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин) является значимым маркером высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа.
При ожирении II и III риск уже очень высокий, поэтому измерение окружности талии не проводится.

Ожирение и рак
 Когортное исследование 5,24 миллиона лиц (UK)
Повышенный ИМТ увеличивает риск рака:
 матки (ОР 1,62, 99% ДИ 1,56-1,69)
 желчного пузыря (ОР 1,31, 1,12-1,52)
 почки (ОР 1,25, 1,17-1,33)
 шейки матки (ОР 1,10, 1,03-1,17)
 щитовидной железы (ОР 1,09, 1,00-1,19)
 лейкемии (ОР 1,09, 1,05-1,13)
 печени (ОР 1,19, 1,12-1,27)
 толстой кишки (ОР 1,10, 1,07-1,13)
 яичника (ОР 1,09, 1,04-1,14)
 молочной железы в постменопаузе (ОР 1,05, 1,03-1,07)
Bhaskaran K., Douglas I., Forbes H., dos-Santos-Silva I., Leon D.A., Smeeth L. Body-mass index and risk of
22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults. Lancet 2014; 384: 755–
65

•
Пациентам с ИМТ 25 кг/м
2 и выше и большой ОТ выдать информационные материалы по коррекции пищевого поведения, рациональной диете и физической активности

•
У пациентов с ожирением оценить мотивацию к снижению веса и готовность сотрудничать с врачом – задать стандартные вопросы:
«Были ли у вас раньше попытки контролировать прием пищи, изменить диету или увеличить физическую активность для того, чтобы снизить вес?», «Готовы ли вы попробовать снизить вес под врачебным наблюдением?».

•
Если пациент мотивирован к снижению веса и готов сотрудничать с врачом, провести краткое поведенческое консультирование по коррекции пищевого поведения, диете и физической активности.
•
Назначить срок повторного посещения
(через 1 – 2 месяца).

Повторные посещения
(через 1 – 6 месяцев)
•
Измерить вес и ОТ, подсчитать ИМТ, оценить динамику веса, выполнение рекомендаций по пищевому поведению, диете и физической активности.
•
Обсудить препятствия, поддержать усилия пациента.
•
Эффективность мероприятий по снижению веса оценить через 6 месяцев с момента начала наблюдения.

•
Пациентов с ожирением, у которых рациональная диета и повышение физической активности не привели к значимому снижению веса через 6 месяцев (потеря 5-10% от изначального веса), направить к специалисту по лечению ожирения
(при согласии пациента).

• Рекомендовать медикаментозное лечение (Орлистат МНН) при ИМТ более 35 кг/м
2
или ИМТ 28-35 кг/м
2
и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, если не произошло снижения веса после 6 месяцев соблюдения диеты и увеличения физической активности.
• Рекомендовать консультацию специалиста по хирургическому лечению ожирения при ИМТ более 40 кг/м
2
или ИМТ 35-40 кг/м
2
и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, если не произошло значимого снижения веса после 6 месяцев соблюдения диеты, увеличения физической активности и использования
Орлистата.

Тактика ведения пациента с
избыточным весом и ожирением
•
При определении тактики ведения учитывается ИМТ, ОТ и наличие ассоциированных с ожирением заболеваний (диабет 2 типа, артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания, остеоартроз коленных суставов, ХВН нижних конечностей, дислипидемия, апноэ во сне).

Классификация
ИМТ
Окружность талии
Есть ассоциированные заболевания
Нормальная
Большая
Очень большая
Избыточный вес
1 2
2 3
Ожирение I
2 2
2 3
Ожирение II
3 3
3 4
Ожирение III
4 4
4 4
1
Общие рекомендации по поддержанию нормального веса и здоровому образу жизни
2 Диета и физическая активность
3 Диета и физическая активность, обсудить медикаменты
4
Диета и физическая активность, обсудить медикаменты, обсудить хирургическое лечение
Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и
ожирением с учетом риска для здоровья
Тактика ведения пациента с избыточным весом и ожирением

