С. Александрова Авдеев Д. А., Пезешкиан X

Ответственный редактор канд. мед. наук М. И. Красильщиков

Рецензент канд. мед. наук А. В. Голенков

Редактор В. С. Александрова

А 18 Позитивная психотерапия в психосоматике. Чебокса­ры: Изд-во Чуваш, ун-та, 1993. 116 с.

ISBN 5-7677-0157-1

Исследуются актуальные вопросы психосоматических и нев­ротических расстройств. Для психотерапевтов, психологов, студентов -медиков.

А 4108011000—18

М 194(03)— 93 без объявл.

ISBN 5-7677-0157-1

ББК 615.85!

© Авдеев Д.,

Пезешкиан X., 1993.

Тесная связь между самочувствием и настроением изве­стна с незапамятных времен. Мудрый Гиппократ и арабские врачи, индийские гуру, тибетские монахи и российские старцы в унисон утверждали о влиянии психики на сому. Ис­торики и этнографы свидетельствуют нам и о гротескных при­мерах психосоматических взаимоотношений, о так называе­мой Вуду-смерти (внезапной смерти, наступающей под влия­нием эмоционального стресса через несколько часов или дней после нарушения табу у первобытных народов Австралии и Африки).

Представьте себя рассерженным или гневающимся, вспом­ните какую-нибудь неприятную ситуацию и... вскоре могут появиться физиологические проявления негативных эмоций (учащенное дыхание, сердцебиение, гипергидроз ладоней, су­хость во рту и т. д.). Все это свидетельствует о единстве ду­шевных и телесных функций.

«Если я знаю, что моей дочке предстоит решать контроль­ную по математике, я нервничаю до тех пор, пока она не при­дет из школы и не сообщит оценку. Я не нахожу себе мес­та»,— сообщила на приеме у психотерапевта 35-летняя мать двоих детей, страдающая в последние три года гипертониче­ской болезнью. Или еще пример: «Каждый день для меня — пытка. В семье все «кувырком». Невестка совершенно не счи­тается со мной и настраивает против меня сына. Муж в пос­леднее время допоздна задерживается на работе (?!) и часто приходит «навеселе». Я хочу спокойной жизни, я так уста­ла...»— это слова 43-летней служащей, поступившей в тера­певтическую клинику по поводу обострения язвы 12-перстной кишки.

Психосоматическая патология — это своеобразный сомати­ческий резонанс психических процессов. «Плачет мозг, а сле­зы в желудок, в сердце, в печень...», — так образно говорил видный отечественный ученый Р. А. Лурия.

Термин «психосоматика» впервые употребил К.Heinroth в 1818 году, и вот уже более ста пятидесяти лет психосомати­ческое направление в медицине представляет собой арену жаркой полемики и даже идеологических споров. Психосо­матические взаимоотношения — одна из наиболее сложных проблем современной медицины, решение которой требует очень широкого междисциплинарного синтеза, многопланово­сти в методологии исследовательских работ и осторожности во избежание упрощенных механистических толкований (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986).

Распространенность психосоматической патологии очень велика. Достаточно указать на то, что от 30 до 50 процентов пациентов соматических клиник (по данным ряда отечествен­ных и зарубежных авторов) нуждаются лишь в коррекции психологического состояния.

Нервные стрессы выходят на первый план среди большого числа так называемых факторов риска. Академик Е. И. Чазов во время своего доклада на Всероссийской конференции «Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология» привел любопытный пример: содержание холестерина в крови мужчин, жителей Москвы, в 1985 году в среднем равнялось 214, а в 1993 году — 209 мг/%. Вместе с тем за этот же пе­риод заметно увеличился показатель психоэмоционального стресса (по шкале Рихтера), соответственно с 1,36 до 1,63.

К числу так называемых истинных психосоматозов отно­сятся: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь 12-перстной киш­ки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хрониче­ский полиартрит.

