Схема истории болезни амбулаторного стоматологического больного

Составила: ассистент, к.м.н. Фаина Николаевна Цуканова

Адрес, возраст, профессия, должность

Диагноз клинический предварительный

Диагноз клинический окончательный /заключительный/

Основное, сопутствующее заболевание и осложнения.
2. Жалобы больного.
Обследование больного нуждающегося в ортопедическом лечении с целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни, степень и характер морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием или дефектом.

Исследование проводят с целью установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий, направленных против возникновения нового или рецидивирования настоящего заболевания. Диагностика – сложный и познавательный процесс в деятельности врача.

При расспросе больного о его жалобах необходимо иметь в виду, что несмотря на крайнее разнообразие они могут быть разделены на определенные группы, связанные с преимущественным нарушением деятельности какого-либо органа или системы.

Каждую жалобу следует анализировать, изложение их в истории болезни должно быть четким и достаточно подробным. Необходимо стремиться к выделению жалоб, характеризующих особое состояние больного: эстетический недостаток из-за отсутствия зубов, нарушения речи, функции разжевывания пищи, частоты выпадения пломб, отлом коронки, на протертость коронки, обнажение коронок зубов, на повышенную чувствительность зубов, утомляемость жевательной мускулатуры, на боли и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, на неприятные ощущения в полости рта, связанные с появлением привкуса металла, покалывание, чувство пробегающего тока, на боль в языке, слизистой оболочке рта, чувство жжения в области свода твердого неба, на подвижность зубов и кровоточивость десен.

В процессе собеседования определяют особенности нервной системы больного, его реакцию и как он описывает ощущения.

3. Анамнез заболевания.
Боль, причины боли, усиление и уменьшение, чем устраняется. Выяснить под влиянием каких причин началось заболевание. Какое лечение, его эффективность. Удалялись ли зубы, по каким причинам /пусковой механизм/.

Возможно на фоне общего заболевания /диабет, язвенная болезнь, ревматизм и др./. после удаления зубов – появление промежутков между зубами /перестройка в зубочелюстной системе/, выяснение причин удаления зубов, пародонтит, пародонтоз, травматические наслоения.

При жжении языка и на небе – гипотезы: аллергические реакции, механическая травма, нарушение теплообмена тканей, электролитическая травма, неврит, специфические поражения /красный плоский лишай, местные проявления общего заболевания организма, болезни печени, глистная инвазия/.

Производственные вредности – работа в кислотных и щелочных цехах, больных нельзя протезировать из нержавеющей стали. Работа в акриловых цехах /дерматозы/, работа в угольных шахтах.

Характеристика питания, злоупотребление какими-либо видами пищи, перенесенные заболевания, болезни ближайших родственников. Привычные интоксикации – употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.

Выяснить перенесенные заболевания. Наличие общесоматических заболеваний в настоящий момент /например: ревматизм, ревматоидный артрит и др./, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, изготавливать несъемные конструкции, обработка зубов с обезболиванием. При бронхиальной астме – обработка должна производиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента /запахи и пыль вызывают приступ/, пиданамнез.
5. Общий статус.
Настоящее состояние больного.
6. Локальный статус.
Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта: язык, величина, окраска, влажность.

Зубы: зубная формула, подвижность, атрофия слизистой, наличие кариеса и его осложнений, протезов, коронок.

Десна: окраска, разрыхленность, кровоточивость, гиперемия, зуд, некроз, болезненность и другие изменения. Образование зубного камня.

Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины, величина, цвет, консистенция, состояние лакун, дурной запах изо рта.

Обследование каждого зуба справа-налево нижней челюсти и слева-направо верхней челюсти.

Заполнение одонтопародонтограммы.

Определение степени подвижности зубов.

Степени атрофии.

Анализ одонтопародонтограммы – выявление травматических узлов – прямого, отраженного, функционирующего звена, нефункционирующего блока травматической артикуляции, компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного состояния.

С помощью окклюзограммы и ортоокклюзиограммы определить преждевременные контакты /супроконтакты/ в центральной окклюзии, передней и боковых окклюзиях.

Анализ окклюзиограммы.

При наличии резервных сил пародонта провести избирательное прошлифовывание.

Поставьте предварительный диагноз.

Рентгенография – прицельная

панорамная

ортопантомография

Определите пародонтальный индекс /индекс в пределах 0,1-1,0 сопутствует начальной и 1 степени заболевания/, 1,5 – 4,0 = 2 степени, 4,0 - 8,0 = 3 степени.

Одонтодиагностику зубов /в норме = 1 – 1,5 МКА/.

Определить Рн – ротовой жидкости.

Провести пробу Шиллера-Писарева /объективный тест определения гликогена десны/.

Определение стойкости капилляров по В.Ю. Кулаженко.

Реопародонтография.

Полярография.
Проведите дифференциальную диагностику:

1. 
   Очаговый с генерализованным.
   
2. 
   Генерализованный с гингивитом.
   

Проставьте окончательный развернутый диагноз;

Наметьте план ортопедического лечения;

Проведите лечение;

Эпикриз.

Куратор:

1 – умеренный гингивит, воспаление не охватывает весь зуб.

2 - значительное воспаление вокруг всего зуба.

4 – гингивит, зуб устойчив, но на рентгенограмме ранние

признаки поражения костной ткани.

6 – гингивит с образованием патологических карманов, но зуб

устойчив, резорбция костной ткани на ¼ - ½ длины.

8 – значительная деструкция тканей пародонта, патологические

десневые карманы, зубы подвижны, смещены, функция

нарушена, резорбция костной ткани более чем на ½.

Сумма балов

Количество зубов

/Йод кристалл – 1,0, Йодистый кадий – 2,0, дистиллированная вода – 4,0. Смазывают десна/

2/ окрашена ¼ коронки зуба

3/ окрашена 1/3 коронки зуба

4/ окрашена ¾ коронки зуба