Поведенческие рекомендации по снижению
веса и контролю пищевого поведения
•
Объяснить индивидуальные риски для здоровья, связанные с ожирением, и преимущества даже небольшого снижения веса.
Обсудить реалистичную цель похудения, например, 1-2 кг в месяц, и сделать акцент на удержании достигнутого веса.
Дать рекомендации по контролю пищевого поведения: уменьшить размер порции; есть медленно, тщательно пережевывая пищу; удерживаться от спонтанного, эмоционального желания перекусить; не принимать пищу в состоянии волнения или раздражения; не есть для поднятия настроения; избегать вечернего переедания.

Диетические рекомендации
•
Порекомендовать придерживаться принципов здорового питания
(пирамида здорового питания). Сократить до минимума употребление кондитерских сладостей, продуктов на основе красного мяса, сладких напитков, пива, ограничить крахмалистые продукты (картофель, чипсы, белый рис), избегать молочных продуктов высокой жирности.
Рекомендовать употребление большого количества овощей, фруктов и зерновых продуктов (цельнозерновой хлеб, каши, мюсли).

Рекомендации по физической
активности
•
Рекомендовать ежедневную динамическую физическую нагрузку средней или высокой интенсивности (гимнастика, фитнесс, скандинавская ходьба, лыжи, плавание, езда на велосипеде, танцы, командные игры и т.п.) продолжительностью 30 – 60 минут в день и более. Интенсивность нагрузки увеличивать постепенно, с учетом переносимости и наличия сопутствующих заболеваний. Начать можно с ежедневной 30-минутной ходьбы в умеренном темпе. Пациенты с ограниченными возможностями, например, вследствие остеоартроза коленных суставов, могут начинать с упражнений в положении сидя или водной гимнастики.

Медикаментозное лечение
•
Показано у пациентов с ожирением II степени или ожирением I степени и ассоциированными заболеваниями при неэффективности диеты и увеличения физической активности.
•
Препаратом для лечения ожирения является ингибитор липазы Орлистат МНН
(«Ксеникал», «Алли», «Орсотен», «Орлимакс» и пр.), который препятствует всасыванию жира в кишечнике.
•
Принимается в дозе 120 мг во время приема пищи.
•
Прием Орлистата приводит к дополнительному снижению веса в среднем на
2,5 – 5 кг за 6 месяцев.
•
Побочные эффекты проявляются в основном в виде кишечной диспепсии, вздутия живота и снижения всасывания жирорастворимых витаминов.
•
Ранее использовавшийся регулятор аппетита Сибутрамин МНН («Редуксин»,
«Линдакса») в настоящее время изъят из употребления в большинстве стран в связи с высокой частотой сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Хирургическое лечение
•
Показано пациентам с ожирением III степени или ожирением II степени и ассоциированными заболеваниями при неэффективности диеты и увеличения физической активности.
•
В основном используются два типа операций: гастропластика для уменьшения объема желудка (бандажирование) и желудочно-тонкокишечное шунтирование.
•
Бандажирование в целом сопровождается меньшим числом побочных эффектов.
•
Операция может способствовать достаточно быстрой и существенной потере веса и улучшению течения ассоциированных с ожирением заболеваний, особенно диабета 2 типа.
•
Решение вопроса об оперативном лечении должно приниматься совместно с хирургом с учетом степени ожирения, анестезиологического риска, возможных побочных эффектов, а также готовности пациента к постоянному медицинскому наблюдению и изменению пищевых привычек.

Каталог: images -> upload -> file -> seminar
upload -> Билеты для вступительных экзаменов в клиническую ординатуру по специальности «детская кардиология» билет 1
seminar -> Артериальная гипертония: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов
seminar -> Хроническая сердечная недостаточность: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов
file -> Это важно знать: Вакцинопрофилактика
file -> Аппаратная косметология  Алмазная микродермабразия
file -> Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 3-4% населения развитых стран, в мире насчитывается 125 миллионов человек, больных псориазом