Однако следует различать истинные психосоматозы, воз­никновение которых определяется психическими факторами, и остальные заболевания, включая инфекционные, на дина­мику которых психические и поведенческие факторы оказы­вают существенное воздействие, ослабляя неспецифическую резистентность организма и вовлекая в страдание вегетатив­ную и эндокринную системы.

Правильнее различать психосоматические заболевания и психосоматические расстройства. Последние представляют собой нарушения функций внутренних органов и систем, воз-

5

никновение и развитие которых в наибольшей степени связа­но с психическими факторами и личностными особенностями человека. В качестве примеров можно назвать психогенные невралгии, психогенные дискинезии, псевдоревматизм, псевдо­органические расстройства пищеварения, психогенные рас­стройства сердечного ритма и еще целый «букет» разнообраз­ных патологических состояний. Главной причиной дисфунк­ций и нездоровья во всех вышеперечисленных примерах являются стрессы, нервные потрясения, конфликты, длитель­ное психоэмоциональное перенапряжение.

Австрийский психиатр, основоположник психоанализа Зигмунд Фрейд придавал большое значение в происхождении психосоматозов развившейся и вытесненной в бессознатель­ное в раннем детском возрасте внутренней конфликтности. Во многом близка к Фрейдовской трактовке теория, воздвигаю­щая в «эпицентр» психосоматических расстройств конфликт между равными по силе, но противоположными по направле­нию мотивами (жажда власти — социальный контроль по­ведения и т. п.).

Невропатологи В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский счита­ют, что психосоматические заболевания развиваются у тех, кто в силу особенностей личности не может «позволить себе» невротический тип реагирования, демонстрацию тревоги или страха. Таким образом, происходит двойное вытеснение. Вна­чале вытесняется неприемлемый мотив, а затем — невротиче­ский тип реагирования. Немецкий профессор М. Шур считает, что предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у таких людей в нарушение сомати­ческих функций. Ученым разработана программа адекватно­го психологического «созревания» личности для профилакти­ки этих расстройств.

Согласно концепции автора теории Позитивной психоте­рапии Н. Пезешкиана, Психосоматические заболевания могут рассматриваться как односторонняя дифференцировка основ­ных способностей человека (односторонняя переработка кон­фликта). «Бегством в тело» можно кратко охарактеризовать генез психосоматических расстройств. Причем, как указывает автор теории, то, какие из форм переработки конфликтов оказываются в предпочтении (тело, деятельность, контакты, воображение), зависит в значительной степени от воспитания, культуральных особенностей и традиций, умения справляться с препонами судьбы.

Интересной представляется точка зрения I. Nemiah (1973) и Н. Kristal (1975), согласно которой психосоматические бо­лезни чаще наблюдаются у лиц с алекситимическими чертами, то есть со слабо развитыми способностями к вербализа­ции.

В 30-х годах нашего столетия психосоматическая медици­на получила как бы новый импульс своего развития. Источником нового понимания психосоматозов послужили исследо­вания Е. Донбар, которая в своей работе сместила акценты на личностные особенности «жертв» психосоматики. Отправной точкой психосоматических нарушений, согласно концеп­ции ученого, выступала сложная констелляция психоэмоцио­нальных факторов и личностных особенностей человека. Та­ким образом, именно личность человека, во многом «повин­ная» в происхождении ряда заболеваний, впервые стала объ­ектом пристального научного изучения. Спустя некоторое время были описаны «язвенная личность», «артритическая личность», «коронарная личность». Вот лишь несколько при­меров. Установлено, что ярко выраженное честолюбие, пре­стиж, повышенные ролевые требования связаны с такими вегетовисцеральными нарушениями, как язва желудка, опухоли желудка и 12-перстной кишки. При функциональных наруше­ниях дыхания, астме и воспалениях толстой кишки наблюда­ются подчеркнутая вежливость, педантичность, социальная дистанцированность, подозрительность и боязнь неудач (Н. Пезешкиан, 1991). W. Osler в 1910 году впервые описал некоторые особенности больных стенокардией и инфарктом миокарда. Исследователь видел этих людей сильными, уве­ренными в себе, энергичными и честолюбивыми. Позднее S. Minc (1966) определил склонность к развитию ИБС у тех, кого можно было бы отнести к «высшим нормативным стан­дартам» или «столпам общества» с присущими этим лицам

чертами характера, такими, как развитое чувство времени,

«
Как часто вас мучает мысль, что вы вечно не успеваете сделать необходимое? Пытаетесь ли вы «уложить» все больше дел во все меньший отрезок времени? Возмущаетесь ли вы, если вам сразу не удалось найти места в ресторане, если задерживается ваш самолет или машина застревает в уличной пробке? Стремитесь ли вы настолько быть повсюду первым, что сердитесь, даже если проигрываете в игре с ребен­ком? Если в нарисованном здесь портрете вы узнаете себя, то имейте в виду, что вы относитесь к типу «А» и подвержены риску стать жертвой сердечного приступа. Для 90% всех пациентов моложе 60 лет, поступающих в клинику с острой сердечной недостаточностью, характерна картина поведения типа «А». Эти люди, по их словам, находятся в состоянии хронической, непрекращающейся борьбы. Поведение типа «А» — это внешнее проявление внутреннего смятения и не-удовлетворенных стремлений. В частности, у таких людей кровь свертывается быстрее, чем обычно, и коронарные арте­рии склонны к закупорке в среднем вдвое чаще, чем у людей типа «Б». Человек типа «Б» спокоен, уравновешен, терпелив, не склонен к непродуманным решениям и опрометчивым суж­дениям, прекрасно ладит с окружающими».

Созвучно выводам авторов книги звучит резюме С. Jenkins о том, что важнейшими факторами риска ишемической болезни сердца оказываются в действительности «неудовлет­воренность жизнью и трудности межличностных отношений». По мнению В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1986), ни пожилой возраст как таковой, ни повышенное содержание жиров в ежедневном рационе, ни курение или другие так на­зываемые факторы риска не имеют сами по себе столь суще­ственного значения в патогенезе инфаркта миокарда, как по­стоянная аффективная напряженность с полным отсутствием психоэмоциональной разрядки.

Следует остановиться также еще на одном важном механизме взаимоотношений психики и сомы — так на­зываемом механизме «замкнутого круга». Сущность этого механизма заключается в том, что соматические нарушения называют психопатологические реакции, а последние, в свою очередь, могут явиться причиной дальнейших соматических осложнений. Поэтому необходим единый психосоматический подход к лечению и реабилитации больных. Кроме психосо­матических болезней другими последствиями интрапсихического конфликта или путями его реализации могут быть пове­денческие расстройства, наркоманические пристрастия, суи­цидальное поведение и собственно неврозы. Причем с послед­ними часто встречаются не только психиатры, психотерапев­ты, но и представители всех областей клинической медицины и в особенности интернисты.

9

НЕВРОТИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ

Пограничные нервно-психические расстройства, а среди них значительное место занимают неврозы, прочно удержи­вают лидирующее положение в обширной группе психиче­ских заболеваний. По данным ВОЗ, около 10% населения индустриально развитых стран больны неврозами и за пос­ледние 65 лет их число выросло в 24 раза. С 1956 по 1981 год среднеежегодный показатель прироста уровня распростране­ния этой патологии в 63 странах мира составил 10,8%. Учтенная заболеваемость неврозами в России составляет 20—22 человека на 1000 населения. Неврозы как эпидемия распространяются повсеместно. К- Horney предлагал вместо вопроса «болеет ли человек неврозом» спрашивать, «каким видом невроза он страдает».

Впервые понятие «невроз» в медицинскую практику было введено в 1776 году Кулленом и с тех пор дискуссии о сущ­ности невроза, корнях его возникновения, механизмах фор­мирования невротической реакции не становятся менее жи­вотрепещущими.

Сегодня трудно найти в медицине понятие, трактуемое различными научными школами и направлениями столь мно­гозначно. Справедливо указывает профессор А. М. Свядощ на то, что в настоящее время в понятие «невроз» различными авторами вкладывается разное содержание, и это неудиви­тельно. Невротическая реакция, возникающая у человека вслед за тяжелыми потрясениями, конфликтами, соматиче­скими заболеваниями и жизненными неурядицами, крайне полиморфна, проявления ее «преломляются» личностью чело­века, особенностями характера. Отсюда и взгляды на пробле­му отличаются полярностью, причем на острие научного спо­ра находятся не только вопросы систематики и механизмов 10

неврозогенеза, а само существование невроза как нозологиче­ской формы. Например, последнее утверждение нашло под­держку в составлении современной классификации психиче­ских болезней в США, в которой среди прочей психической патологии неврозы не фигурируют. Крайняя точка зрения не­которых психиатров выглядит примерно так: «Невроз или его эквивалент — это «нормальное поведение в ненормальном об­ществе». Надо сказать, что при всем многообразии научных работ, касающихся проблемы неврозов, вопрос еще далек от разрешения и требует большого усилия разума и тщатель­ных исследований.

В настоящее время предложены четыре основные детер­минанты или концепции, призванные объяснить истоки, пер­вопричину неврозов: нейрофизиологическая, психологическая, социальная, ноогенная. Признавая взгляды оппонентов, зна­чимость каждой из перечисленных концепций, одни авторы за основополагающую причину возникновения неврозов по­ложили нейродинамическую концепцию, кредо других — поиск нарушений психологического функционирования и т. д.

Нейрофизиологическая концепция опирается на исследо­вания академика И. П. Павлова. Общие патофизиологические механизмы и причины возникновения неврозов, согласно уче­нию И. П. Павлова, заключаются в срыве высшей нервной деятельности, наступающем вследствие перенапряжения воз­будительного или тормозного процесса. Согласно положе­ниям, выдвинутым И. П. Павловым, нервная система, ее осо­бенности определяются силой раздражительного и тормозно­го процессов, их уравновешенностью и подвижностью. При этом сила раздражительного процесса выражается в способ­ности нервной системы выносить длительные и сильные на­пряжения, сила тормозного процесса определяется возможно­стью обеспечения адекватного торможения излишней актив­ности наших поступков. Ученым выделены понятия уравнове­шенности нервных процессов, что означает степень выражен­ности возбуждения или торможения, и подвижности — скоро­сти смены одного процесса другим. Перенапряжение подвиж­ности нервных процессов, по И. П. Павлову, ведет к неврозу. И. П. Павловым выделены четыре типа нервной системы, от­личающихся друг от друга по силе генерации нервных про­цессов и степени их уравновешенности. Неврозы, исходя из понимания этого явления, могут возникать чаще у лиц со слабым и неуравновешенным типом нервной системы. При

11

этом лица с сильным типом нервной системы и достаточной подвижностью нервных процессов заболевают неврозами под влиянием очень сильной или чрезвычайно длительной психи­ческой травматизации.

В дальнейших исследованиях, развивающих нейрофи­зиологическую концепцию неврозов, в частности А. М. Вейна и Н. И. Гращенкова (1965), высказывалось предположе­ние о патогенетической значимости нарушений циркуляции импульсов по корково-подкорковым нейронным кругам в пре­делах определенных функциональных систем. Роль невроло­гических феноменов при неврозах показана в работе М. Г. Айрапетянца и А. М. Вейна «Неврозы в эксперименте и в кли­нике». Органическая недостаточность как фактор, способству­ющий неврозу, обсуждается в двух принципиальных аспектах: первая позиция — органическая церебральная дефицитарность реально существует, но имеется она и при многих фор­мах патологии, и у части практически здоровых лиц, что поз­воляет считать ее своеобразным эпифеноменом, т. е. отсутствует какая-либо внутренняя и логическая связь между цере­бральными нарушениями, с одной стороны, и возникновением, появлением и течением невротической реакции — с другой; вторая позиция — следуя за сформированными В. М. Бехтере­вым положениями о связи между различными психическими нарушениями и состоянием органа, осуществляющего психи­ческую деятельность, т. е. головного мозга, пытаются понять наличие определенной их взаимозависимости.

Показано влияние локальной дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса на особенности личности, отмечена роль диффузных нейродинамических сдвигов в характере невроти­ческой эмоциональности.

Обобщая сказанное, важно подчеркнуть, что представи­тели означенного направления настаивают на возможности мозговой дисфункции, которая, по мнению нейрофизиологов, и формирует «почву» для невроза. Психотравма же, по их мне­нию, выступает как одна из многих возможных и равноцен­ных, но непринципиальных экзогений, нарушающих «гомеостаз». Естественно, что сторонники этого направления связы­вают успехи в области изучения природы неврозов с дальней­шим процессом биологических исследований.

Вторая позиция, с которой рассматривается проблема неврозов, — психологическая. С середины 30-х годов нашего столетия выдающимся отечественным психологом и психиат­ром академиком В. Н. Мясищевым, а в дальнейшем его уче-

12

инками и сотрудниками В. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицким, В. Д. Карвасарским разрабатывается теория, согласно кото­рой истоки невроза рассматриваются в нарушении системы отношений личности. В основе невроза, по В. Н. Мясищеву, лежат «неудачно, нерационально и непродуктивно разрешае­мые личностью противоречия между нею и значимыми для нее сторонами действительности». Неумение найти рациональ­ный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Отсюда, при по­строении патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев рекомендует стремиться не только помочь больному осознать связь психотравмирующих событий с системой особо значи­мых для него отношений, но и изменить эту систему в целом, перестроить отношение больного к окружающему, корректи­ровать его жизненные позиции и установки. Благодаря этому достигается стойкое устранение болезненного симптома.

Ультрапсихологическими можно назвать взгляды австрий­ского психиатра Зигмунда Фрейда. Корни неврозов ученый искал в бессознательном. Уходящие в бессознательное само­запреты, нереализованные желания, диссонанс между лично­стью— «Я», цензурой — «сверх Я» и влечениями — «Оно», со­гласно его убеждениям, приводят к невротическому состоя­нию. Приводим схему «невротизации» по 3. Фрейду. В ран­нем детском возрасте у ребенка появляется ряд влечений, ко­торые не кажутся ему недозволенными или запретными-. Эти влечения носят сексуальный характер, например половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (Эдипов комп­лекс). В процессе воспитания ребенок, по мнению 3. Фрейда, узнает о запретное™ всех этих влечений, и они подавляются. Даже сама мысль о их существовании становится недопусти­мой из-за несовместимости ее с категориями приличия. Она не допускается до сознания, вытесняется в «бессознатель­ное», подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, Фрейд обозначил термином «цензура», а сам процесс подавления этих влечений — «вытеснение». Пережи­вания, которые оказались вытесненными в «бессознательное»,

получили название «комплексов». Если последующие переживания усилят эти комплексы, то, по мнению 3. Фрейда, может возникнуть невроз. Избавление от страданий — осозна­ние их первопричины (психоанализ).

Итак, с позиции «психологистов», невроз — психогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в резуль­тате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Невротический конфликт можно представить себе как внутриличностную драму, обусловленную несоответствием желаний, достижений, успехов и т. п., реальности, что при психологической «безграмотности» приводит к возникновению невроза. Поэтому личность человека, а в данном случае личность невротика с ее ошибочной или неверной системой ценностей, является отправной точкой невротического кон­фликта. По мнению В. Д. Менделевича (1988), невроз возни­кает не только из-за нарушений системы отношений лично­сти, но и неспособности пользоваться методами психологиче­ской компенсации. Психологическая коррекция нарушается не вследствие невроза, а наоборот, невроз возникает на базе отклонений психологического функционирования. Следова­тельно, существует целый отряд «потенциальных невротиков», нервная система и особенности личности которых ждут «пос­леднюю каплю».

Социальный статус человека, условия его жизни, общест­венно полезный труд, уровень демократичности в обществе— это составляющие социального аспекта, оценка которого так­же очень важна для понимания истоков невротизации. Как справедливо считает П. В. Симонов (1983), к социальным потребностям относятся: потребность принадлежать к соци­альной группе и занимать в ней определенное (не обязатель­но лидирующее) место, пользоваться вниманием, уважением и любовью других членов сообщества. Вероятно, точнее бу­дет обозначить эту детерминанту как социально-психологи­ческую, ибо социум реализуется посредством психики.

Было бы неполным ограничиться только взглядами школы В. Н. Мясищева, иллюстрируя психологическое направление теорий неврозогенеза. Так, в частности, Д. Н. Узнадзе в своих исследованиях одной из психологических категорий выделяет установку — как определенную настроенность субъекта, не всегда достигающую уровня осознания, но дающую предвари­тельную готовность человека к какому-либо действию в виде эскизного представления дальнейшего поведения. На основе установки развертывается последующая целенаправленная

14

активность человека. Согласно представлениям ученого, ри­гидность установок играет существенную роль в генезе невро­тических расстройств. Иными словами, к неврозу более пред­расположены люди, не склонные к гибкости, в некотором смысле упрямые, трудно переключающиеся с одного на дру­гое не желающие соотносить вынужденные обстоятельства со своими принципами. М. М. Хананашвили говорит о невро­зе как о заболевании, обусловленном избытком информации. В своей книге «Информационные неврозы» он приводит сле­дующие подтверждения своим взглядам: «...подсчитано, что в экономически развитых странах к 1970 году каждый чело­век в среднем совершал в течение одного года поездки на большие расстояния, встречался с большим количеством лю­дей, получал больше информации, чем их было у человека к 1900 году в течение всей его жизни... Около 25% населения земного шара подвержено влиянию резко возросших инфор­мационных нагрузок...».

Мы видим, как среди представителей психологического на­правления истоки неврозов одни относят к разуму, дру_гие — к эмоциям. Убедительной представляется точка зрения нев­ропатологов В. В. Аршавского и В. С. Ротенберга о незрело­сти поиска оптимального выхода из сложных ситуаций в рам­ках невротического состояния. Поиск у невротика не ведет к решению невротического конфликта.

Проблемы неврозов изучаются не только психиатрами и невропатологами, но и психологами. Невроз, согласно дан­ным психологической литературы, трактуется как патология процесса самопознания личности, возникающая в тех слу-

чаях, когда обстоятельства вынуждают человека по-иному взглянуть на себя со стороны (И. И. Чеснокова).

Особую группу невротических расстройств выделил В. Франкл. Это так называемые ноогенные неврозы, основ­ные причины возникновения которых — утрата смысла жизни, бездуховность и ряд других проблем экзистенциального ха­рактера. По мнению Франкла, каждый пятый случай невро­тических расстройств имеет ноогенную основу.

Как указывалось выше, неврозы часто оказываются в по­ле зрения терапевтов. «Мы, терапевты, являемся основной армией врачей, которые принимают на себя фронтальные ата­ки больных, страдающих неврозами», — писал И. А. Кассирский. Доказано, что от 30 до 65% посетителей у общепрактикующих врачей — это люди с выраженной невротической симптоматикой (М. Balint, 1957; И. Харди, 1981). Г. И. Ерусалимчик (1976) обнаружил симптомы нервных расстройств у 88% пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Известно также, что неврозы нередко сопровождают­ся разнообразными соматическими проявлениями. Поданным Санкт-Петербургского НИИ психоневрологии им. В. М. Бех­терева, расстройства сердечной деятельности при неврозах от­мечены в 16,7% случаев, патология органов пищеварения наблюдалась у 8,3% обследованных, респираторные дисфунк­ции выявлены у 3% пациентов с диагнозом — невротическое состояние.

Мощным психотравмирующим и неврогенным фактором выступает тяжелое соматическое заболевание. Адекватная реакция на соматический надлом встречается нечасто. Гораз­до чаще наблюдаются психопатологические, невротические реакции. К примеру, В. П. Зайцевым (1975) выделено пять типов таких реакций на инфаркт миокарда.

А. Кардиофобическая реакция — больные испы­тывают страх «за сердце», перед повторным инфарктом миокарда и перед внезапной смертью от сердечного приступа. Они чрез­мерно осторожны, особенно при попытках расширения режима физической активности. Усиление страха сопровождается дрожью в теле, слабостью, побледнением кожных пок­ровов, потливостью, сердцебиением.

Б. Депрессивная реакция — в психическом со­стоянии доминируют угнетенное, подавлен-

16

ное настроение, апатия, безнадежность. Боль­ные не верят в возможность благоприятного течения заболевания.

Г. Истерическая реакция — в данном случае ха­рактерны эгоцентризм, демонстративность, стремление привлечь к себе внимание окру­жающих, вызвать сочувствие.

Д. Анозогнозическая реакция — отмечается от­рицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями ре­жима.

Б. Н. Синицын (1984) при стационарном обследовании больных после перенесенного инфаркта миокарда выделил 5 типов аффективных состояний: тревожную депрессию со слабодушием, слезливостью и утомляемостью — 32%; тревож­ную депрессию с гиперестезией и эксплозивностью — 23 %; депрессию с преобладанием тоскливого аффекта с дисфорическими включениями—17%; депрессию с преобладанием апатии в сочетании с астенией—13%; смешанные состоя­ния—9%. В. С. Волков и Н. А. Белякова (1983) отметили на постгоспитальном этапе изменения психики у 69,1% лиц, перенесших инфаркт миокарда. Причем у половины обследо­ванных эти изменения носили достаточно отчетливый харак­тер и проявлялись в виде депрессивно-ипохондрического и кардиофобического синдромов.

В отдаленном периоде (6 и более месяцев) после инфарк­та миокарда у 25% больных диагностированы неврозы и па­тологические развития личности. Исследованиями Н. Wishnie и соавторами (1988) было показано, что спустя 6—12 ме­сяцев от возникновения инфаркта у 88% пациентов выявлена депрессия. Существует мнение, что в генезе постинфарктных депрессий ведущими являются личностно-психологические факторы (О. П. Вертоградова и др.). Профессор А. Б. Смулевич (1992) указывает на то обстоятельство, что «имидж» сердца у человека очень высок и соответственно любые забо­левания миокарда и коронарных сосудов могут вызвать тя­желые невротические переживания (нозогении).

17

Среди большой группы психопатологических синдромов невротического регистра в клинике внутренних болезней чаще остальных встречаются астенический, фобический и депрес­сивный. Последний может проявляться не прямо, а под видом соматических страданий (маскированная депрессия). Пациентов с признаками маскированной депрессии среди обращающихся к терапевтам от 12 до 15% (В. Ф. Десятников, Т. Т. Сорокина, 1981).

Ряд авторов (Н. К. Липгарт, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина) высказывает мнение о необходимости учета в классифи­кации не только неврозов нозологической формы расстрой­ства, но и их динамики. Так, Н. К. Липгарт выделяет невро­тическую реакцию, острый невроз, затяжной невроз и невро­тическое развитие. Предложенная схема удобна тем, что поз­воляет видеть и анализировать возможность перехода одного типа течения в другой (реакция —невроз —развитие). Исходя из сказанного классификацию психогенных невротических расстройств следует представить таким образом:­

1. 
   Невротическая реакция (истерическая, неврастеническая, ипохондрическая, депрессивная и т. п.) —кратковременно протекающие общеневротические психогенно обусловленные нарушения высшей нервной деятельности.
   нарастанием астенических явлений.
   
2. 
   Неврозы (острые) — неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний — психогенно обусловленное динамическое изменение высшей нервной деятельности с выраженными общеневротическими и вегетативными симптомами.
   
3. 
   Неврозы (затяжные) — психогенно обусловленные, малодинамические изменения высшей нервной деятельности с нарастанием астенических явлений.
   
4. 
   Невротическое развитие — неврастеническое, истериче­ское, психастеническое — психогенно обусловленное стойкое
   расстройство высшей нервной деятельности с изменениями
   личности, развившееся при длительном существовании нев­роза.
   

19